Атипичные операции на придатках матки выполняются при выраженных спаечных изменениях органов малого таза, обусловленных воспалительными процессами, эндометриозом, «старой» внематочной беременностью, нагноившейся кистомой с перфорацией и другими состояниями. В таких случаях образуются обширные сращения пораженного органа (трубы, яичника, матки) с окружающими органами и тканями (сальником, придатками, кишками, мочевым пузырем, париетальной брюшиной). Все это обусловливает ряд особенностей при выполнении операции.
Техника выполнения. Лапаротомия производится только продольным разрезом, при необходимости с обходом пупка кверху чтобы иметь свободный доступ к органам таза и брюшной полости. Первые затруднения могут возникнуть уже при вскрытии стенки. При этом брюшину следует рассекать за пределами мест ее сращений с органами или после разъединения спаек, медленно продвигаясь вверх и вниз. Вначале обнаруживается приращенный к органам и брюшной стенке сальник. Он отделяется тупым путем или порциями рассекается между зажимами, которые заменяются лигатурами (особенно тщательно лигируются проксимальные участки). Сращения между органами и тканями бывают различной плотности: от рыхлых до плотных соединительнотканных тяжей (в зависимости от давности процесса). Поэтому разъединения сращений производятся тупым (марлевым тупфером, смоченным вазелином, пальцами) или острым (рассечение спаек ножницами) путем. В последнем случае сращения натягиваются и рассекаются под контролем глаза ближе к половым органам (матке, придаткам). Особенно осторожно следует отделять петли кишечника. В трудных случаях предпочтительнее рассекать спайки таким образом, чтобы кусочки капсулы опухоли, стенки матки или яичника оставались на стенке кишки (чем наоборот!). Нередко все органы малого таза представляются в виде единого воспалительного конгломерата, спаянного с сальником и петлями кишок. В таких случаях действия хирурга могут выполняться двумя вариантами: снизу вверх или сверху вниз. Удобнее и быстрее работать снизу вверх. Для этого необходимо найти доступ к позадиматочному пространству (заднему Дугласу). От него постепенно освобождаются придатки матки от париетальной брюшины и припаянных органов (поочередно правые и левые яичники и трубы), а также задняя стенка матки. В этом случае работать приходится «вслепую», без четкого контроля глазами. Нахождение и разделение спаек производится преимущественно пальцами (тупо). В такой ситуации сдавление спаек между органами и разъединение их должно выполняться ближе к матке или яичникам, но не к петлям кишки (которые могут быть легко повреждены).
По другому варианту, двигаясь сверху вниз, процедура разъединения органов и рассечения спаек производится под контролем зрения, но она выполняется медленнее и с большими трудностями. Обычно сочетаются методы «тупого» и «острого» разъединения спаек как под контролем зрения, так и пальпаторно.
Бережные, постепенные и методичные действия с рассечением натянутых между органами спаек ближе к опухоли должны быть правилом, неукоснительно соблюдающимся до полного выделения всех органов малого таза и установления топографо-анатомических взаимоотношений между ними.
В отдельных случаях, особенно при вскрытии полых образований и вьщелении из них гноя или жидкости, когда существенно затрудняется определение их границ, возможно выполнение действий ретроградным путем. При этом может производиться выделение капсулы опухоли или гнойника, продвигаясь изнутри кнаружи.
После освобождения придатков и матки они осматриваются и принимается окончательное решение об объеме оперативного вмешательства.
Естественно, у молодых женщин (а такие операции производятся преимущественно у женщин молодого возраста) должна быть направленность к выполнению органосохраняющих операций с сохранением хотя бы части одного или обоих яичников. У женщин же перименопаузального периода такие операции должны быть радикальными — удаление матки с придатками.
При установлении топографо-анатомических взаимоотношений в последующем все варианты оперативных вмешательств по объему выполняются по принципам, ранее изложенным. Однако при этом следует учитывать и другие особенности, кроме отмеченных.
При таких операциях трудно производится отделение серозных оболочек (в сохранившихся местах). Обычно это выполняется только их рассечением скальпелем или ножницами, поскольку отделение их тупфером или рукой невозможно. Всегда наблюдается повышенная кровоточивость и нередко не удается захватить в зажим и лигировать отдельные сосуды. Для гемостаза зажимы и лигатуры насаадываются на кровоточащие сосуды вместе с окружающими тканями. Ткани не эластичны, хрупки и легко повреждаются при наложении зажимов. При захвате в зажимы и лигировании воронко-тазовых связок высока опасность повреждения мочеточников. Поэтому ткани в зажимы должны захватываться небольшими порциями, ближе к удаленному органу (трубам, яичникам).
Возникают затруднения и в процессе перитонизации. Принцип перитонизации культей оставшихся органов и тканей сохраняется обычный.
Однако чаще она выполняется отдельными лигатурами и в основном за счет пузырно-маточной складки брюшины и круглых связок
Дренирование брюшной полости и малого таза является существенным звеном оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных процессах, а также в сомнительных случаях по тщательности гемостаза. В последнем случае дренажная полиэтиленовая трубка заводится в малый таз и выводится через разрез брюшной стенки с фиксацией одним из швов при ушивании. При гной- но-воспааительных процессах производится промывание малого таза, а при надобности и брюшной полости дезинфицирующими растворами в стандартных разведениях или физиологическим раствором натрия хлорида. Дренирование осуществляется путем заведения одной или нескольких полиэтиленовых трубок к особо пораженным участкам малого таза и выведением их через дополнительные разрезы брюшной стенки в подвздошных областях. Возможно выведение дренажной трубки и через задний свод влагалища, вскрывают его со стороны прямокишечно-влагалищного углубления на корнцанге под контролем зрения и рук. При необходимости дополнительный помощник должен проконтролировать направление корнцанга снизу через влагалище и задний свод. Более часто дренирование через влагалище может быть рекомендовано при экстирпации матки.
Краткое описание операции в истории болезни. Нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева и увеличением разреза вверх. В процессе лапа- ротомии обнаружены припаянные участки сальника и передней брюшной стенки. Произведено их отделение, отдельные участки сальника резецированы между зажимами и лигированы. Матка с придатками представляется в виде единого конгломерата, спаянного с сальником, петлями кишок и периетальной брюшиной. После отделения сальника удалось пройти в прямокишечно-маточное пространство, откуда постепенно поочередно тупым и острым путем выделены из спаек и отделены от петель кишок и париетальной брюшины вначале левые, а затем правые придатки и матка. Г емостаз ложа. Трубы в виде ретортообразных образований 8x6x4 см, яичники кистозно изменены 6x4x5 см, матка с фиброма- тозными узлами 6x8x5 см. Типично произведена ампутация матки с придатками. Контроль на гемостаз. Перитонизация с фиксацией культи шейки матки к культям круглых и других связок. Туалет брюшной полости с промыванием 1:5000. Две полиэтиленовые трубки поставлены в боковые отделы малого таза и позадишеечное пространство, выведены через дополнительные разрезы брюшной стенки в подвздошных областях с боков от срединного ее разреза. Рана брюшной стенки ушита послойно. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 200 мл. Макропрепарат (см. описание в тексте), на разрезе в трубах — гнойное содержимое, яичники кистозно изменены, миоматозные узлы и стенка матки отечные, типичного строения, эндометрий — гиперплазия. Г истология.