Тотальная гистерэктомия (extirpatio uteri s. Hysterectomia totalis per abdomen) — это полное удаление матки с шейкой (рис. 61,62).
Типичная экстирпация матки без придатков (extirpatio uteri sine adnex- is per abdomen). Перед экстирпацией матки без придатков производится тщательная санация влагалища и шейки матки. Накануне операции во влагалище вводится марлевый тампон, выводится моча катетером, который может оставляться в пузыре на период операции.
Техника выполнения. Лапаротомия выполняется как и при ампутации матки. Матка фиксируется щипцами Мюзо и выводится из брюшной полости через рану.
Впереди вводится зеркало, а брюшная полость отгораживается салфетками. Между зажимами рассекаются и лигируются круглые связки матки.
Между их культями рассекается передний листок брюшины в области передней пузырно-маточной складки и мочевой пузырь тупым и острым путем спускается книзу. Поочередно с обеих сторон между зажимами рассекаются маточные концы труб и собственные связки яичников, зажимы заменяются лигатурами (рис. 61,2,3). Рассекается брюшина в области задних листков широких связок и в горизонтальном направлении по задней поверхности матки над крестцово-маточными связками. Придатки с обеих сторон спускаются книзу и обнажаются боковые поверхности матки с сосудистыми пучками. Дополнительно тщательно низводится мочевой пузырь до переднего свода влагалища (ниже влагалищной части шейки матки).
Обнажаются, клеммируются, рассекаются и лигируются сосудистые маточные пучки (рис. 61,4) поочередно справа и слева. При этом матка отводится в противоположную от перевязки сосудов сторону. Выделенная маточная артерия захватывается ближе к ребру шейки матки (не захватывая ее тканей) там, где она делится на восходящую и нисходящую ветви. Вместе с артерией захватываются и сопутствующие ей вены, причем основной зажим накладывается в перпендикулярном к матке направлении, а второй сверху, вплотную к шейке матки и почти параллельно ей. Таким образом, клемма и контргеемма лежат под углом друг к другу. Возможна перевязка отдельно восходящей и нисходящей ветвей, что предохраняет (при небольшом опыте особенно!) от повреждения мочеточника, перекрещивающегося с маточной артерией на уровне внутреннего зева. Далее матка отделяется от крестцово-маточных связок. Это возможно производить внебрюшинно, если специальным приемом удается отделить задний листок брюшины, или вместе с брюшиной, покрывающей эти связки. Важно, чтобы зажимы накладывались в перпендикулярном к ним направлении, т.е. ближе к горизонтальному положению. После отсечения крестцовоматочных связок зажимы заменяются лигатурами. Контрклеммы не накладываются, так как выраженного кровотечения из культей на матке не бывает.
Далее шейка матки выделяется из парацервикальной клетчатки. Для этого непосредственно у шейки с боков накладываются зажимы, которые после рассечения тканей заменяются на лигатуры. Это предупреждает возможное кровотечение из вагинальных веточек маточных артерий, которые могли сохраниться после первичного лигирования маточных сосудов. Впереди и с боков шейки между зажимами рассекаются кардинальные связки, зажимы заменяются лигатурами.
Рис. 61. Экстирпация матки (начало)
Рис. 61. Экстирпация матки (начало). 1 — при тотальной гистерэктомии с придатками зажимы насаадываются на воронко-тазовую связку; 2 — при тотальной гистерэктомии без придатков зажимы насаадываются на маточный конец трубы, собственную связку яичника и круглую связку матки; 3 — придатки отделены от матки (при экстирпации матки без придатков); 4 — зажимы накладываются на маточные сосуды у ребра матки
Перед вскрытием сводов целесообразно уточнить, достаточно ли спущен мочевой пузырь (ниже влагалищной части шейки матки), для чего приподнимается зажимом листок брюшины у пузыря, который при этом хорошо просматривается. Выделена ли шейка матки полностью (до влагалищных сводов), можно уточнить ее пальпацией. Шейка при этом четко определяется через окружающие ее ткани.
Убедившись, что шейка выделена, можно вскрывать влагалищный свод. Чаще вскрывается передний свод (рис 62,7). Для обнажения его матка поднима-


ется кверху, а пузырь отодвигается книзу. Свод захватывается щипцами Мюзо (или пулевыми) и ножницами в перпендикулярном направлении вскрывается. Через отверстие во влагалище вводится марлевая полоска, смоченная спиртом. Тампон, поставленный во влагалище перед операцией, перед вскрытием свода извлекается. Далее через отверстие в своде на стенку влагалища накладываются длинные зажимы, над которыми небольшими порциями производится отсечение матки от влагалища в области его сводов (рис. 62,2). Через отверстие в переднем своде пулевыми щипцами возможно захватить влагалищную часть шейки матки и несколько повернуть ее к отверстию и кверху, что может облегчить рассечение стенок влагалища.
Рис. 62. Экстирпация матки (окончание)
Рис. 62. Экстирпация матки (окончание): 1 — вскрыто влагалище через передний свод, 2 — матка отсечена от влагалища; 3 — на культю влагалища наложены швы, кисетный шов справа — начало перитонизации; 4 — перитонизация выполнена.


