С тем, чтобы правильно проводить гигиенические мероприятия в ротовой полости на протяжении всего периода ортодонтического лечения, необходимо знать, как правильно использовать сами средства гигиены полости рта в зависимости от этапа лечения, используемого аппарата, качества самого средства оральной гигиены, этапа, на каком это средство гигиены используется, с учетом ранее использованных средств.
Таким образом, стоматолог должен потратить достаточно много времени с тем, чтобы разъяснить своему пациенту, как, какими средствами гигиены пользоваться, сколько, в какой последовательности применять, чем отличается тактика пациента в зависимости от используемой конструкции и последовательности применения самих средств гигиены, и т.п. вопросы, акцентировать внимание пациента на них, углубленно разъяснить нюансы очищения зубов и аппаратуры, что обуславливает необходимость самим врачам знать все эти вопросы в мельчайших подробностях.
Именно с этой целью мы постарались свести основные сведения о различных средствах индивидуальной гигиены полости рта, применяемых на различных этапах ортодонтического лечения и с использованием различных ортодонтических аппаратов в единую таблицу и постарались в ней отразить волнующие нас и наших пациентов моменты (табл- 2.6.1).
Возникает закономерный вопрос, зачем мы так подробно изучаем этот вопрос? Оказывается, что состояние как мягких, так и твердых тканей полости рта будет меняться в зависимости от того вида лечения, которое выбрал стоматолог-ортодонт, а также оно будет отражать полную гамму патологических с точ-

Таблица 2.6.1
Характер и особенности использования основных средств индивидуальной гигиены полости рта при проведении гигиенических манипуляций в полости рта в период ортодонтического лечения (С.Б. Улитовский©2003)

Наименование средства личной гигиены полости рта	В каких ситуациях используются	Характер и особенности применения	Примеры/Комментарии
Лечебно-профилактические зубные пасты	Предпочтите л ьнве. Вид пасты будет меняться периодически. Нельзя идентичными пастами пользоваться постоянно. Арсенал паст в этот период меняется от пасты для зубов с повышенной чувствительностью до противокариесной, противовоспалительной и абразивной	Пасты типа Sensitive используются при повышенной чувствительности зубов к виешним раздражителям, при патологической стираемости эмали, клиновидном дефекте, эрозии эмали. Пасты противокариесные используются постоянно, с целью профилактики процессов деминерализации. Но в процессе лечения их надо менять, включая различные фтористые и кальциевые компоненты. Противовоспалительные пасты используют при появлении явлений гингивита. Высоко абразивные пасты используют периодически — 1—2 раза в неделю, однократно в течение дня, с тем чтобы эпизодически проводить более эффективное удаление зубной бляшки как с поверхности зубов, так и аппарата	Ога!-В Sensitive Original, Evadent, Si lea Active, Sanino Junior, Новый Жемчуг с глицерофосфатом кальция, Parodontax, Новый Жемчуг Экстра, Smokers
Гигиенические жидкие средства оральной гигиены	Используются при отсутствии других ЖС ГПР	В виде ванночек или пассивных полосканий, с тем чтобы удалить зубные отложения, включая остатки пищи и освежить ротовое дыхание	В их состав не входят активные лекарственные и/или профилактические ингредиенты
Лечебно-профилактические жидкие средства гигиены полости рта	Их использовать необходимо постоянно, но периодически меняя, с тем чтобы у микрофлоры не развилось привыкание и не понизилась их чувствительность к активным компонентам, Поэтому лучше чередовать ЖСИГПР и использовать такие, в состав которых не входят ингредиенты, к которым развивается привыкание микробов	Ополаскиватели типа "Пребрашинг" используют перед началом гигиенической процедуры с целью снижения уровня сцепления нвлета с поверхностью зуба. Их также можно использовать в середине гигиенической процедуры. Основную массу ополаскивателей составляют ополаскиватели, которые следует применять в конце гигиенической процедуры на завершающем этапе. После этого этапа нельзя ни пить, ни есть, ни полоскать рот как минимум 30 минут. Это необходимо для того, чтобы лекарственные компоненты смогли оказать свое лечебное воздействие	Ополаскиватель Oral-В Advantage, Бальзам "Весна Плюс". При наличии несъемных конструкций ЖСИГПР становятся очень важным атрибутом гигиенической процедуры i

Рис. 2. (а-д). Способы расположения мануальной зубной щетки в личные моменты чистки зубов с брекет-системами (к главе 2.6.)

