В нашей стране лекарственные препараты изготовляют в аптеках, на фармацевтических заводах и фармацевтических фабриках, Условия работы которых и изготовление ими лекаоственных пре-
2 Красшок
паратов регламентируются специальными приказами Минздрава России.
Положения об аптеках разных форм собственности, их организации, структуре, деятельности утверждены приказами Минздрава России. Главные производственные функции аптеки — изготовление и контроль лекарственных препаратов. Необходимый перечень оборудования и оснащения аптек регламентирован приказами Минздрава России.
Государственная регламентация производства лекарственных препаратов предусматривает регламентацию условий изготовления и технологического процесса.
Регламентация условий, обеспечивающих качество препарата. Загрязненные (контаминированные) микроорганизмами лекарственные препараты представляют опасность для больного.
В процессе эволюции организм взрослого человека с помощью различных систем приспособился к защите от микрофлоры (шелушение эпидермиса, кислая среда желудка, лизоцим в слезной жидкости и др.), но наиболее важные органы и биологические жидкости (мозг, сердце, кровь, спинномозговая жидкость) всегда остаются стерильными. Защитные механизмы новорожденного несовершенны, а у больного человека ослаблены, поэтому резко возрастает опасность инфицирования при применении нестерильных наружных лекарственных форм (мазей, масел и др.). Велика опасность инфицирования организма и при введении инъекционных растворов, при лечении травм, ожогов, обморожений.
Микроорганизмы, содержащиеся в лекарственной форме, могут вызвать разложение действующих и вспомогательных веществ. Это приводит к потере терапевтического эффекта препарата, изменению внешнего вида лекарственной формы, иногда к образованию токсичных продуктов. В отличие от патогенных микроорганизмов многие сапрофиты обладают большим набором ферментов и способны разлагать самые разнообразные вещества, белки, липиды и др.
Интенсивность разрушения лекарственных форм и веществ зависит от их концентрации, влажности, температуры окружающего воздуха, а также природы и степени первоначальной контаминации. Немаловажное значение имеет и срок хранения лекарственных препаратов.
Источниками микробного загрязнения лекарственных средств могут быть:

• воздух помещений. Известно, что 1 л воздуха в большом городе содержит от 1 тыс. до 1 млн разных частиц, которые являются носителями микрофлоры — один микроорганизм приходится на 1000 взвешенных частиц;
• исходные лекарственные и вспомогательные вещества животного, растительного и синтетического происхождения (напри-

мер, сильно контаминированы — панкреатин, пепсин, глюкоза, тальк, крахмал, агар и др.);
. дисперсионные среды, в том числе вода очищенная, микробная контаминация которой происходит при транспортировке, хранении;
. вспомогательные материалы (фильтрующие — вата, бумага, марля; упаковочные — бумага, флаконы, банки, коробки, пробки);
¦ человек. В спокойном состоянии человек в 1 мин выделяет до 200 тыс. разных частиц (чешуйки, клетки эпидермиса и др.), при движении — до 1 млн, поэтому присутствие в торговом зале аптеки значительного количества посетителей, занос извне пыли, грязи приводит к увеличению в воздухе микрофлоры, проникающей и в производственные помещения;

• персонал аптеки. Даже в специальной одежде в чистых помещениях в окружающую среду сотрудники выделяют до 2 млн частиц размером от 0,5 мкм до 5 мкм, 300 тыс. частиц размером 5 мкм и более и 160 частиц, на которых находятся микроорганизмы. Источники загрязнения в основном — рот и нос. При разговоре количество частиц, выделяемых человеком, возрастает;
• технологический процесс (оборудование, приборы, аппараты).

