Имплантология появилась у нас в стране сравнительно недавно, но даже за столь короткий период оказалась крайне востребованной областью стоматологии. Однако, как и во всех других сферах стоматологической науки, у нас крайне ограниченные сведения об особенностях проведения индивидуальной оральной гигиены обладателями имнлантатов, причем совершенно не важно — один, или четыре, или еще большее количество имплантатов вживлено в челюсть пациента. В любом случае, они требуют самого тщательного гигиенического ухода и пристального внимания. Как и при других стоматологических ситуациях, в этих случаях имеются свои особенности проведения гигиенических мероприятий в полости рта, которые носят принципиальный характер. Для начала каждому пациенту, которому вживили имплантат или несколько, надо не просто рассказать и объяснить все особенности ухода за ними, но это должно происходить буквально на уровне внушения. Дело в том, что если человек довел себя до такого состояния, когда ему пришлось рас-статься с частью своих собственных зубов, то наверняка одной из ведущих причин этого было пренебрежительное к ним отношение, которое, в том числе, выражалось и в крайне плохой гигиене полости рта. Поэтому рассчитывать на то, что человек, который не ухаживал за своими собственными зубами, начнет иначе относиться к имплантатам, достаточно наивно. В подобной ситуации вживление имплантата будет пустой затеей и бесполезной тратой денег, времени, здоровья и нервов. Именно для того, чтобы не произошло отторжения и выпадения имплантата по вине самого пользователя из-за некачественной оральной гигиены, врач-стоматолог должен обрисовать пациенту все сложности и детали ее проведения. Таюке
было бы неплохо взять с такого пациента расписку, что он проинструктирован и предупрежден
Этот вопрос достаточно важен еще и потому, что подобного тина пациенты пытаются переложить всю вину на врача, и зато, что они не хотят чистить зубы, то же. Задача стоматолога — переборот!» подобный психологический настрой пациента, так как он крайне вреден и опасен для самого пациента, в первую очередь. Также стоматолог должен предупредить пациента о необходимости являться несколько раз в год для проведения профессиональной гигиены полости рта. Пациент должен понимать, что при отсутствии ухода на имплантате точно так же, как и на собственном зубе, будут образовываться зубные бляшки, мягкий зубной налет, который будет минерализоваться за счет слюны в зубной камсЕ(ь, ко горы й точно так же будет вызывать воспаление десны вокруг имплантата, расти вглубь по нему и точно так же, как и при собственных зубах, будет разрушать костное сцепление с имплантатом и приводить к образованию карманов, подвижности имплантатов, вплоть до их выпадения.
Так вот, чтобы этого не произошло, пациент должен быть нацелен на совершенно другой сценарий — при качественной, регулярной, многократной в течение дня гигиене полости рта им-плантат (или имплантаты, как и оставшиеся собственные зубы) могут простоять и полноценно прослужить годы и годы, и их функциональная полноценность при этом не пострадает.
Если вы все же решили провести операцию имплантации пациенту с низкой гигиенической культурой, то вы должны разработать индивидуальную программу гигиены полости рта, сообразуясь с его стоматологическим статусом, и проводить значительно более частые контрольные осмотры на предмет соблюдения рекомендаций и подтверждать свои наблюдения сбором цифровых показателей гигиенических, народонтологических индексов, включая индексы налета. По показателям индексов вы наглядно сможете оценить динамику изменения ситуации в полости рта пациента в ту или иную сторону.
Что вызывает сомнение, так это целесообразность проведения операции имплантации (или какой-либо пародонтологичес- кой операции и т.п.) лицам, у которых идет полное отрицание гигиены полости рта, которые не желают менять к ней своего отношения, не желают отказываться от своих вредных привычек, т.е. лицам, у которых полностью отсутствует готовность изменить свос отношение к оральной гигиене. В подобных ситуациях любые попытки будут бесполезными.
Начинать вырабатывать у пациента надлежащие навыки по гигиене полости рта необходимо еще до операции имплантации с тем, чтобы после ее осуществления проводить контроль за качеством гигиенических процедур в полости рта и гигиенического ухода за протезом как временным, так и постоянным. Данный подход позволит надеяться, что и в последующем пациент будет пользоваться полученными навыками. Для этого у него необходимо выработать стойкие гигиенические навыки и закрепить их на практике, в повседневной жизни.
Для осуществления этих планов сами врачи-стоматологи должны четко представлять, какие из имеющихся средств гигиены наиболее приемлемы для использования в подобных ситуациях (табл.1).
Таблица 5.1.1
Основные и вспомогательные средства оральной гигиены, используемые при проведении операции имплантации пользователем имплантата (тов) и супраконструкции (С.Б. Улитовский©2001)