Рис. л. Расположение мануальной зубной щетки и введения суперфл» сов у диц с брекет-системами (к главе 2.6)
чютеэов рис_ 4_ к главе 3.2.
Продолжение табл. 2.6.1

Наименование средства личной гигиены полости рта	В каких ситуациях используются	Характер и особенности применения	Примеры /Комментарии
Флоссы	Ими пользоваться надо всегда. При наличии съемных конструкций флоссинг проводится при удаленных аппаратах,	Для очищения межзубных промежутков и проксимальных поверхностей. При наличии несъемных аппаратов эта процедура значительно усложняется, т.к. необходимо каждый раз вводить флосс ниже/выше уровня дуги. В этих ситуациях данная процедура требует особых навыков	Oral-В MBF, Oral-В SatinFloss
Суперфлоссы	Используются при наличии несъемных аппаратов	Вводится под дугу — для очищения внутренней поверхности самой дуги. Обводится вокруг брекета — для очищения части периметра брекета и прилежащей части эмали зуба, которая в данном участке особенно подвержена деминерализации, т.к. эти места представляют собой участки повышенной концентрации налета	Oral-В Superfloss
Монопучковые щетки	Неотъемлемый атрибут гигиенического набора. Используются при наличии несъемных аппаратов и скученных зубов	Применяются для более точечной обработки отдельных участков, особо трудных для доступа обычной зубной щеткой	Monotuft
Малопучковые щетки	Неотъемлемый атрибут гигиенического набора. Используются при наличии несъемных аппаратов и скученных зубов	Применяются для болве точечной обработки отдельных участков, особо трудных для доступа обычной зубной щеткой. Предпочтение следует отдавать щеткам со щеточным полем в виде усеченного конуса или конуса	Multituft
Щетка-ершик	Используется при наличии несъемных аппаратов. Является одним из основных средств личной оральной гигиены в подобных ситуациях. Имеет длинную, более удобную для проникновения в участки в глубине рта ручку	Применяется в середине гигиеиической процедуры, обычно перед процедурой "собственно брашинга" с тем, чтобы лучше проявились лечебные и профилактические свойства паст. Способствует лучшему очищению труднодоступных участхов на поверхностях зубов и самого несъемного аппарата	Oral-В Interdental Kit
Интердентальные ершики	Огличаются от предыдущего примера более короткой ручкой или полным её отсутствием, что само по себе несколько ограничивает их применение	Показания к использованию аналогичны предыдущей позиции

Наименование средства личной гигиены полости рта	В каких ситуациях используются	Характер и особенности применения	Примеры/ Комментарии
Гигиенические электрические зубные щетки	При несъемных аппаратах — использовать можно, но нежелательно, т.к. они имеют одноуровневое щеточное поле, что ие обеспечивает достаточного уровня очищающей эффективности щетины. При съемных конструкциях использовать можно, но больше как альтернативу, если нет более подходящего варианта	Характер использования определяется видом и типом головки/головок у такой щетки. При наличии маленькой чашеобразной головки — она устанавливается к поверхности зуба без особого давления на него и медленно перемещается по ней с одной стороны в другую	Braun OraJ-B D5
П рофи па ктхчес к ие электрические зубные щетки	Используются во всех ситуациях, как при наличии съемных аппаратов, так и несъемных . За счет наличия 'Силового выступа" увеличивается площадь контакта с поверхностями зуба, а также увеличивается способность проникновения между зубами. Предпочтительнее. Пульсирующий эффект обеспечивает лучшее отслоение и удаление н влета	Зависит от формы головки. При съемных аппаратах используется точно так же, как при отсутствии ортодонтической аппаратуры. При несъемных аппаратах очищающая способность со стороны дуг уменьшается, Поэтому лучше использовать щадящий режим и стараться очистить пространство над дугой и под дугой. Если это не получается, то совместно с дугой, но при последующих манипуляциях воспользоваться вспомогательными средствами	Braun Oral*B D9, Braun Oral-В D15, Braun Oral-В D17
Интердентвльные электрические флоссы	Можно использовать при наличии съемных аппаратов. При несъемных аппаратах длины канюли (в некоторых ситуациях) может ие хватать.	При съемных аппаратах — канюля с флоссом приставляется к межзубному промежутку так, чтобы при его включении флосс оказался в промежутке. При несъемных аппаратах — используется только в тех участках, где его можно подвести к промежутку. Или на тех участкак челюсти или челюстей, где отсутствуют аппараты
Интердентальные насадки для электрических зубных щеток	При наличии съемных аппаратов. При несъемных только в участках, где ими можно воспользоваться	Зключаются только после постановки к межзубному промежутку	Згаип Oral-В D17 nterspace brush head