Чтобы в аптеках свести к минимуму возможность микробной
контаминации, следует руководствоваться Инструкцией по санитарному режиму аптек, а также соблюдать условия и сроки хранения, режимы стерилизации препаратов (инъекционных, глазных, для новорожденных и др.), регламентированные Инструкцией по контролю качества лекарственных средств, изготовленных в аптеках, Методическими указаниями по изготовлению стерильных растворов в аптеках, ВФС, ФС и другими нормативными документами.
Требования этих НД распространяются на аптеки всех форм собственности. В них отражены требования к помещению, оборудованию и их обработке, к личной гигиене сотрудников аптеки. Особое внимание обращено на условия получения, транспортировки и хранения воды очищенной и для инъекций. Перечислены требования к изготовлению лекарственных препаратов в условиях асептики и санитарные требования для изготовления стерильных и нестерильных лекарственных форм. Ответственность за их выполнение возлагается на директоров аптек.
Так же как и фармацевтические промышленные предприятия, аптеки, изготовляющие препараты (особенно аптеки больничные), Должны соответствовать правилам надлежащего производства — GMP (Good manufacturing practics). Это единая система требований по организации производства и контролю качества лекарственных препаратов на всем протяжении производственного процесса, включая общие требования к помещению, оборудованию, персоналу.
Статьи «Испытание на стерильность» и «Испытание на микробиологическую чистоту» впервые в нашей стране были включены в ГФ XI издания (вып. 2, с. 187 — 209). Подготовлены изменения раздела ГФ «Методы микробиологического контроля лекарственных средств», где значительно расширен список нормативов по нормам микробной контаминации лекарственных форм.
В основу разработки современных норм положены рекомендации ВОЗ и МФФ. В соответствии с международными нормами в нестерильных препаратах не допускается присутствие бактерий семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli), Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. Бактерии семейства Enterobacteriaceae часто являются причиной кишечных расстройств и поэтому служат индикаторами фекального загрязнения.
Выделяют четыре категории микробиологической чистоты лекарственных форм и препаратов:

1. инъекционные, инфузионные, глазные лекарственные формы, препараты, вводимые в стерильные полости тела, на открытые раны, ожоги, стерильные препараты для новорожденных;
2. препараты, применяемые местно, трансдермально, интервагинально, для ингаляций и вводимые в полости уха, носа;
3. лекарственные формы для приема внутрь;
4. препараты для ректального введения.

Современные НД утверждают нормы микробиологической чистоты (содержание непатогенных микроорганизмов в 1 г или 1 мл препарата) для нестерильных препаратов.
Сырье, предназначенное для изготовления нестерильных препаратов (таблеток, капсул, гранул, порошков), не должно содержать более 1000 бактерий и 100 плесневых или дрожжевых грибов. Ректальные препараты, кроме того, не должны содержать кишечных бактерий. В жидких лекарственных формах и препаратах для детей в возрасте от 1 года не должно быть более 500 бактерий и 50 плесневых или дрожжевых грибов. В препаратах, предназначенных для введения в ухо, интравагинально, трансдермально, местно, для ингаляций, а также в сырье для стерильных препаратов и в воде очищенной (до стерилизации), должно быть не более 100 микроорганизмов, включая грибы. В мазях допускается присутствие не более 100 микробных клеток и грибов, из последних не более 10 нитчатых.
В лекарственных формах для детей от 1 мес до 1 года не должно быть суммарно более 50 жизнеспособных бактерий и грибов при отсутствии патогенных микроорганизмов.
Имеются специальные нормы микробной контаминации для разных лекарственных форм из сырья природного происхождения (растительного, животного, минерального); для сырья и вспомогательных материалов, уровень микробной контаминации которых невозможно снизить во время технологического процесса; для
сырья, которое подвергается нагреванию в процессе изготовления препарата.
При изготовлении лекарственных форм первой категории предъявляются жесткие санитарные требования к исходным компонентам и качеству готовой продукции. С целью обеспечения соответствия препаратов нормам стерильности или микробиологической чистоты лекарственные формы и препараты изготавливают в асептических условиях.
Асептика в технологии лекарственных форм — это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение загрязнения лекарственных форм на всех этапах технологического процесса. Соблюдение санитарного режима и правил асептики позволяет достичь высокого уровня чистоты изготовляемых лекарственных форм, однако не обеспечивает достижения их стерильности.
Термин «стерильность» означает отсутствие в препарате жизнеспособных микроорганизмов любого вида. Испытание на стерильность впервые было предложено для вакцин, токсинов, сывороток, адреналина, инсулина. В 1930-х гг. испытание на стерильность было введено в фармакопеи Великобритании и США.
В соответствии с. современными НД стерильными должны быть инъекционные и инфузионные растворы; глазные лекарственные формы (капли, примочки, мази, пленки, растворы для субконъюнктивальных инъекций); лекарственные препараты для новорожденных; лекарственные препараты, вводимые в полости тела, не содержащие микроорганизмов (среднее ухо, матка, мочевой пузырь, плевральная полость и др.); лекарственные препараты для наложения на открытые раны и ожоговые поверхности.
Для создания условий асептики в аптеке имеется асептический блок, предназначенный для изготовления стерильных лекарственных форм. Система приточно-вытяжной вентиляции этого блока должна предусматривать очистку воздуха от пыли и микроорганизмов фильтрованием его через специальные фильтры.
Стены помещений должны быть выкрашены масляной краской или выложены светлой кафельной плиткой, не должны иметь выступов, карнизов, трещин. Полы покрывают линолеумом или кафельной плиткой, потолок красят белой масляной краской.
В асептическом блоке необходимо поддерживать безупречную чистоту. За 1 — 2 ч до начала работы следует включить потолочные и настенные бактерицидные облучатели.
Фармацевты и провизоры-технологи, занятые изготовлением стерильных лекарственных форм, должны:

• работать в стерильных, наглухо закрытых (хирургических) халатах и специальной обуви (бахилах);
• рот и нос закрывать стерильной четырехслойной марлевой повязкой, меняя ее через каждые 4 ч;
• волосы полностью подбирать под головной убор;
• перед работой тщательно мыть руки теплой водой, мылом и щеткой, сушить их стерильным полотенцем или над электрическим обогревателем, обрабатывать дезинфицирующими растворами.

В небольших аптеках, где нет выделенных асептических блоков, стерильные лекарственные формы изготовляют в настольном боксе.
Контроль соблюдения санитарного режима в аптеках в соответствии с приказами Минздрава России возложен на санитарно- эпидемиологические станции и бактериологические отделения при контрольно-аналитических лабораториях. Контроль осуществляют выборочно, по необходимости, но не реже одного раза в квартал. Объектами контроля служат воздух производственных помещений, смывы с оборудования и рук персонала, занятого изготовлением лекарственных препаратов, исходные и вспомогательные материалы, полуфабрикаты и готовая продукция.
Очень большое значение для обеспечения надлежащего качества препаратов имеет организация хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Условия хранения регламентированы инструкцией по организации хранения в аптечных учреждениях разных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения и инструкцией о порядке хранения и обращения в фармацевтических (аптечных) организациях с лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, обладающими огнеопасными и взрывоопасными свойствами.
Регламентация условий, обеспечивающих технику безопасности и охрану труда персонала. Охрана труда — система обеспечения безопасности жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия.
Основные направления государственной политики в области охраны труда:

• признание и обеспечение приоритета жизни и здоровья работников по отношению к результатам производственной деятельности;
• координация деятельности в области охраны труда, в других областях экономической и социальной политики, а также охраны окружающей среды;
• установление единых нормативных требований по охране труда для предприятий всех форм собственности независимо от сферы хозяйственной деятельности и ведомственной подчиненности;
• государственное управление деятельностью в области охраны труда, включая государственный надзор и контроль соблюдения законодательных и иных нормативных актов об охране труда;

. общественный контроль соблюдения законных прав и интересов работников в области охраны труда через профессиональные союзы;
. проведение налоговой политики, стимулирующей создание здоровых и безопасных условий труда, разработку и внедрение безопасной техники и технологий, средств коллективной и индивидуальной защиты работников;