Средства оральной гигиены	Характер использования, приоритеты, показания
Гигиеническая зубная щетка	Категорически не подходит из-за ее низкой эффективности
Профилактическая мануальная зубная щетка	1редпочтительнее и значительно эффективнее очищает собственно зубы, наддесневую часть имплантата и суп реконструкцию, особенно при наличии силового выступа и активного углубления. Однако в таких случаях одной профилактической щетки недостаточно, необходимо обязательно прибегать к использованию допо/**1тельных средств гигиены . .
Гигиеническая зубная паста	Совершенно не приемлема
Лечебнопрофилактичес- кая зубная паста	Различными типами паст данного вида необходимо пользоваться в разное время, периодически и с учетом стоматологической ситуации в полости рта. Так, непосредственно после операции необходимо применять пасты, содержащие как экстракты и/или масла трав и/или растений, так и сильные антисептики типа хлоргексидина (ХГ), триклозана (Т), цетилперидиумахлорида (СРС) и им подобные. Однако кратковременно, не более 3-х недель. В основной период пользования предпочтение отдается пастам с экстрактами и/и/и маслами трав и/или растений, обладающих мягким вяжущим и противовоспалительным действием, но ие содержащих сильных искусствеьиых антисептиков типа ХГ, Т, СРС. В случае обострения, сопровождающегося воспалительной реакцией, прибегают к
Зубные эликсиры	В послеоперационном периоде совершенно неприемлемы, даже при сильном разведении. В последующем их использовать можно, но нежелательно из-за слишком большой концентрации алкоголя ¦—

Средства оральной гигиены	Характер использования, приоритеты, показания
Гигиенические ополаскиватели для рта	Использовать можно, когда ие доступны более совершенные формы. В послеоперационном периоде нежелательны, так как содержат алкоголь, хоть и в значительно меньшей концентрации, чем в эликсирах
Лечебно-профилактические ополаскиватели для полости рта	Предпочтительнее. Безалкогольные. В послеоперационный период используют ополаскиватели, содержащие экстракты и/или масла трав и/или растений и антисептики типа ХГ, T, СРС Причем антисептики в пасте и ополаскивателе должны совпадать. Применяют кратковременно, до 3-х недель. В спокойном состоянии, в повседневной жизни используют ополаскиватели с экстрактами и/или маслами трав и/или растений, но без искусственных антисептиков. В случае воспаления прибегают к ополаскивателям, как указано в первом случае
Бальзамы, тоники дли десен, пасты для массажа десен	Рекомендуются в спокойном состоянии после проведения курса профессиональной гигиены
Вода для рта (концентр*^хэванная)	В случае обострения наносится на десну без разведения
Зубочистки	Противопоказаны — травмоопасны
Флоссы	Очень важный атрибут, который позволяет проникнуть глубоко под супраконструкцию и тщательно очистить ее внутреннюю поверхность, что также предохраняет слизистую от возможных пролежней, возникающих от скопившейся под протезом пищи
Суперфлосс	Неотъемлемая часть гигиенической процедуры, которая за счет разрыхленной поверхности (средняя часть суперфлосса) позволяет значительно эффективней очистить наддесневую часть имплантата
Электрофлосс	Не используется из-за опасности повредить наддесневую часть имплантата
Электрощетки	Могут использоваться, но только профилактические и с круглыми небольшими головками, совершающими круговозвратные движения, со щетками-насадками со средней степенью жесткости щетины вместе с мягкой
Интердентальные ершики	Чуть ли ие основной предмет оральной гигиены, используемый в подобных ситуациях. Наиболее эффективно может очистить наддесневую часть имплантата и внутреннюю поверхность супраконструкции
Монопучковые и малолуч- ковые зубные щетки	Обязательный атрибут. Предпочтение отдается щеткам с конусовидным щеточным полем или в виде усеченного конуса. Используются наряду с ершиками, так как оказываются более эффективными там, где ершик им уступает за счет своей способности изгибаться при каких-то боковых нажимак
Ирригаторы	Эффективны в обоих режимах — "струи" и "душа", могут легко вымывать остатхи пищи и мягкий налет из труднодоступных мест, куда ничем, кроме струи воды или раствора, ие добраться
QPgfbHbie центры Звательные резинки	Как указывалось про электрощетки и ирригаторы
	Не рекомендуются, так как могут забиться под конструкцию и прилипнуть к наддесневой части имплантата так, что ничем ее будет не удалить, что приведет к накоплению налета, образованию пролежня

Уже из самого перечня средств, рекомендуемых для использования при наличии имплантатов, понятно, что гигиеническая процедура требует не только серьезного отношения, но и времени.
Таблица 5.1.2
Оптимальный набор средств оральной гигиены, используемых при наличии в полости рта внутричелюстных имплантатов с супраконструкцией (С.Б. Улитовский©2001)

