Аменорея


Аменорея — симптом многих гинекологических заболеваний, особенно эндокринной этиологии. Однако в большинстве случаев такие больные обращаются к врачам именно с жалобами на отсутствие менструаций (их непоявление в сроки полового развития, исчезновение в детородном возрасте, задолго до естественной физиологической менопаузы). Поэтому традиционно принято излагать аменорею в виде нозологической формы, характеризуя те патологические состояния, которые сопровождаются отсутствием менструаций в срок менархе (первичная аменорея) или их преждевременным исчезновением (вторичная аменорея). Аменорея — это отсутствие менструаций после 15 лет (возраст менархе 10—15 лет) или исчезновение уже имевшихся на 6 и более месяцев в
возрасте до 45 лет. Различают следующие понятия, связанные с аменореей.
Физиологическая аменорея — отсутствие менструаций до периода полового созревания (до 15 лет), после менопаузы (после 45 лет), в период беременности и лактации.
Патологическая аменорея — отсутствие менструаций в возрасте от 16 до 45 лет в течение 6 и более месяцев. Мы считаем, что целесообразно это исчислять с 16 лет, а не с 18, как отмечается в ряде литературных источников. Наличие 2—3 менструаций в год в указанный период не дает оснований снимать этот диагноз.
Истинная аменорея — отсутствие менструаций в связи с нарушением циклической трансформации эндометрия, обусловленной эндокринной патологией.
Ложная аменорея — отсутствие маточных кровянистых выделений наружу в связи с нарушением проходимости половых путей, обусловленное чаще всего атрезией девственной плевы, влагалища или цервикального канала. При ложной аменорее происходят циклические изменения во всех звеньях нейрогу- моральной регуляции репродуктивной системы, в том числе и циклическая трансформация эндометрия. Менструальная же кровь из матки наружу не выделяется. Она может скапливаться во влагалище (гематокольпос), в матке (гематометра) и в трубах (гематосальпинкс).
Первичная аменорея — непоявление менструаций в период полового созревания (до 16—18 лет).
Вторичная аменорея — исчезновение менструаций после их появления в возрасте от 16—18 до 45 лет.
Первичная и вторичная аменореи могут быть обусловлены патологией различных уровней (звеньев) регуляции репродуктивной функции и различными формами эндокринной патологии (табл. 7).
Маточные формы аменореи являются тяжелой патологией. Деятельность единой нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции возможна лишь при нормальном функционировании периферического (эффек- торного) органа этой системы — матки. Ее патологические изменения и состояния, и в частности эндометрия, могут приводить к развитию как первичной (при патологии эндометрия), так и вторичной (при патологии эндометрия, развившейся в детородном возрасте) аменореи. При всех формах аменореи имеет место нарушение правильной трансформации эндометрия. Однако при всех других формах аменореи эти нарушения являются вторичными, наступающими как следствие патологии вышерасположенных звеньев регуляции генеративной системы. Маточными формами аменореи являются лишь те, при которых патология эндометрия первична, а изменения в яичниках, гипоталамо-гипофизарной системе и центральных структурах регуляции менструальной функции развиваются позже, т.е. являются вторичными.
Таблица 7. Классификация аменореи (по этиологии и уровню поражения)

Уровни
поражения

Форм

ы эндокринной патологии

Первичная аме-

Вторичная аменорея

Центральная нервная система и гипотала- мо-гипофизарная область

Адипозогени- тальная дистрофия — синдром Пехранца— Бабинского—Фрелиха Врожденный адреногенитальный синдром

Синдром Киари—Фроммеля. Синдром Форбса—Олбрайта Синдром Аргонса—дель Кастильо Синдром Иценко—Кушинга. Синдром Симмондса Синдром Шихена.
Нервная анорексия.
Ложная беременность.

Яичники

Дисгенезия гонад.
Тестикулярная
феминизация.
Первичная ги-

Синдром сялерополикистоз- ных яичников.
Г ипофункция яичникои (нто- ричная).
Аренобластома и другие опу-

Надпочеч
ники

Гиперплазия коры надпочечников (врожденный АГС)

Адреногенитальный синдром в половозрелом! возрасте, гиперплазия роры надпочечников, опухоли над-

