Эндоскопические методы исследования начали разрабатываться с начала прошлого столетия. Однако их развитие и совершенствование шли параллельно с научно-техническим прогрессом. Из диагностических они в большинстве своем превратились в хирургические. В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию эндоскопических методов для проведения с их помощью хирургических вмешательств, как в хирургии, так и в гинекологии.
В гинекологической практике особое распространение получили лапароскопия, гистероскопия и кольпоскопия.
Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) — диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Практическое применение нашла простая (обзорная), расширенная, цветная и люминесцентная кольпоскопия.
Простая кольпоскопия всегда показана в начале исследования и является ориентировочной. С ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. При отсутствии патологических процессов в изучаемых органах исследование может быть закончено на уровне простой кольпоскопии, а при необходимости переходят на расширенную.
Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений тканей на уровне клетки и ее компонентов. Так, при обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты возникают отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов, а все это способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Подобным же образом выявляются опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток. Обрабатывая влагалищную часть шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера), можно заметить, что клетки, содержащие достаточное количество гликогена, окрашиваются в темно-коричневый цвет, а клетки с его дефицитом остаются бледными. Эта проба позволяет целенаправленно исследовать определенные участки при достаточном оптическом увеличении, а также произвести прицельную биопсию. Разновидностью расширенной кольпоскопии является цветная (хромокольпоскопия), когда ткани окрашиваются 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором толуидинового синего (ядерного красителя). При этом более интенсивно окрашиваются клетки патологического эпителия. Используются и другие красители (метиленовый фиолетовый и др.).
Более совершенной методикой исследования является кольпомикроско- пия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Она проводится без окраски и с окраской клеточных элементов, с помощью гематоксилина, толуидинового синего и др. Обычно применяется целенаправленная кольпомикроскопия отдельных участков, выявленных при расширенной кольпоскопии с обработкой шейки матки специальными веществами.
Гистероскопия, как один из лучших эндоскопических методов, в настоящее время получила широкое распространение и фактически стала необходимым атрибутом деятельности квалифицированного гинеколога. Развитие гистероскопии началось в прошлом веке с использования устройств типа цистоскопа. Однако анатомические различия матки и мочевого пузыря ограничили возможности применения таких приборов в гинекологической практике и дальнейшее совершенствование гистероскопии пошло другим, самостоятельным путем. Стали использовать эндоскопы и приборы с электрическим освещением до момента внедрения в медицинскую практику фиброволоконной и жесткой оптики с системой воздушных линз, что потребовало разработки сред, вводимых в матку с целью растяжения ее стенок как необходимого условия гистероскопии. К настоящему времени приемлемыми средами для растяжения полости матки являются изотонический раствор хлорида натрия, 30—70% растворы декстрина, 5—10% раствор декстрозы и углекислый газ. Жидкости с высокой вязкостью (10% раствор декстрозы, 32% раствор декстрана) прекрасно проводят свет, хорошо растягивают полость матки, не смешиваются с кровью и слизью. Но при использовании их в больших количествах (больше 100 мл) часто отмечаются осложнения (аллергические реакции, коагулопатии, дистресс- синдром и др.). Жидкости с низкой вязкостью (раствор Рингера, 5% раствор декстрозы, изотонические растворы сорбитола, маннитола и др.) вызывают меньше осложнений, и хотя они уменьшают поля зрения, в медицинской практике используются наиболее часто по сравнению с газовыми средами. При использовании последних отсутствует возможность промывания матки, а при наличии крови в ней резко затрудняется визуализация. Кроме того, при использовании газовой среды имеется риск газовой эмболии, затруднено выполнение оперативных вмешательств. При гистероскопии возможно проводить фото- и киносъемку. Наиболее удобна в работе телевизионная гистероскопия. Информация, получаемая при гистероскопии, более достоверная, чем при рентгеноги- стерографии, которая при указанных состояниях уже практически не используется.
Противопоказаниями являются: острые воспалительные процессы гениталий, беременность, обильные маточные кровотечения, распространенный рак шейки и тела матки.
Осложнения при гистероскопии такие же, как и при диагностическом выскабливании матки: перфорация матки, обострение воспалительных процессов, перитонеальные симптомы, аллергические реакции на применяемые среды.
Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной, выбор метода обезболивания и непосредственное проведение процедуры исследования.
Ректоскопия применяется при подозрении на рак прямой кишки, а также для уточнения распространения злокачественной опухоли на прямую кишку при раке шейки матки. Этим методом исследования пользуются при прорыве в кишку гнойников, образовавшихся в половых органах, прямокишечно- влагалищных свищах.
Цистоскопия позволяет определить воспаление мочевого пузыря, наличие в нем камней, вовлечение мочевого пузыря в процесс при наличии злокачественной опухоли половых органов, наличие пузырно-влагалищного свища и других повреждений мочевого пузыря.
Диагностические методы с использованием осветительных приборов для осмотра органов брюшной полости и малого таза стали разрабатываться в начале XX века. Ранее их именовали «перитонеоскопией», «пельвиоскопией», «кульдоскопией».
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку, а кульдоско- пия — аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод. Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологической практике с диагностической целью развивались параллельно. Однако лапароскопия позволяет получить более полный обзор, что особенно необходимо при проведении дифференциальной диагностики, например, между внематочной беременностью и аппендицитом. Далее лапароскопия начала развиваться не только с диагностической, но и с оперативной целью. В связи с этим она стала более распространенным методом. Лапароскопия проводится на фоне пневмоперитонеума, а кульдоскопия возможна без него. Для создания пневмоперитонеума используются кислород, закись азота и углекислый газ. Если в процессе лапароскопии используется ток высокой частоты для создания пневмоперитонеума, то кислород применять нельзя. Лапароскопическое диагностическое исследование включает следующие этапы: прокол брюшной стенки иглой и введение через нее газа для создания пневмоперитонеума; введение троакара лапароскопа; осмотр органов малого таза и брюшной полости; удаление эндоскопа и выведение газа. Современная лапароскопия осуществляется одновременно с диагностической и хирургической целями. Поэтому устройство лапароскопа включает оптическую и осветительную системы с набором инструментов для хирургических вмешательств. Показаниями для экстренной лапароскопии будут следующие: подозрение на перфорацию матки, подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, пере- крут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш; дифферен - циальная диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита. Возможность сочетания диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширять показания к ней как в плановом, так и в экстренном порядке. В заключение можно отметить, что лапароскопия является высокоэффективным, быстровыполнимым и общедоступным методом исследования, а в сочетании с хирургическими вмешательствами значение ее в гинекологии непрерывно возрастает.
Лапаротомия (пробное чревосечение) с диагностической целью применяется при невозможности определения характера заболевания другими методами исследования, как при дифференциальной диагностике гинекологической и хирургической патологии, так и при подозрении на злокачественные новообразования. В некоторых случаях пробная лапаротомия заканчивается соответствующей операцией. Если операцию произвести невозможно, ограничиваются осмотром органов малого таза и брюшной полости, взятием биопсии из пораженного органа для гистологического исследования.