Тригексифенидил - центральный холиноблокатор, блокируя М,-холи- норецепторы неостриатума, уменьшает симптомы паркинсонизма. Препарат оказывает умеренное противопаркинсоническое действие. Преимущественно уменьшает тремор и мышечную ригидность, мало влияя на брадикинезию.
Бипериден - центральный холиноблокатор, близкий по свойствам тригек- сифенидилу.
Показания к назначению центральных холиноблокаторов: начальные стадии болезни Паркинсона и паркинсонизм. Применяют при лекарственном паркинсонизме, в частности, назначают для предупреждения и устранения экстрапира- мидных расстройств, вызванных антипсихотическими средствами.
Побочные эффекты, связанные с блокадой периферических М-холинорецеп- торов: нарушение аккомодации, сухость во рту, сердцебиение, запоры, задержка мочеиспускания. Побочные эффекты, связанные с блокадой центральных М-хо- линорецепторов - нарушение памяти и концентрации внимания, особенно у пожилых пациентов. При передозировке возможны возбуждение, галлюцинации.
Противопоказания: глаукома, гипертрофия предстательной железы, гиперчувствительность к препарату, кормление грудью.
Взаимодействие противопаркинсонических средств с другими лекарственными средствами

Противопар- кинсонические средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
1	2	3
Леводопа	Бензодиазепины	Ослабление анксиолитического эффекта
	Ингаляционные средства для наркоза	Повышение риска аритмии сердца
	Ингибиторы МАО	Повышение артериального давления
	Антигипертензивные средства	Потенцирование гипотензивного эффекта
	Препараты железа	Снижение всасывания железа
	Метоклопрамид	Повышение плазменной концентрации и токсичности леводопы
	Селегилин	Повышение риска дискинезий, тошноты, ортостатической гипотензии, галлюцинаций
	Пиридоксин	Активация ДОФА-декарбоксилазы, снижение концентрации леводопы

Окончание таблицы

1	2	3
Бромокриптин	Антибиотики — макролиды	Повышение плазменной концентрации бромокриптина
	Метоклопрамид, Домперидон	Уменьшение гипопролактинемии, вызываемой бромокриптином
	Антипсихотические средства	Антагонизм с гипопролактинеми- ческим и антипаркинсоническим эффектами бромокриптина
Тригексифени- дил, Бипериден	Холиноблокаторы и другие препараты с холиноблокирующей активностью	Потенцирование холиноблокирующего действия

Основные препараты

Международное непатентованное название	Патентованные (торговые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
1	2	3	4
Леводопа (Levodopa)	Наком, Сине- мет, Дуэллин (леводопа+кар- бидопа), Мадо- пар (леводопа+ бенсеразид)	Таблетки по 0,1, 0,125, 0,15, 0,2 и 0,25 г лево- допы	Применяется внутрь, начальная доза — 125 мг леводопы 3—4 раза в день, суточная — 750 мг—1,5 г в несколько приемов после еды
Селегилин (Selegilinum)	Депренил, Элдеприл, Юмекс	Таблетки по 0,005 г в упаковке 50 и 1000 шт.	Принимают внутрь, начиная с 5 мг утром (вместе с завтраком); если нет результата - дозу увеличивают до 10 мг в день
Амантадин (Amantadinum)	Мидантан	Таблетки по 0,1 г в упаковке 100 шт.	Принимают внутрь, после еды, начиная с 50-100 мг 2 раза, затем - 3-4 раза в день. Суточная доза - 200—400 мг. Курс — 2-4 мес
Бромокриптин (Bromocripti- пшп)	Парлодел	Таблетки по 0,0025 г бромокриптина моно- сульфоната во флаконах по 100, 500 или 1000 шт.	Принимают внутрь во время еды - начальная доза 1,25 мг перед сном с последующим увеличением через 2—3 дня до 1,25 мг 2 раза в день. При необходимости дозу увеличивают каждые 2—4 нед на 2,5 мг в сутки. Средняя эффективная доза составляет 10 мг, максимальная - 40 мг/сут. Несовместим с алкоголем
Тригексифени- дил (Trihexyphe- nidylum)	Циклодол	Таблетки по 0,002 г в упаковке по 50 шт.	Принимают внутрь, начиная с 10 мг/сут; увеличивая дозу по 2 мг/сут. Обычная поддерживающая суточная доза — 6—10 мг (для пожилых - меньше), в тяжелых случаях - 12-15 мг/сут в 3- 4 приема. Высшие дозы: разовая - 10 мг, суточная — 20 мг