Щитовид-

Г ипотиреоз

ипофункция щитовыдной же-

Матка

Дистрофия или
отсутствие эндомет-

Питология эндометрия воспалительной или травматической

Причинами маточной аменореи могут быть врожденная (возникшая в до- пубертатный период) несостоятельность рецепторного аппарата эндометрия (первичная маточная аменорея) или развившаяся в детородном возрасте, в том числе при частичном или полном отсутствии эндометрия (вторичная маточная аменорея). Может иметь место частичная или полная стероидорезистентность рецепторной системы эндометрия или полное разрушение всего эндометрия. Возможны и такие ситуации, когда совершаются нормальные овариальные и эндометриальные циклы, но не происходит лишь отторжения эндометрия (тихие, немые циклы). Кроме врожденных факторов, нарушение функции эндометрия и его рецепторной системы может быть обусловлено воспалительными процессами (туберкулез, септические эндометриты), травматическими повреждениями (внутриматочные вмешательства после или во время родов, абортов, при удалениях ВМС и т.д.), радиационными и химическими воздействиями. Поврежденный различными факторами эндометрий теряет способность к правильной циклической трансформации. Нередко этому предшествуют продолжительные дистрофические дегенеративные изменения в матке. Возможно первоначальное развитие аплазии внутреннего зева, вслед за которой возникает аменорея. Если вначале после поражения эндометрия яичники и выше- расположенные структуры системы регуляции функционируют циклически, то впоследствии возникает их недостаточность: при травматической этиологии она развивается медленнее, а при воспалительной быстрее, поскольку имеет место влияние инфекции и интоксикации на системы гипоталамус—гипофиз и яичники. При маточных формах аменореи всегда выявляется несостоятельность
базального слоя эндометрия.
Клиническая картина и диагностика маточной аменореи неоднозначны и зависят от причинных факторов. Обычно больные с маточной аменореей вначале отмечают отсутствие менструаций и бесплодие. Болевой симптом имеет место лишь при атрезии цервикального канала. При этом наряду с болями внизу живота в течение 2—3 дней в месяц больные указывают на набухание молочных желез, головную боль, тошноту. Со временем эти жалобы исчезают. В начале заболевания больные без фенотипических изменений с нормально развитыми первичными и вторичными половыми признаками. В большинстве случаев в прошлом у них были беременности и роды. Для уточнения причины заболевания производятся зондирование цервикального канала, гистероскопия, УЗИ. Выявляется атрофия эндометрия, иногда соединительнотканные образования в полости матки (синдром Ашермана). Г ормональных нарушений в начале болезни не отмечается. При подозрении на воспалительную этиологию проводится обследование на туберкулез, другие бактериологические и бактерио- скопические исследования. Важное значение в диагностике болезни имеют отрицательные гормональные пробы с прогестероном, а также при проведении цитологической гормонотерапии эстрогенами с прогестероном. При обследовании больных в более поздние сроки от начала развития болезни выявляется овариальная недостаточность, а также другие нарушения в системе регуляции репродуктивной функции. В итоге развиваются атрофические изменения в половых органах и появляются симптомы, характерные для патологического климактерического синдрома или «раннего климакса».
Лечение маточной аменореи зависит от этиологии и степени повреждений эндометрия. При атрезии цервикального канала достаточно провести 2—3 раза зондирование матки и расширение цервикального канала расширителями Г егара. При воспалительной этиологии показано проведение этиотропной противовоспалительной терапии. Редко встречающаяся аменорея с «немыми» циклами специального лечения не требует, так как других жалоб кроме отсутствия менструации нет и женщина в состоянии выполнить генеративную функцию. Особые трудности представляют маточные аменореи с глубокими повреждениями эндометрия и нарушением его трансформации или полным отсутствием эндометрия. При образовании синехий в полости матки требуется их удаление с помощью гистероскопии. В последующем показано проведение физиотерапевтических мероприятий с целью улучшения метаболических процессов в матке (электрофорез, ультразвук, диатермия на область малого таза). Есть мнение о целесообразности назначения эстрогенов в больших дозах и проведения продолжительной циклической терапии эстрогенами с прогестероном.
В литературе, чаще зарубежной, приводятся данные о высокой эффективности пересадки эндометрия как по типу аутотрансплантации (из цервикального канала), так и путем подсадки гетеротрансплантатов (эндометрия от других женщин, а также плодных оболочек в полость матки). Параллельно при проведении трансплантации назначается циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами.
Прогноз по восстановлению менструальной и детородной функций у женщин при маточной аменорее часто неблагоприятный. В последующем с развитием овариальной недостаточности проводитсся заместительная циклическая гормонотерапия.
Вторичная аменорея центрального генеза (психогенная аменорея: нервная анорексия, аменорея военного времени, ложная беременность) часто наблюдается при стрессовых ситуациях.
Психогенная аменорея наблюдается в ситуациях, связанных с чрезвычайными психическими потрясениями. Разновидностью этой формы можно считать аменорею военного времени или чрезвычайных ситуаций (землетрясение, пожар и др.). Вследствие психического стресса изменяется нейротрансмит- терная регуляция гипоталамуса, что приводит к блокаде гонадолиберинов и соответственно гонадотропных гормонов. Это нарушает процесс созревания фолликулов, циклических изменений и трансформации эндометрия. В таких условиях возможно присоединение алиментарных факторов (неполноценное питание, недостаток витаминов), что усугубляет патологию генеративной системы.
Психогенная аменорея может развиться вследствие психических переживаний, обусловленных как соматической патологией (мочеполовые и кишечнополовые свищи), так и внешнесредовыми факторами (тяжелые бытовые условия, скандальные семейные взаимоотношения). Обычно аменорея в таких случаях развивается у лиц с неустойчивой нервной системой, а также с отягощенным гинекологическим анамнезом (позднее менархе, ювенильные кровотечения и др.).
Состояние ложной (мнимой) беременности развивается у лиц, страдающих бесплодием и страстно мечтающих о материнстве, а также вследствие страха перед наступлением нежеланной беременности. У женщин таких групп могут наблюдаться признаки беременности (тошнота, рвота, извращение вкусовых реакций, увеличение живота, нагрубание молочных желез, ощущение шевеления плода и др.). Нами наблюдался случай ложной беременности у женщины, которая была доставлена в клинику для родов после окончания «декретного» отпуска. Она страдала ожирением III степени, а при осмотре имитировала схватки, т.е. начало «родовой деятельности». В условиях севера ей был выдан больничный лист по дородовому отпуску, который она приехала провести у матери. УЗИ в то время не было и нам пришлось произвести обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза. Женщина была госпитализирована в гинекологическое отделение и через несколько дней выписана домой (1967 г., Минск). Механизм аменореи в таких случаях связывается с блокадой секреции люлиберина и ЛГ с последующим нарушением созревания фолликулов и ано- вуляцией.
Наиболее частой разновидностью психогенной аменореи является отсутствие менструаций при нервной анорексии. Это особая форма невроза, в генезе которого, кроме психических травм и переживаний, чаще имеют место умственные и физические перегрузки, конфликтные ситуации, а в последнее время
  • широко рекомендуемые, зачастую необоснованно, различные варианты голодания. Заболевание встречается у молодых девушек (выпускниц и студенток первого курса) и женщин, нередко с преморбидным невростеническим или психопатическим фоном. В развитии болезни можно выделить два периода. Вначале больные прилагают все усилия для снижения массы тела (голодание, интенсивные физические упражнения, слабительные), несмотря на мучительное чувство голода. В этот период и наступает аменорея. Далее, в период истинной анорексии, больные привыкают к голоду и у них исчезает аппетит. Появляются симптомы нарушения функций ряда органов и систем: сердечно-сосудистой — гипотония, миокардиодистрофия, снижение вольтажа и особенно зубца Т на ЭКГ, брадикардия; желудочно-кишечного тракта — атония желудка, запор, гастрит; крови — уменьшение ОЦК, сгущение, увеличение гематокрита, гипогликемия, лейкопения. Нарушается водно-электролитный обмен со снижением хлоридов, натрия и калия, гипотонической дегидратацией. Развивается гипоплазия половых органов, особенно матки, молочных желез. При гормональных исследованиях выявляется дефицит половых стероидных гормонов, нарушение взаимоотношений и уровня ФСГ и ЛГ, преимущественно за счет снижения ЛГ. Таким образом, у больных отмечается выраженное нарушение физического состояния и функции ряда органов и систем с различными невротическими аспектами.