Хотя чаще производится вскрытие переднего свода влагалища, не исключается возможность вскрытия заднего или боковых сводов.
Ушивание влагалища (рис. 62,3) удобнее производить путем наложения вначале боковых швов, в которые могут быть захвачены кровоточащие участки и культи сосудистых маточных пучков, затем двух матрацных швов и одного срединного. Боковые лигатуры сразу же обрезаются, а за остальные влагалище фиксируется кверху.
Производят контроль на гемостаз поочередным осмотром всех участков операционного поля, приподнимая при этом культи влагалища, круглых связок и придатков матки за лигатуры, передний и задний листки брюшины — за зажим.
Возможно ушивание культи стенок влагалища непрерывным обвивным швом, а затем их соединение отдельными швами.
Перитонизация (рис. 62,4) выполняется отдельными швами посредине и кисетными по краям культи влагалища таким образом, чтобы в процессе ее культя влагалища была фиксирована к культям круглых, крестцово-маточных связок и придатков матки. Производятся туалет и ревизия органов брюшной полости. Ушивание брюшной стенки производится послойно. Накладывается повязка. Моча выводится катетером. Выполняется экстубация. В конце операции удаляется марлевая полоска из влагалища. Проводится его санкция.
Краткое описание операции в истории болезни. Лапаротомия нижним срединным (или поперечным по Пфанненштилю) разрезом. Обнаружено: матка с миоматозными узлами увеличена до 12—13 недель беременности, придатки без особенностей. Произведена экстирпация матки типично. Кееммированы, рассечены и лигированы круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников.
Брюшина рассечена спереди между круглыми связками в области пузырно-маточной связки, сзади — на уровне внутреннего зева (крестцово-маточных связок). Мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, затем крестцово-маточные связки. Шейка выделена из парацервикальной клетчатки, мочевой пузырь спущен до влагалищного свода. Рассечены между зажимами и лигированы кардинальные связки. Вскрыт передний свод влагалища, в него заведена марлевая полоска со спиртом. Матка отсечена на уровне влагалищных сводов. Культя влагалища ушита отдельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация с фиксацией культи влагалища и связок Туалет. Ревизия органов брюшной полости. Послойное ушивание брюшной стенки. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 200 мл. Экстубация. Макропрепарат (описание).
Экстирпация матки с придатками (extirpatio uteri cum adnexis seu Hys- terectomia totalis per abdomen) в настоящее время стала применяться чаще, чем ампутация. Это в большей степени определяется онкологической настороженностью.
Техника выполнения. Лапаротомия, рассечение круглых связок, переднего листка брюшины и низведение мочевого пузыря производятся, как и при экстирпации матки без придатков.
Приподнимаются придатки матки и под ними зажимами в горизонтальном направлении глеммируется, рассекается и лигируется воронкотазовая связка (рис. 61,1) с одной или поочередно с обеих сторон. Зажим накладывается в параллельном направлении осторожно, чтобы не повредить мочеточник, который ниже вдоль заднего листка широкой связки вступает в малый таз. После рассечения и перевязки воронко-тазовой связки продолжается разрез заднего листка широкой связки (передний рассечен до места прикрепления круглой связки) до угла матки, параллельно собственной связке яичника также в горизонтальном направлении во избежание ранения мочеточника, проходящего у основания широкой связки.
Последующие этапы операции выполняются, как и при экстирпации матки без придатков.
В случаях экстирпации матки с трубами производятся слеммирование, рассечение и лигирование собственных связок яичников и брыжеек маточных труб. После рассечения собственных связок яичников и отсечения маточных труб все последующие этапы операции совершаются так же, как и при экстирпации матки без придатков.
Краткое описание операции в истории болезни. Лапаротомия разрезом по Пфанненштилю (или нижне-срединная). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до размеров 11—12 недель беременности, бугристая за счет опухолевых Образований, левый яичник в виде опухоли 6x8 см, правый — кистозно изменен. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые и воронко-тазовые связки. Листки брюшины рассечены параллельно собственным связкам яичников до углов матки и далее спереди в области пузырно-маточной складки и сзади — над крестцово-маточными связками. Мочевой пузырь спущен книзу тупым и острым путем. Обнажены!, саеммированы и рассечены ниже внутреннего зева сосудистые маточные пучки. После перевязки сосудистых пучков шейка матки выделена из парацервикальной клетчатки с помощью зажимов, наложенные у ребра матки с захватом вагинальных веточек маточных артерий. После их перевязки саеммированы, рассечены и лигированы крестцово-маточные связки. Дополнительно спущен мочевой пузырь до переднего свода с рассечением кардинальных связок. Вскрыт передний свод влагалища и в него заведена марлевая полоска со спиртом. Отсечено влагалище от матки на уровне сводов. Ушивание влагалища. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости и ревизия ее органов. Брюшная рана послойно ушита наглухо. Повязка. Из влагалища удалена марлевая полоска. Туалет. Моча выведена катетером — светлая, 150 мл. Макропрепарат (описание).