№ п/п	Вид средства гигиены ПР	Основные характеристики
1.	Профилактическая мануальная зубная щетка	С силовым выступом; С индикацией степени износа щетины; С микротекстурной щетиной; С активным углублением с углом в 60°; С жесткой фиксацией: головка-шейка-ручка; 5. С закругленными кончиками щетинок
2.	Печебно-профилактиче- ская зубная паста	Средней степени абразивное™ {лучше даже мягкой, со склонностью в сторону низкой степени, чтобы ие поцарапать металлические поверхности имплантата); Умеренной пенистости, чтобы повышенная не спровоцировала рвотного позыва; С экстрактами и/или маслами трав и /или растений, т.е. с естественными противовоспалительными и антимикробными ингредиентами; С ХГ, Т, СРС — в послеоперационный период и в случае воспаления
3.	Лечебно-профилактические ополаскиватели дли полости рта	Безалкогольные; С природными противовоспалительными и антимикробными ингредиентами; Сильные антисептики — только в послеоперационный период и в случае воспаления, кратковременно; Можно сочетать с фтористыми компонентами; С сахарозаменителями; Умеренной пенистости; С нейтральным ароматизатором; Использовать после каждого приема пищи и, желательно, после сладкого питья
4.	Флоссы	Зубные нити могут быть любые, но предпочтительнее: прочные на разрыв; бикомпонентные с полимерным покрытием; с фтористым компонентом; использовать после каждого приема пищи
5.	Суперфлосс	Стандартный, трехсекционный. Использовать желательно после каждого приема пищи, но минимум один раз в день перед сном
6.	Интердентальные ершики	Обязательно; Регулярно; С небольшим ершиком; На ручке; Проволока, фиксирующая щетину, покрыта пластиком, чтобы избежать гальванического электрошока при соприкосновении с металлом имплантата

№ п/п	Вид средства гигиены ПР	Основные характеристики
7.	Монопучковые и малопучковые зубные щетки	Средней степени жесткости; С закругленными кончиками щетинок, С щеточным полем в виде усеченного конуса или конуса; С маленькой головкой; С жесткой фиксацией: головка-шейка-ручка; Использовать систематически
8.-	Ирригаторы	С несколькими режимами работы; Большой емкостью для раствора; Легко крепящиеся к стенке; С длинным шнуром; С достаточной длины трубкой, подающей раствор к пистолету

Как видно из табл. 5.1.2, основной комплект состоит из 8 предметов, сочетание и последовательность использования которых крайне важны при наличии внугричелюстных имплантатов с постоянным или съемным креплением супраконструкции.
На рис. 5.1.1 представлены этапы использования интердентальных ершиков при очищении супраконструкции, фиксированной на имплантатах.
На рис. 5.1.2 мы видим способ очищения наддесневых частей имплантатов и фиксируемых на них балок с помощью ершиков.
На рис. 5.1.3 изображены методы очищения балки, фиксированной на имплантатах в центральной части нижней челюсти, с помощью различных типов интердентальных ершиков (а — вид сверху; б — вид сбоку).
На рис. 5.1.4 представлен способ очищения внутренней поверхности супраконструкции с помощью суперфлосса.
На рис. 5.1.5 мы видим, как следует очищать супраконструк- цию и штангу, фиксированные на имплантатах, с помощью мо- нопучковой щетки.
Очень важную часть гигиенической процедуры представляет собой очищение наддесневых частей имплантатов с помощью монопучковых щеток (рис. 5.1.6)
Также важными этапами гигиенической программы являются этапы очищения супраконструкции, штанги и наддесневых частей имплантатов с использованием суперфлоссов (рис. 5.1.7).
Значительно более сложной будет процедура очищения внутренних поверхностей полного зубного протеза, фиксированного на имплантатах, и самих наддесневых чатей этих имплантатов, как представлено на рис. 5.1.8.
Рис. 5.1.2 (а) Очищение наддесне*[ вых частей имплантатов и фиксиро ванных на них балок с использова кием ершиков

б              В
Рис. 5.1.2 (б, в) Очищение наддесневых частей имплантатов и фиксированных на них балок с использованием ершиков

а
Рис. 5.1.3 (а, б) Очищение балки, центральной части нижней челюсти

а              б
Рис. 5.1.4 (а, б) Очищение внутренней поверхности супраконструкции, фиксированной на имплантатах, вживленных в верхнюю челюсть, с по- иощью суперфлосса
Рис. 5.1.5 (а) Использование моно- пучковой щетки для очищения су- пРаконструкции (а) и штанги, фиксированной на имплантатах (б, в)

б              В
Рис. 5.1.5 (б, в) Использование монопучковой щетки для очищения супраконструкции (а) и штанги, фиксированной на имплантатах (б, в)

а
Рис. 5.1.6 Очищение наддесневых щеткой
частей имплантатов монопучковой

Рис. 5.1.7 Очищение супраконструкции (а, б), штанги и имплантатов ( в, г) с помощью суперфлосса

6
Рис. 5.1.8 Очищение полного зубного протеза, фиксированного на множественных имплантатах. Чистка наддесневых частей имплантатов (а, 6 ¦— этапы чистки)