• применение экономических санкций в целях соблюдения нормативных требований по охране труда;
• обеспечение работников спецодеждой, специальной обувью, средствами коллективной и индивидуальной защиты, лечебнопрофилактическим питанием, необходимыми профилактическими средствами за счет средств работодателя;
• обязательное расследование каждого несчастного случая и профессионального заболевания;
• установление компенсаций за тяжелые работы, вредные и опасные условия труда;

• защита интересов работников, пострадавших от несчастных случаев или получивших профессиональное заболевание, а также членов их семей;
• подготовка специалистов в области охраны труда;
• информирование работников о состоянии условий и охраны труда на предприятии.

В государственной регламентации изготовления лекарственных форм предусматривается контроль соблюдения техники безопасности как на промышленных предприятиях, так и в условиях аптечных учреждений.
В НД оговорены права работников на охрану труда, установлены их обязанности, предусмотрен инструктаж по технике безопасности.
Персонал аптечных учреждений должен регулярно проходить медицинское обследование и проверку на бациллоносительство.
Соблюдение правил техники безопасности, условий хранения лекарственных средств (особенно ядовитых, наркотических, огнеопасных, взрывоопасных, летучих, пахучих и др.) в специальных шкафах или помещениях позволит обеспечить надлежащие условия работы персонала и предотвратить развитие аллергических и других профессиональных заболеваний.
Работа персонала с веществами списка А подлежит строгой регламентации. Эти вещества, входящие в состав лекарственного препарата, отвешивает провизор-технолог у места их хранения (шкаф А) в присутствии фармацевта. На оборотной стороне рецепта провизор-технолог расписывается о выдаче, а фармацевт — о получении требуемого количества ядовитого или наркотического средства с указанием его наименования и количества (числом и прописью). Изготовленные лекарственные препараты, содержа
щие вещества списка А, опечатывает специалист, проверивший лекарственный препарат. Лекарственные препараты хранят в отдельном запирающемся шкафу (сейфе).
Ряд приказов оговаривает правила работы с теми или иными веществами. Например, в Инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек) указано, что работу с дезинфицирующими средствами — пергидролем и хлорамином следует проводить в резиновых перчатках, предохранительных очках и в четырехслойной марлевой повязке. При попадании на кожу их нужно немедленно смыть водой. Здесь же указаны условия и правила хранения пергидроля и моющих средств. В той же Инструкции и Методических указаниях по изготовлению стерильных растворов в аптеках регламентированы эксплуатация бактерицидных облучателей, использование только экранированных ламп при стерилизации воздуха в присутствии персонала; обязательное использование вентиляции при их работе из-за образования в воздухе токсических продуктов озона и оксидов азота.
После работы в асептическом блоке сотрудники моют руки теплой водой и обрабатывают смягчающими средствами (например, смесью глицерина, спирта, раствора аммиака, воды в равном соотношении). Возможно применение других смягчающих средств, кремов, обеспечивающих эластичность и прочность кожи рук.
К работе с паровыми стерилизаторами допускают только специально обученный персонал. Учитывая особенности аппаратуры, применяемой в технологическом процессе, руководствуются и другими инструкциями по технике безопасности. Например, при изготовлении инъекционных растворов необходимо соблюдать «Правила по эксплуатации и технике безопасности при работе на автоклавах» и использовать положения «Инструкции по изготовлению стерильных растворов в аптеках».
Особой предосторожности требует обращение с эфиром, нитроглицерином, калия перманганатом и др.
Приказы в обязательном порядке оговаривают необходимость умения персонала оказать первую медицинскую помощь.
Правила техники безопасности изложены в ряде нормативных актов, а также в соответствующих должностных инструкциях.
Регламентация собственно технологического процесса. Регламентируются стадии изготовления препарата, последовательность операций с использованием средств механизации технологического процесса, методы контроля.