Окончание табл. 2.6.1

Наименование . средства личной I В каких ситуациях используются гигиены полости рта |		Характер и особенности применения	Примеры/ Комментарии
Сменные щетки- [Предназначены для несъемных конструкций, насадки типа ’Орто" Представляют собой чашевидную головку, на для электрических которой имеется наружный ряд пучков зубных щеток щетины, расположенных по периферии круглого основания, и небольшой внутренний круг пучков щетины. Между этими кругами |щетины имеется свободное пространство		С учетом того, что головка делает повороты в стороны с отклонением от центра на 60 градусов, следует расположить головку так, чтобы дуга изначально находилась в промежутке между кругами щетины. Щетка включается после установки её в рабочее состояние. Зубной пасты наносится очень небольшое количество	Braun Oral-B Orthobrushhead
Ирригаторы [Обязательный и неотъемлемый предмет гигиены, который следует стараться использовать во всех ситуациях		В начвле процедуры в режиме "струи"; на предпоследнем этапе процедуры в режиме "душа11
Оральные центры |Аналогично электрощеткам и ирригаторам		Наличие турбины в насадке ирригатора позволяет более эффективно удалять микрофлору из межзубных промежутков и проводить гидрокислородный массаж десен	Braun Oral-В ОС f5
Зубочистки	Только как альтернатива, и уж лучше при съемных конструкциях	После приема пищи для удаления наиболее грубых и больших пищевых остатков. Из-за низкой проникающей способности — низкоэффективны
Флоссетты одноразовые	Можно воспользоваться только при съемных аппаратах или при несъемных в участках челюстей, свободных от элементов аппарата	Вводятся в промежуток между зубами с помощью ручки. После использования выбрасываются. При наличии нависающих элементов конструкций тяжело вывести нить, не разорвав её
Флоссетты многоразовые	Можно воспользоваться только при съемных аппаратах или при несъемных в участках челюстей, свободных от элементов аппарата	Вводятся в промежуток между зубами с помощью ручки. После использования выбрасывается только использованная часть зубной нити. При наличии нависающих элементов конструкций тяжело вывести нить, ие разорвав её
Скребок для языка	Во всех случаях.	Для удаления нвлета, слизи и остатков пищи со всех доступных поверхностей языка; для массажа языка; используется на предпоследних этапах гигиенической процедуры, обычно перед ирригацией и гидромассажем, или перед полосканием ПР лечебно-профилактическим ополаскивателем в коице процедуры	Дентис

ки зрения ортодолтни полости рта состояний. Так, при наличии несъемных ортодонтичсских ап пара гоп происходит нарушение гомеостаза полости рта, происходи г ухудшение тишеническот состояния, увеличивается интенсивность течения кариеса зубов, и все это происходит на фоне нарастания признаком воспаления нрнлегак)|цей к аппарату деспы. Все эти явления более выражены при несъемных конструкциях, однако следует понимать, что при отсутствии адекватных i игиенических мероприятий как в полости рта, так и в отношении съемного аппарата все перечисленные явления будут развиваться не менее интенсивно. Если в естественных условиях при отсутствии гигиенического ухода в полости рта мы уже на третьи сутки наблюдаем явления гингивита, то при наличии ортодонтического аппарата и отсутствия гигиены все эти явления активизируются и протекают гораздо быстрее. А ведь это происходит на фоне биомеханических изменении в тканях пародоша, происходящих в период активации ортодонтического аппарата. В свою очередь, все эти явления приводят к изменению состояния самих структур и функциональных возможностей мнкроциркуляторного русла пародонта, вплоть до регионарных сосудов. Интенсивность течения этих процессов будет связана с:

1. изначальным видом патологии зубочелюстной области;
2. характером используемой аппаратуры;
3. интенсивностью её активации;
4. адекватностью ответа тканей пародонта на активацию аппаратуры;

5 качеством однократного гжиеничсского ухода за полостью рта и имеющейся в нем ортодонтической аппаратурой;

6. регулярностью проведения гигиенических процедур в течение дня;
7. постоянством поддержания хорошего гигиенического состояния в полости рта на протяжении веет ортодонтического лечения, независимо от используемой аппаратуры и продолжительности самого курса лечения.

Вполне естественно, что по мере лечения у пациентов должны постоянно изменяться показатели состояния микроциркуляторного русла и реопародонтографической кривой. Их динамика и показатели будут зэешссть от уже перечисленных параметров. и они возникают в результате активных преобразований, происходящих в тканях в области перемещения (зуба/зубов). Все это будет выражаться в развитии реактивной гиперемии.
Занимаясь ортодонтическим лечением, врач должен представлять, к чему может iipiшести само лечение и низкий уровень оральной гигиены или её отсутствие:

• к очаговой деминерализации дубов. Данное явление обусловлено изменением микробного фона полости рта, которое связано с увеличением числа патогенной и условно патогенной микрофлоры, активацией Streptococcus mutans. Данные явления находятся в прямой зависимости от качества и частоты осуществления гигиенических мероприятий. Только тогда мы не будем видеть очагов деминерализации как в пришеечной зоне, так и вокруг фиксирующихся на зубах отдельных элементов используемых аппаратов, в том числе и брекетов. Все используемые в ортодонт и и дуги, замки, брекеты, тяжи, резинки — все выполняют не только определенные биомеханические функции, но они ещё являются сильнейшими концентраторами зубных отложений начиная с зубной бляшки. Поэтому так важно научить и приучить пациента соответствующим адекватным гигиеническим мероприятиям ещё до постановки несъемного ортодонтического аппарата.
• изменение (дисколорация) цвета эмали зубов после окончания ортодонтического лечения с использованием несъемных аппаратов. Данный термин — дисколорация, происходит от двух слов: dis — отрицание, color — цвет, т.е. в сочетании с частичкой отрицания данное слово будет означать изменение цвета, которое наступает вследствие ортодонтического лечения на фоне патологического развития процессов в твердых тканях зубов — с системной гипоплазией эмали. Оно проявляется изменением цпета эмали вестибулярных поверхностей зубов.

*              — возникновение дефектов поверхностных слоев эмали,
которые появляются в результате применения несоответствующего метода (методов) снятия брекетов. Как правило, при отсутствии соответствующих инструментов и приспособлений.

• более серьезным осложнением будет возникновение и развитие рецессии десны, которая проявляется, как правило, при неадекватной активации ортодонтических аппаратов, когда ткани пародонта не способны компенсировать вмешательство (усилие—насилие), произошедшее после активации дуг, резинок и т.п. элементов, участвующих в этом процессе. Особенно катастрофичны будут последствия у взрослого человека при слишком интенсивной акшвашш дуги. Так может развиться не только рецессия десны, по и
• резорбция отдельных стенок альвеол и межкорневых или межзубных перегородок, что, в свою очередь, может привести к необратимым изменениям вплоть до полной утраты зубов.

• развитие гингивита(ов); сама по себе аппаратура влияет на состояние прилегающей к зубам десны, что может выразиться в развитии гипертрофического гингивита. Отсутствие надлежащей гигиены приводит к быстрому развитию катарального гингивита, а если сразу не купировать данные явления, то такое состояние будет прогрессировать и нарастать, как "снежный ком".
• не менее существенным осложнением является развитие резорбции верхушек корней зубов, которая также являлась следствием неадекватного форсирования усилий, прикладываемых к используемой ортодоитической конструкции.