Лечение психогенных аменорей направлено на устранение причинных факторов, нормализацию питания, режима труда и отдыха, показаны психотерапия, природные и преформированные физиопроцедуры. В ряде случаев показана госпитализация с проведением интенсивной реанимационной терапии и лечением девочек в изоляции от семьи. В тяжелых случаях назначают трансфу- зионную терапию кровезаменяющими растворами и плазмой, кардиологические средства, анаболические гормоны и нейротропные средства. После улучшения общего физического состояния, нормализации оценки больной своего состояния показано циклическое применение витаминов (в 1 -ю условную фазу фолиевая кислота 0,02 г/сут, глютаминовая кислота 0,25 г, витамин Е по 1 капсуле (50% раствора 0,2мл) в сутки; во 2-ю — витамин С по 1,0 г/сут, витамин Е по 1 капсуле в сутки), а затем при отсутствии менструаций — циклическая гормональная терапия (эстрогены с прогестероном) по 2—3 месяца. При неэффективности проводится комбинированная терапия половыми стероидными гормонами в сочетании с гонадотропными гормонами. Из физиотерапевтических процедур особенно показан эндоназальный электрофорез (с тиамином, новокаином), ручной массаж зоны «воротника», водные процедуры (ванны, душ, купание, водный массаж), а также воздействие на область малого таза с целью улучшения кровоснабжения органов. Больные нуждаются в последующей диспансеризации, особенно при выполнении генеративной функции, когда у них имеется высокая вероятность различных осложнений. 

Источник: Дуда В. И., «Гинекология» 2004

А так же в разделе «Аменорея »