Они подразделяются на две группы:

• несъемные аппараты комбинированного действия, к которым относится аппарат Гербста и его модификации;
• съемные аппараты комбинированного дествия, к которым относятся пластиночный аппарат Брюкля и его модификации, а также активаторы функции типа активаторов: Андрезена- Гойпля, Петрика, Кламмта.

Основные направления проведения индивидуальных гигиенических мероприятий в полости рта и вне его будут аналогичны уже описанным ситуациям. Однако, учитывая специфику конструкций аппаратов комбинированного действия, гигиенические мероприятия имеют свои особенности и специфику проведения. Например, несъемный аппарат Гербста, состоящий из ме
таллических коронок или колец, цементируемых к верхним первым постоянным молярам и нижним первым премолярам или молярам. Коронки имеют телескопическое крепление, позволяющее зубным рядам смыкаться только в правильном положении. Из-за особенностей конструкции и числа составляющих её элементов возникают три основных момента, которые определяют специфику проведения индивидуальной i игиенической оральной процедуры:

1. очищение самого аппарата с помощью ершиков, однопуч- ковых и малопучковых щеток, лечебно-профилактических паст и ополаскивателей, ортодонтичсских зубных щеток, которые необходимы для очищения деталей конструкции аппарата, которые являются местами активного накопления зубного налета;
2. фиксация верхнечелюстной части аппарата напротив выводного протока околоушной слюнной железы также может способствовать более бурному процессу камнеобразован ия в случае низкого качества проведения гигиенических оральных процедур;
3. выступающие металлические части аппарата, соприкасающиеся со слизистой оболочкой полости рта, могут быть причиной её воспаления или образования пролежней. Поэтому во время гигиенической процедуры необходимо прибегать к мероприятиям, предупреждающим травму слизистых оболочек щек. Для этого следует использовать локальные ванночки лечебно-профилактических ополаскивателей (предпочтительнее безалкогольных) с экстрактами и/или маслами трав и/или растений, а также втирание безалкогольных бальзамов или тоников для десен с экстрактами и/или маслами трав и/или растений, обладающих противовоспалительной активностью.

В случаях появления первых признаков травмы слизистой оболочки щеки от металлических деталей аппарата необходимо в конце гигиенической процедуры обработать их маслами, нанося их на область травмы так, чтобы несколько её изолировать от источника травмы. В более тяжелых случаях можно использовать изолирующие ватные, бумажные, тканевые тампоны, пропитанные маслом, экстрактами трав, концентрированным экстрактом трав и/или растений, безалкогольным тоником для десен, нанесенной на него мазыо или гелем “Солкосерил” или другими лечебно-профилактическими препаратами, обладающими противовоспалительным, заживляющим, регенирирую- Щим действием.
При более серьезной травме необходимо решать вопрос о замене ортодонтического аппарата.
При использовании съемных аппаратов следует дополнительно проводить реминерализующую терапию в местах соприкосновения металлических дуг с поверхностями зубов; а если дуги и пластмассовые части аппаратов требуют более тщательной обработки, то её осуществляют во время проведения внеро- товой части гигиенической процедуры.

2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ОРТОДОНТО-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Под комбинированным ортодонто-хирургическим методом лечения понимается сочетанное использование методов орто- донтической стоматологии с оперативными вмешательствами на челюстях с целью исправления различных аномалий прикуса (нижней макрогнатии, верхней микрогнатии. нижней микрогна- тии, верхней прогнатии, верхней ретрогнатии. нижней прогна- тии, нижней ретрогнатии). Во всех этих случаях используются различные сочетания ортодонтических аппаратов и хирургических методов, такие как аппарат Делэра, аппараты Френкеля [II типа, маски Делэра, активаторы, регуляторы функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста, аппарат Энгл я, межчелюстная резиновая тяга, направляющие коронки Катца; каппы Бынина и Шварца; операции остеотомии переднего участка верхней челюсти; компактостеотомия по Келе; остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альвеолярной части нижней челюсти по Геферу; операция используемая при комбинированной макрогнатии и др.
Исправление и устранение всех этих видов аномалий прикуса - вопрос сложный, требующий длительного времени и правильного четкого лечения, корректируемого по мере происходящих изменений и с учетом их, требующий большой усидчивости и терпимости со стороны пациента и врача.
Лечащий ортодонт должен или самостоятельно, или коллегиально, совместно с хирургом и гигиенистом стоматологическим, разработать конкретную и очень четкую индивидуальную программу гигиенической профилактики возможных осложнений. Тем более мы знаем, что процессы заживления ран в послеоперационном периоде идут быстрее и лучше на фоне качественной гигиены полости рта. Точно так же и использование аппаратов всегда становится более простым, приносящим меньше раздражения и неудобства, если мы успешно боремся с
травмами прилегающих мягких тканей полости рта, регулярно обрабатывая слизистую оболочку, устраняя пролежни и неприятный запах изо рта.
Все гигиенические мероприятия при комбинированном методе лечения будут состоять из следующих частей:

1. внутриротовая, подразделяющаяся на:
1. очищение и обработку собственных, естественных органов и тканей полости рта, и
2. очищение искусственных, несъемных аппаратов;
2. вперотовая, подразумевающая:
1. подготовку средств гигиены для использования как во внутри ротовой, так и внеротовой частях гигиенической процедуры. Особенно это касается настоек, растворов, отваров, которые готовятся непосредственно перед употреблением;
2. гигиеническое очищение съемных аппаратов.

Расписать все этапы гигиенической процедуры достаточно
сложно, поскольку как они, так и сами средства индивидуальной оральной гигиены будут меняться от случая к случаю и зависеть от конкретной стоматологической ситуации, гигиенического статуса, используемых методов ортопедического и хирургического лечения, определяющих весь последующий ход событий (аппараты, вид операции и т.д.).
Исходя из этого следует осознавать, какая роль и ответственность лежит па враче при составлении подобных программ гигиенической профилактики. При их разработке необходимо учитывать и фоновые параметры:

• состояние твердых тканей зубов (преобладание процессов реминерализации-деминерализации; степень компенсированное- ти процессов или ее отсутствие; плотность твердых тканей и др.)- С учетом этого назначать фосфорно-кальциевые и фторсодержащие препараты; покрытие фторлаком; реминерализующую терапию; электрофорез; постоянный контроль за минеральным балансом;
• контроль за состоянием витаминного баланса организма. С учетом данного и предыдущего факторов назначать витаминнокальциевые комплексы типа нутривитиков;
• контроль за характером питания и общего обмена веществ в организме, чтобы контролировать развитие организма, особенно когда лечение проходит в период роста организма (сменный прикус, половое созревание и другие эндокринные и психо-эмо- циональные “встряски" организма, которые способны влиять на

весь его ход развития, а следовательно, и отражаться на проводимом комбинированном лечении);

• контроль за состоянием микрофлоры полости рта, что связано с гормональными перестройками организма, на фоне которого меняется и микробный пейзаж.

Таким образом, комбинированное лечение аномалий зубо-челюст- иой облаеж, только тогда может быть успешным, когда оно решается комплексно.
На рис. 2.4.1 представлен способ очищения ‘зубодесневой борозды с помощью зубочистки у зубов с фиксированной на них брекет-системой. На рис. 2.4.2 мы видим, как следует использовать суперфлосс (а), щетку-ершик (б) и зубочистку (в) на зубах с брекетами. На рис. 2.4.3 представлен харакер использования профилактической зубной щетки при наличии брекетов. На рис. 2.4.4 мы видим, как используется ирригатор в режиме «струи»

Рис. 2.4.2. Очищение зубов с бре- кет-системэми с помощью средств интердентальной гигиены: а — су- перфлосса; б — щетки-ершика; в — деревянной зубочистки

рис. 2.4.3- Использование электри- Рис. 2.4.4. Использование ирригатора ческой зубной щетки с индикацией типа Braun Oral-В Oxyjel в режиме степени износа щетины для чистки «струи» для очищения зубов с бре зубов с брекетами              кет-системой
Рис. 2.4.5. Применение щетки-ершика при наличии брекет-системы, фиксированной на зубах верхней челюсти
лицами с брекетами. На рис. 2-4.5 показано, как следует очищать дугу брекег-системы с помощью щетки-ершика.