В гинекологической хирургии используются как обычные хирургические материалы и инструментарий, так и специальные Гинекологи во время операций обычно работают в глубине малого таза под контролем зрения, что определяет использование длинных инструментов, поскольку применение коротких в этих условиях затрудняет выполнение операций.
Инструментарий. Различают инструменты для разъединения тканей, расширения, захватывания, гемостаза, соединения тканей и вспомогательные (рис. 45, 46).
Для рассечения и разделения тканей применяются скальпели и ножницы. Скальпели бывают цельноштампованными и со съемными лезвиями. По характеру лезвия их разделяют на остроконечные и брюшистые, а по длине — на большие, средние и малые. Ножницы для рассечения тканей обычно используются с шарнирным соединением, как прямые, так и изогнутые в вертикальной и горизонтальной плоскостях, чаще тупоконечные.
Расширяющие и оттесняющие инструменты весьма многочисленны. Для расширения брюшной раны используются самодержащиеся зеркала различных конструкций, зеркала влагалищные и брюшные, различные крючки (острые, тупые, зубчатые Фолькмана, пластинчатые Фарабефа и др.).
К инструментам для захватывания тканей и гемостаза относятся зажимы различных конструкций (Пеона, Кохера, Микулича) длинные, короткие, щипцы пулевые и щипцы Мюзо, корнцанги, абортцанги и др.
Инструменты для соединения тканей: иглодержатели различных конструкций (Гегара, Троянова, Матье); различные по длине, изогнутости и другим критериям иглы (режущая травматическая игла, атравматичные иглы — колющие, тупоконечные, лигатурные — Дешана, Купера и др ).
Выделяют серию вспомогательных инструментов: зажимы и цапки для операционного белья, различные шприцы, инъекционные и пункционные иглы, троакары и др.
Кроме перечисленных инструментов, выделяют специальные наборы инструментов для производства отдельных гинекологических операций. Так, для выскабливания слизистой оболочки матки и производства искусственного аборта необходимы влагалищные зеркала, подъемники, щипцы Мюзо, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Г егара, пинцеты, кюретки различных размеров, абортцанги. При многих гинекологических операциях в набор инструментов для их выполнения должны входить металлические катетеры, устройства для отсасывания жидкости и др.
Шовный материал. Для соединения тканей используется шовный материал, который должен обладать следующими качествами: легко проходить через ткани и не оказывать на них повреждающего действия; быть эластичным,
гибким и прочным до образования рубца; распадаться и выводиться из организма не ранее образования рубца; давать возможность для точного, легкого и плавного завязывания узлов; не обладать аллергенным, тератогенным и токсическими эффектами, т.е. быть биосовместимым.

г
Рис 45. Инструменты
а — остроконечный и брюшистый скальпели 1 — ручка, 2 — лезвие, 3 — спинка лезвия, 4 — брюшко лезвия, 5 — кончик лезвия, б, в — брюшные ранорасширяющие зеркала, г — зеркала, крючки, подъемники, разъединяющие ткани.

б в
Рис 46. Инструменты.
а — разъединяющие ткани (ножницы скальпели) и вспомогательные (пинцеты), б — для захватывания тканей (щипцы, зажимы), в — вспомогатель-
ные (штопор, иглодержатели, щипцы)
Существуют десятки видов шовного материала (шелк, капрон, кетгут, металлические скобки и др.).
Нити бывают монофиламентные (мононить) с однородной структурой и гладкой поверхностью и полифиламентные (полинить), состоящие из нескольких нитей (крученые, плетеные и комплексные с полимерным покрытием). Используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся хирургические нити. К рассасывающимся относятся: кетгут, коллаген (животного происхождения); ок- целон, кацелон и др. (растительного происхождения); викрил, максон, дексон и др. (синтетического происхождения). Из нерассасывающихся нитей применяются: капрон (на основе полиамида), нейлон, лавсан, этибонд, мерсилен (на основе полиэфиров); пропилен, пролен, суржилен (на основе полиолефинов), полиуретановые нити и др. Шелковые нити являются медленно рассасывающимся материалом. Хирургические нити из металлических сплавов (из нержавеющей стали) в гинекологической практике используются крайне редко.
Хирургический кетгут — рассасывающийся шовный материал животного происхождения бывает простым и хромированным. Простой кетгут удерживает прочность 7—10 дней, полностью рассасывается в течение 70 дней, а хромированный более резистентен к ферментам организма и полностью рассасывается через 90 дней.
Шелк считается стандартом оптимальных качеств хирургической нити, медленно рассасывается (от 6 месяцев до 1 года). Это связано с его прочностью и высокими манипуляционными (гибкость, эластичность) качествами, позволяющими ограничиться 2 узлами. Но он более реактогенен по сравнению с синтетическими материалами и обладает сорбционными качествами.
Синтетические рассасывающиеся нити (викрил, полидиоксанон, окце- лон и др.) создавались с целью устранения тех недостатков, которые присущи кетгуту. Они прочнее кетгута, вызывают незначительную реакцию тканей, более длительно сохраняют прочность в связи с более медленным рассасыванием (от 20 до 60 дней и позже). Но они обладают другими недостатками: потеря прочности в узле до 2—5% и необходимость более сложной его конфигурации.
Синтетические нерассасывающиеся нити (нейлоновые — этилон, нуро- лон, из полиэфирных волокон — мерсилен, этитон, тефлон, из полипропилена, пролена и др.) по внешнему виду похожи на шелк, но прочнее его и вызывают менее выраженные реакции тканей. Они медленно деградируют в тканях и теряют 20— 30% прочности в год. Они могут в последующем удаляться или оставаться в тканях.
Использование полимеров для соединения тканей. В современной хирургии и оперативной гинекологии для соединения тканей применяются полимеры (клей МК-7М, камбутек-2, гелевин и др.).
Медицинский клей MK-7M (разновидность цианакрилатных клеев) представляет собой однородную темно-зеленую жидкость, растворимую в органических растворителях (хеоритонэтиле, ацетоне, сложных эфирах) и быстро поляризующуюся при контакте с водными растворами. Время склеивания тканей составляет 1—2 мин. Препарат аутостерилен обладает местной антибактериальной активностью, нетоксичен и биологически совместимый. Рассасывается в сроки от 1 до 6 месяцев в зависимости от толщины клеевой пленки. При нанесении клея раневая поверхность осушивается. Наносится ялей на склеиваемые поверхности непосредственно из ампулы, с помощью кисточек, шпателей, специальных аппаратов и безыгольных инъекторов. Используется при различных гинекологических операциях (на матке и яичниках). Клей применяется для укрепления и герметизации швов, бесшовного соединения тканей и остановки кровотечения.
Камбутек-2 представляет собой коллаген (в виде губки) с лекарственными добавками. Используется как гемостатическое средство для стимуляции и регенерации тканей, с целью перитонизации десерозированных полостей и т.д. При использовании препарата происходит биосинтез коллагена: вначале формируются аргирофильные волоконца, которые затем превращаются в грубые коллагеновые волокна, из которых образуется грануляционная ткань, превращающаяся в рубцовую. Камбутек-2 прикладывается к раневой поверхности в виде аппликаций в 1 слой пористой стороной. Через 2 ч производится повторная обработка раны антисептиками и на осушенную поверхность вновь накладывается коллагеновый препарат. Такая процедура повторяется до полного заживления и эпителизации гнойной раны. Эффективность препарата оценивается по наличию краевой и островковой эпителизации, характеру грануляционного покрова и эпителизации.
В качестве сорбента при нагноении швов используется плевин (водонабухающий полимер поливинилового спирта) в виде порошка с сорбционной способностью. Применяется при нагноении ран на передней брюшной стенке, расхождении швов на промежности, операциях по поводу свищей и т.д. При использовании препарата в первой фазе раневого процесса отмечается ускорение процесса очищения ран от некротических тканей и образования грануляционной ткани. Применение препарата комбинируется с антисептическими ферментами, антибиотиками.
Гидрогель (полигидроксиэтиленметакрилат) используется при пластических операциях на влагалище в первой фазе раневого процесса в виде тампонов, содержащих антисептики. Медленное выделение медикаментозных веществ (в течение 48—72 ч) обеспечивает профилактику послеоперационных инфекционных осложнений у больных групп высокого риска. Гидрогель в хирургии и оперативной гинекологии применяется и с целью эмболизации сосудов.
В хирургической практике, в том числе и в оперативной гинекологии, для соединения тканей используются сшивающие аппараты различных конструкций (УО-60/40,УТО-70 и др.). В гинекологической практике они применяются при трубной беременности, субтотальной и тотальной гистерэктомии и др.