Технологический процесс создания лекарственных форм регламентирован общими статьями ГФ, приказами Минздрава России (например, «Об утверждении инструкции по изготовлению в аптеках жидких лекарственных форм», «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках»), методическими
указаниями (например, «Методическими указаниями по изготовлению стерильных растворов в аптеке») и др.
Процесс изготовления лекарственных препаратов включает несколько стадий. Первая стадия изготовления всех лекарственных форм — подготовка помещения, вспомогательных материалов, оборудования, упаковочных средств, лекарственных и вспомогательных веществ.
После подготовительных работ последовательно осуществляются стадии технологического процесса в соответствии с особенностью лекарственной формы, заканчивающегося упаковкой и оформлением лекарственного препарата и контролем его качества.
Все лекарственные препараты упаковывают в зависимости от их агрегатного состояния и назначения, применяя только материалы, разрешенные для медицинского использования. Твердые лекарственные препараты упаковывают в пакеты, коробки и банки, жидкие — во флаконы; мази — в банки, иногда в тубы. Упаковку, которая должна предохранять лекарственные препараты от воздействия внешних факторов, подбирают с учетом способа их применения и свойств ингредиентов. Препараты со светочувствительными лекарственными веществами упаковывают во флаконы или банки оранжевого стекла.
В соответствии с Методическими указаниями по единым правилам оформления лекарств, изготовляемых в аптеках, все лекарственные препараты оформляют этикетками определенного образца (в зависимости от способа применения): «Порошки», «Микстура», «Капли», «Мазь», «Глазные капли», «Глазная мазь», «Для инъекций». Этикетки имеют разные сигнальные цвета: зеленый — для лекарственных препаратов, назначаемых внутрь; оранжевый — для применяемых наружно; розовый — для глазных лекарственных форм; синий — для лекарственных препаратов, вводимых в виде инъекций.
На всех этикетках должно быть следующее: эмблема медицины, номер аптеки, номер рецепта, фамилия и инициалы больного, способ применения, дата изготовления лекарственного препарата, подпись лица, изготовившего лекарственный препарат, стоимость, а также предупреждение «Беречь от детей». На этикетках лекарственных препаратов, предназначенных для инъекций, Указывают состав, номер серии, номер анализа, срок хранения.
На всех этикетках отпечатывают предупредительные надписи, соответствующие данной лекарственной форме: «Хранить в прокладном и защищенном от света месте»; «Перед употреблением взбалтывать»; «Стерильно» и др. Лекарственные препараты (пилюли, суппозитории, линименты, жидкие лекарственные формы Для наружного применения), изготовленные в лекарственных Формах, не имеющих специальной этикетки, оформляют этикетками общего образца: «Внутреннее» или «Наружное» с необходи-
мыми дополнительными предупредительными надписями. Чтобы обратить особое внимание на назначение лекарственного препарата, отмечают: «Детское», «Сердечное» и др.
Лекарственные препараты, содержащие вещества списка А, опечатывают, снабжают предупредительной надписью: «Обращаться осторожно (список А)». Вместо рецепта, который остается в аптеке для учета, выписывают сигнатуру. Текст этикетки, включая способ применения лекарственного препарата, пишут или печатают на русском или местном языке.
Этикетки для оформления лекарственных препаратов, изготавливаемых в порядке внутриаптечной заготовки и фасовки, в основном такие же, как и для оформления индивидуально изготовленных препаратов; отличаются — отсутствием номера рецепта, фамилии больного, указаний о способах приема лекарственного препарата и наличием серии и даты фасовки и заготовки. На этикетках напечатаны также необходимые предупредительные надписи. Названия лекарственных препаратов, часто встречающихся в аптечных заготовках и фасовках, рекомендуется печатать на этикетке типографским способом. Для заготовок и фасовок ограниченного применения используют штампы с названиями лекарственных препаратов. Серия заготовки и фасовки обозначается числом, соответствующим порядковому номеру по журналу фасовочных работ.