Глава 14.
АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
Анальгезирующие средства (анальгетики) — средства, основным эффектом которых является избирательное уменьшение или устранение болевой чувствительности (анальгезия) в результате резорбтивного действия лекарственного вещества. Анальгетики в терапевтических дозах не вызывают потерю сознания, не угнетают другие виды чувствительности (температурную, тактильную и др.) и не нарушают двигательных функций. Этим они отличаются от средств для наркоза, которые устраняют ощущение боли, но при этом выключают сознание и другие виды чувствительности, а также от местных анестетиков, которые неизбирательно угнетают все виды чувствительности.
Боль является сложной защитной реакцией. Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами - ноцицепторами, которые расположены в коже, мышцах, капсулах суставов и внутренних органов, надкостнице и могут стимулироваться механическими, термическими и химическими раздражителями. Эндогенные соединения (брадикинин, гистамин, серотонин, простагланди- ны) могут сенсибилизировать эти рецепторы к внешним раздражителям, а также непосредственно вызывать боль (например, при воспалении). Ноцицептивные импульсы распространяются по С-, и А5-волокнам афферентных нервов и поступают в центральную нервную систему к нейронам задних рогов спинного мозга. Здесь через систему вставочных нейронов возбуждение направляется по трем путям:

1. в передние рога спинного мозга -» на двигательные мотонейроны. Их возбуждение проявляется быстрым защитным двигательным рефлексом со стороны скелетных мышц;
2. в боковые рога спинного мозга — на вегетативные нейроны симпатического отдела нервной системы, стимуляция которой приводит к функциональной адаптации внутренних органов (например, повышение артериального давления);
3. в головной мозг — по восходящим афферентным трактам к высшим структурам восприятия и оценки боли — стволу головного мозга, ретикулярной формации, таламусу, лимбической системе, коре головного мозга.

Очевидно, что нейроны задних рогов спинного мозга имеют ключевое значение в восприятии и оценке болевой информации. Активность этих нейронов находится под контролем супраспинальной антиноцицептивной системы (так называемый контроль афферентного входа). В подкорковых структурах головного мозга (околоводопроводное серое вещество, большое ядро шва, голубое пятно) расположены нейроны, аксоны которых образуют нисходящие тормозные пути, заканчивающиеся на нейронах задних рогов спинного мозга. Активация нисходящей тормозной системы приводит к уменьшению выделения «ноцицептивных» медиаторов (субстанция Р, глутамат) и снижению активации вставочных нейронов, передающих информацию о боли. Таким образом, активация супраспинальной антиноцицептивной системы вызывает торможение проведения болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга, что приводит к повышению порога болевой чувствительности.
Иммунохимический анализ показал, что на нейронах околоводопроводного серого вещества, большого ядра шва и задних рогов спинного мозга находятся так называемый опиоидные рецепторы, специфические места связывания, с которыми взаимодействуют эндогенные анальгетические пептиды — энкефалины (содержат 5 аминокислот), динорфины (содержат 17 аминокислот) и эндорфины
(содержат 31 аминокислоту). Различают несколько подтипов опиоидных рецепторов, которые различаются по чувствительности к вышеперечисленным эндогенным лигандам и эффектам, вызываемым активацией этих рецепторов:

• р-рецепторы, которые активируются p-эндорфином; при возбуждении этих рецепторов развивается анальгезия, седативный (успокаивающий) эффект, угнетение дыхательного центра, эйфория (положительные эмоции, повышенное настроение, ощущение душевного комфорта, не связанные с реальной действительностью) и лекарственная зависимость, брадикардия, миоз, снижение моторики желудочно-кишечного тракта. Выделено три подтипа р-рецепторов — рр р2 и р3.
• 8-рецепторы, которые активируются мет-энкефалином и лей-энкефалином, при стимуляции этих рецепторов развивается анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики желудочно-кишечного тракта.
• к-рецепторы, эндогенными лигандами которых являются динорфины, стимуляция этих рецепторов сопровождается угнетением проведения болевых импульсов на уровне спинного мозга (спинальная анальгезия), развивается седативный эффект, миоз; для агонистов к-рецепторов характерна дисфория (отрицательные эмоции, ощущение дискомфорта), возможно развитие физической зависимости, возникает небольшое снижение моторики желудочно-кишечного тракта.

Опиоидные рецепторы связаны с G.-белками, их стимуляция вызывает угнетение активности аденилатциклазы и снижение концентрации цАМФ в клетке. Кроме того, опиоиды открывают связанные с G-белками калиевые каналы, при этом повышается выход ионов калия из клетки, что приводит к гиперполяризации мембраны. Вследствие этого в пресинаптических мембранах нейронов блокируется вход ионов кальция в клетку и уменьшается выделение медиаторов из пресинаптических окончаний. В частности, из окончаний первичных афферентов в задних рогах спинного мозга уменьшается выделение «ноцицептивного» медиатора (медиатора боли) вещества Р и таким образом снижается активирующее воздействие на вставочные нейроны, участвующие в передаче болевых импульсов в высшие центры. Кроме того, гиперполяризация мембран вставочных нейронов также приводит к угнетению их активности. Нисходящие тормозные пути антиноцицептивной системы образованы аксонами норадренергических и серотонинергических нейронов.
Анальгезирующие средства по механизму и локализации действия подразделяются на следующие группы:
Анальгезирующие средства преимущественно центрального действия
Опиоидные (наркотические) анальгетики:
а)              агонисты;
б)              частичные агонисты;
в)              агонисты-антагонисты.
Неопиоидные препараты с анальгетической активностью.
Анальгетики смешанного действия (опиоидный и неопиоидный компоненты).
Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия.