Этиология — заражение гонореей женщин происходит половым путем, бытовое заражение наблюдается редко (у детей). Возбудитель гонореи — гонококк, для которого характерны внутриклеточное расположение (внутри лейкоцитов), бобовидная форма и отрицательное отношение к окраске по Г раму. Г о- нококки могут располагаться и внеклеточно, на поверхности многослойного плоского эпителия: наблюдается также фагоцитоз гонококков трихомонадами. При острой гонорее возбудители имеют почти одинаковую величину и форму, при хроническом течении заболевания или нерациональном лечении антибактериальными препаратами наблюдаются полиморфизм гонококков, образование L-форм, патогенных для человека, но нечувствительных к лечебным препаратам. Гонококки погибают в закрытых полостях от собственного токсина, при высыхании, температуре выше 55 оС, действии антибиотиков и ряда химических препаратов. Гонококк не образует истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели.
Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: уретру, парауретральные ходы, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, матку, маточные трубы, покровный эпителий яичников, а также тазовую брюшину и прямую кишку. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гонококкам; его поражение происходит лишь при изменениях слизистой оболочки влагалища, присущих беременности, детскому и старческому возрасту.
В отличие от септической инфекции для развития гонореи не требуется нарушения целости эпителиального покрова и «входных ворот».
Клиническая картина бывает различной. Обычно явные симптомы гонореи начинают проявляться через 3—4 дня после заражения, однако продолжительность инкубационного периода может увеличиваться от 7—15 дней до 3 недель.
Клиническое течение гонореи женщин зависит от локализации процесса, стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста и реактивности организма. Через 2—3 дня после попадания гонококков на слизистую мочеполового тракта происходит их проникновение в субэпителиальный слой. Высвободившийся при гибели возбудителя эндотоксин вызывает дегенеративно-деструктивные изменения эпителия с последующей регенерацией и пролиферацией соединительной ткани. Если процесс прогрессирует, соединительная ткань переходит в рубцовую, что ведет к непроходимости маточных труб и бесплодию, рубцовым сужениям уретры и нарушению мочеиспускания. Попадая в кровь, эндотоксин может поражать суставы, периферические нервы, клапаны и внутреннюю оболочку сердца. Истинного иммунитета при гонорее нет: перенесшие заболевание могут заражаться повторно. Клинические проявления гонореи могут быть как ярко выраженными, так и малосимптомными, стертыми.
У многих женщин заболевание протекает субъективно бессимптомно и выявляется лишь при клиническом обследовании.
Современная классификация гонореи создана с учетом длительности заболевания, реактивности организма на внедрение гонококков и локализации процесса. По давности заболевания выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. К свежей торпидной форме относятся заболевания, протекающие с незначительными симптомами, но у больных обнаруживаются гонококки. При торпидной гонорее клинические проявления инфекции отсутствуют, но обнаруживаются гонококки. Подострой формой свежей гонореи считается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными клиническими проявлениями. Хронической считают гонорею с продолжительностью заболевания более 2 месяцев или неустановленным началом.
По степени распространения различают две формы гонореи: 1) нижнего отдела мочеполовых органов и 2) восходящую. Границей между нижним и верхним отделами является внутренний зев шейки матки. К первой форме относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Восходящей считается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Так, если гонорея нижних отделов мочеполового тракта протекает в целом как местный процесс, то восходящая гонорея часто приводит к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах. Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов наблюдается чаще (60—65%), чем восходящая (40—35%). Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в настоящее время у большинства больных протекает без выраженных клинических проявлений. Уретра и слизистая оболочка цервикального канала вовлекаются в процесс наиболее часто (90%), причем обычно наблюдается их одновременное поражение.
Гонорейный уретрит протекает с маловыраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основная жалоба — частое мочеиспускание. Боли и жжение в его начале имеют место далеко не у всех больных. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. При осмотре больной в острой стадии заболевания обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки. Хронический уретрит проявляется слабовыраженными симптомами или их отсутствием, скудными выделениями; при пальпации уретра определяется в виде плотного тяжа. Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры.
Парауретрит (скенеит) обычно не вызывает жалоб и только в острый период иногда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре наблюдается гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, из которых обычно при надавливании выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. При закупорке отверстия парауретральных ходов может образоваться псевдоабсцесс.
Гонорейный вульвит и вестибулит обычно развиваются вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Эти патологические процессы бывают лишь изредка у девочек, беременных и женщин в постменопаузальном периоде. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения, В острой стадии заболевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцессы. В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повышается температура, нарушается общее состояние. Острые явления стихают через 5—б дней. В хронической стадии эти явления выражены незначительно.
Гонорейный бартолинит обычно является вторичной локализацией гонорейной инфекции в результате попадания выделений из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (ка- наликулит) бартолиновых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиновой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внутреннюю (реже наружную) поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. Однако при вторичном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.) может нагноиться как сама бартолиновая железа, так и окружающая ее клетчатка с образованием истинного абсцесса. При истинном абсцессе бартолиновой железы состояние больной ухудшается, бели усиливаются, повышается температура, инфильтрация распространяется на всю соответствующую половину вульвы. Нередко бартолинит принимает хроническое течение с частыми повторными обострениями. Закупорка протока в этой стадии ведет к образованию ретенционной кисты.
Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы или перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоовариума. Воспалительный процесс поражает главным образом нижний отдел прямой кишки. Г онорея прямой кишки мало беспокоит больных. Даже в острой стадии только некоторые женщины жалуются на тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре заднего прохода видны гиперемия, трещины, иногда мацерация и гнойные выделения. При хроническом течении заболевания жалобы почти отсутствуют.
Гонорейный кольпит встречается редко в связи с наличием многослойного плоского эпителия и кислой реакцией влагалищного содержимого. Заболевание наблюдается в отдельных случаях у детей, при беременности, инфантилизме и в период менопаузы. Чаще развивается вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиническое течение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита.
Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, щелочная среда и глубоко ветвящиеся железы создают благоприятные условия для длительного пребывания и вегетации гонококков.
Острый эндоцервицит характеризуется выраженной воспалительной реакцией нередко со множественными перигландулярными инфильтратами и даже микроабсцессами. При свежем остром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок (истинная эрозия), из него вытекают слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются указания на выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки часто образуются псевдоэрозия и наботовы кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать длительно.
Гонорея верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея) является наиболее тяжелым проявлением гонореиуженщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые сношения, внутриматочные вмешательства, переохлаждение, физическое напряжение способствуют распространению гонококковой инфекции в верхние отделы половых органов. По клиническим проявлениям восходящая гонорея существенно не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, и в то же время существуют характерные для гонореи признаки, помогающие диагностике и своевременной терапии специфического процесса.
Гонорейный эндометрит развивается, как правило, при распространении процесса из шейки матки. Поражение эндометрия может иметь различную выраженность в зависимости от вирулентности возбудителя, состояния иммунологической реактивности организма женщин и фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококка. При заражении в пролиферативную или секреторную фазу отмечается десквамация эпителиального покрова на отдельныхучастках, скопление гонококков в подэпителиаль- ном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Если воспалительный процесс возникает сразу после менструации, родов или аборта, поражается базальный слой эндометрия, в результате чего происходит нарушение регенерации и последующих циклических процессов в эндометрии. Очередная менструация может запаздывать (иногда на 2—3 недели), бывает обильной, продолжительной и болезненной. Если поражение базального слоя достигает большой интенсивности и эндометрий совершенно не регенерирует, может наступать весьма длительный период аменореи. При наличии особо вирулентной инфекции воспалительный процесс сразу же переходит с эндометрия на мышечный слой.
Клиническая картина гонорейного эндометрита почти полностью сходна с аналогичным заболеванием неспецифической этиологии. У большинства больных инфицирование полости матки гонококками не сопровождается выраженными симптомами. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток (чаще у нерожавших) появляются боли внизу живота, температура повышается до 38—39 оС, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Однако у многих больных отмечается нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных вьщелений из матки и повышение СОЭ. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. Отличительной особенностью послеродового гонорейного эндометрита от такого же заболевания септической этиологии является его более позднее проявление (в начале 2-й недели после родов) и наличие обильных гнойных выделений. При хроническом эндометрите клиническая картина напоминает проявления острого периода, но они выражены в меньшей степени. В этой стадии эндометрит нередко является причиной нарушений менструальной функции, зачатия, прерывания беременности, осложнений в родах и послеродовом периоде. Г онорейный процесс матки часто переходит на маточные трубы.
Гонорейный сальпингоофорит в отличие от септического, как правило, бывает двусторонним. Г онорейная инфекция приводит к многообразным изменениям маточных труб: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до поражения всех слоев с формированием мешотчатых образований.
В острой стадии слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминального отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссудат. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распространению воспалительного процесса на серозный покров (пери- сальпингит), покровный эпителий яичника (периоофорит), брюшину тазовых органов (пельвиоперитонит), что приводит к сращению маточных труб с соседними органами. При склеивании фимбрий и закрытии абдоминального отверстия маточной трубы продолжающаяся экссудация приводит к образованию сактосальпинкса (гидросальпинкса), а при вторичной инфекции пиосальпинкса.
В хронической стадии развиваются рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб снижена, часто нарушается их проходимость, что ведет к бесплодию. Инфицирование яичников происходит при излитии экссудата из маточных труб. Сначала воспалительный процесс развивается в покровном эпителии и близлежащей брюшине, а непосредственно после овуляции проникает в фолликул или желтое тело. Происходит образование ложных абсцессов, а при разрушении стенки фолликула, и особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции, — истинного абсцесса и тубоовариаль- ного абсцесса.
Клиническая картина гонорейного сальпингоофорита во многом схожа с воспалением придатков матки, вызванным гноеродными и другими маточными микроорганизмами. Хронический гонококковый сальпингоофорит часто протекает в виде малосимптомных форм и с частыми рецидивами.
Гонорейный пельвиоперитонит, как правило, развивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиоовара или тубоовариаль- ного образования. Однако возможен перенос инфекции и лимфогенным путем (редко). В отличие от пельвиоперитонита септической этиологии гонорейное воспаление брюшины малого таза характеризуется интенсивным образованием спаек и сращений с внутренними половыми органами, кишечником и сальником, что способствует быстрому ограничению процесса, в связи с чем распространение инфекции за пределы малого таза происходит относительно редко.
Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита характеризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс учащен до 100—120 уд/мин, температура — до 40°С и выше. Мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии при гонорейном пельвиоперитоните боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60—70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным. Гинекологическое исследование выполнить почти не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое состояние обычно продолжается 5—7 дней, затем наступает заметное улучшение и процесс переходит в подострую стадию. Но у некоторых больных, несмотря на проводимую терапию, симптомы нарастают и развивается картина диффузного перитонита.
Диагностика основана на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Ряд клинических проявлений с определенной долей достоверности указывает на заболевание гонореей: 1) уретрит в сочетании с двусторонним бартолинитом или каналикулитом; 2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «выходные ворота» для неспецифической инфекции; 3) двусторонний сальпингоофорит у женщин, не имевших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом. Однако только обнаружение гонококка с помощью лабораторных методов исследования дает основание для подтверждения диагноза гонореи. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследования. Забор материала для бактерио- скопического исследования производят из канала шейки матки, уретры (пара- уретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез и прямой кишки. В связи с затруднением выявления гонококка бактерио- скопическим методом при хронической гонорее применяют различные методы провокации. Химический метод: смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2% раствором нитрата серебра; слизистой оболочки цервикального канала — 2— 5% раствором нитрата серебра на глубину 1—1,5 см. Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры — 100 млн микробных тел. Термический метод: ежедневно проводят диатермию или индуктотермию в течение 3 дней. Физиологический метод: мазки берут во время менструации (2— 3-й день). Комбинированная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы — через 72 ч. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Серологический метод в диагностике гонореи практического значения не имеет.
Лечение проводится с учетом общего состояния организма, анатомофизиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного процесса. При острой и подострой гонорее лечение больных проводится в стационаре, при хронической — в поликлинике. Основным средством для лечения гонореи являются антибактериальные препараты. С целью более быстрой ликвидации острого процесса применяют антибиотики широкого спектра действия. Должной терапевтической активностью обладают препараты группы пенициллина, левомицетин, канамицин, олетет- рин, сигмамицин, рифампицин, цефалоридин. В случае осложненной и восходящей гонореи, а также смешанной инфекции назначают одновременно несколько антибиотиков. При их непереносимости или развитии устойчивых к ним гонококков применяют сульфаниламидные препараты. При торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении антибиотиками с целью стимуляции защитных сил организма применяются аутогемотерапия, гоновакцина и пирогенные препараты. Гоно- вакцину вводят внутримышечно, однократно, начиная с дозы 200 млн микробных тел. Инъекции повторяют через 2—3 дня с учетом общей, местной и очаговой реакции. Курс лечения состоит из 6—8 инъекций, максимальная суточная доза — не выше 2 млрд микробных тел. Пирогенал применяют в первоначальной дозе 20—25 МПД в виде внутримышечных инъекций, с интервалом 2—3 дня. При невыраженном пирогенном эффекте и слабой местной реакции дозу повышают на 25—50 МПЛ. Максимальная разовая доза 1000 МПД, курс лечения состоит из 10—15 инъекций. Гоновакцина и пирогенал противопоказаны при активном туберкулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, выраженной анемии, беременности. Продигиозан применяют при хронических формах гонореи нижнего и верхнего отделов половых органов. Вводят внутримышечно, начиная с 15 мкг, с последующим увеличением дозы на 10—15 мкг в зависимости от реакции организма. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые чередуются через 4—6 дней; максимальная доза — 75 мкг. Продигиозан противопоказан при заболеваниях ЦНС, сердечно-сосудистой патологии, беременности, заболеваниях печени и почек.
Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполовой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффективности, у больных свежей торпидной и хронической гонореей, а также при рецидивах заболевания. В острой стадии местные процедуры проводятся в ограниченном объеме и весьма осторожно в связи с риском распространения инфекции. В острой и подострой стадии уретрита показано глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата (1:10 000), чередуют с инсталляцией 1—2% раствора протаргола, 1—3% раствора колларгола и 0,5% раствора нитрата серебра. В хронической стадии — массаж уретры и после мочеиспускания — смазывание уретры 1% раствором Люголя или 1% раствором нитрата серебра. В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита — теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки; в хронической стадии — смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине. При острой и подострой стадии бартолинита — сидячие ванны, место — УВЧ, аутогемотерапия. При нагноении — хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы. При эндоцервиците в острой и подострой стадии — влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2% раствором пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки. При проктите в острой и подострой стадии — микроклизмы с 50 мл 1% раствора протаргола, свечи с белладонной. В хронической стадии — микроклизмы с 50 мл 3% раствора протаргола; при наличии эрозий — туширование их 5—10% раствором нитрата серебра.
Критерии излеченности гонореи имеют большое значение. При отсутствии гонококков сразу после лечения через 7—10 дней назначают первую комбинированную провокацию: гоновакцина 500 млн микробных тел или гоновак- цина с пирогеналом — 200 МПД, смазывание уретры 1% раствором Люголя в глицерине, цервикального канала — 5% раствором нитрата серебра, после которой через 24, 48 и 72 ч производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2—3 месяцев. В дни менструации берутся мазки, а после ее окончания проводят комбинированную провокацию. Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериоскопического исследования.
Профилактика гонореи проводится путем пропаганды здорового образа жизни, своевременного выявления и рационального лечения женщины, больной гонореей, а также лиц, имевших с ней половые контакты. Лица, имевшие случайные половые связи, должны в ближайшее время обращаться в пункты про- тивовенерической помощи.