Хорионкарцинома — злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко — из зародышевых гееток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения

• тератогенная хорионкарцинома). Может образоваться в отдаленных местах
  из ворсин трофобласта, диссеминированных по кровеносным сосудам. В связи с этим выделяется первичная опухоль яичников у девочек до половой зрелости и у небеременных женщин из тератобластомы, а также вторичная, развивающаяся из трофобласта плодного яйца, который, потеряв связь с последним, превратился в автономное образование с повышенными инвазивными свойствами. Опухоль может поражать различные органы (рис. 43).

По классификации ВОЗ выделяют еще несколько вариантов трофобластической болезни:
Трофобластическая опухоль плацентарного места возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности.
Реакция плацентарного места (синтициальный эндометрит — неправильный термин) — обнаружение трофобластических и воспалительный клеток в области ложа плаценты.
Гидротическая дегенерация — состояние, когда плацентарные ворсины расширяются за счет увеличения в них и окружающей строме жидкости, но без гиперплазии трофобласта. Это состояние напоминает пузырный занос, но не приводит к развитию хорионкарциномы. Имеется несколько вариантов классификации хорионкарциномы.

1. Ортотропная хорионкарцинома: 1-я стадия — без метастазов, с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости); 2-я стадия — с метастазами из первичного очага — матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие и др.); 3-я стадия — с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки).
2. Гетеротропная хорионкарцинома. Первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.
3. Тератогенная хорионкарцинома. Происходит из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается у небеременных женщин.

По классификации ВОЗ, трофобластическая болезнь разделяется по стадиям следующим образом:

• I стадия — поражение ограничено маткой, метастазов не имеется;
  

• II стадия — поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами;
• III стадия — метастазирование в легкие;
• IV стадия — метастатическое поражение других органов.

Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного
заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у первородящих, то хорионкарцинома — у многорожавших. Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда в трубах или яичниках.
При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития содержит много вакуолей, канальцев и полостей в ядрах — многочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и питающие матку сосуды. Поэтому в миометрии обнаруживаются некроти- зированные участки, характерные для хорионкарциномы.
Этиология и патогенез хорионкарциномы недостаточно известны. Важными факторами в ее развитии считаются подавление трансплацентарного иммунитета, усиление иммунологической толерантности к трофобласту В риске развития хорионкарциномы Я.В. Бохман (1989) выделяет ряд факторов: длительность латентного периода свыше 4 месяцев, длительность клинических симптомов свыше 6 месяцев, увеличенные до 7 недель беременности размеры матки, высокий титр хориального гонадотропина в моче и др. По сочетанию этих факторов можно судить об особенностях и степени злокачественности трофобластической болезни. Важно учитывать исходы и сущность предшествующих беременностей — были ли они нормальными (роды, аборт) или патологическими (пузырный занос, внематочная беременность). При пузырном заносе и внематочной беременности после зачатия плод не формируется должным образом, а происходит патологическая пролиферация цитотрофобласта.
Следовательно, и в патогенезе хорионкарциномы существенная роль отводится предшествующим нейроэндокринным нарушениям.
Клиническая картина всегда связывается с перенесенной беременностью, за исключением тератогенной хорионкарциномы. Как правило, беременность протекала с какими-то осложнениями (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность), редко без них. После нее сохраняются кровянистые выделения, недомогание, боли внизу живота, головокружения, сердцебиения. Характерны мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии. Они могут возникать в ограниченной полости из метастатических очагов в печени и кишечнике. При метастазах в легкие появляются кашель, кровохарканье, боли в груди. Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионкарциномы может развиться лихорадочное состояние.
Важным признаком хорионкарциномы являются бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли — гнойный с гнилостным запахом. Следовательно, симптомы болезни в большей мере обусловлены метастазами и соответственно их локализации развивается симптоматика. По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.
Развивается хорионкарцинома преимущественно после повторной беременности, через 3—4 месяца после ее окончания или прерывания. Повторные выскабливания матки в связи с кровотечениями способствуют более быстрому метастазированию.
Местно в области первичного очага или метастазов определяются уплотнения. Узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багрового цвета. Матка увеличена. Яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи. Возможно развитие болезни и в более отдаленные сроки (через 6—12 месяцев), что определяет необходимость диспансерного наблюдения после пузырного заноса до 1—2 лет.
Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и вспомогательных методов исследования. Основные из них, которые используются в диагностике хорионкарциномы: ультразвуковое исследование, рентгенологический метод, биологический и иммунологический, гистологический.
Основными настораживающими данными анамнеза будут повторение пузырного заноса и различные нарушения функции репродуктивной системы.
К ранним клиническим симптомам следует отнести: метроррагии после прошедшей беременности, выявление увеличенных в размерах матки и яичников, тека-лютеиновых кист.
Количественное определение продуцируемого геетками хорионкарциномы гонадотропина проводилось ранее биологическими методами (Ашгейма— Цондека, Фридмана, Галли—Майнина), в том числе с помощью реакции Фай- ермарка. Последняя позволяла выявлять наличие термостабильного хориогони- на (после кипячения мочи), что считается характерным для хорионкарцино-мы. В настоящее время они уступили место иммунологическим методам как по определению хорионического гонадотропина, так и трофобластического P- глобулина. Метод высокоинформативен (95%) (в моче более 30—40 тыс. МЕ/л, в крови более 20—30 тыс. МЕ/л), однако в отдельных случаях (при распаде опухоли) повышения хориогеназы не отмечается.
Рентгенологические исследования позволяют заподозрить и определить локализацию очага хорионкарциномы в матке, определить степень распространения и метастазирования опухоли.
При гистерографии отмечаются зазубренность контуров и дефекты наполнения, свидетельствующие о наличии опухоли в матке. С помощью тазовой ангиографии возможно диагностировать не только субмукозные, как при гистерографии, но и другой локализации узлы хорионкарциномы. Рентгенологическими методами возможно определить в динамике прогресс или регресс опухолевого роста, оценивать эффективность проводимой терапии.
Особое значение имеет рентгенография грудной клетки, которая должна проводиться всем женщинам после пузырного заноса для выявления наиболее ранних метастазов хорионкарциномы.
Метастазы в легких определяются в виде очагов шаровидной формы, расположенных преимущественно в периферических отделах в одном или обоих легких. Возможны солитарные поражения легких, когда очаги достигают 10 см и более с полостями внутри, заполненными воздухом или жидкостью.
Рентгенологические методы диагностики в значительной степени заменяются ультразвуковыми исследованиями, с помощью которых удается определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, лютеиновые кисты. Возможность и удобства их использования в динамике позволяют с их помощью оценивать также эффективность химиотерапии.
Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы является гистологическое исследование соскобов из матки. Последние могут быть получены и с помощью гистероскопии, которая, кроме своих диагностических возможностей, позволяет произвести прицельную биопсию эндометрия. При микроскопическом исследовании обнаруживаются ворсины хориона, которые могут быть также и при плацентарном полипе. Трофобласт при беременности нередко очень трудно отличить от такового при наличии опухоли. Гистологически различают три типа хорионкарциномы: смешанный, цитотрофобластический и синцитиональный. Трудности диагностики по соскобам состоят в схожести хорионкарциномы с трофобластом при нормальной беременности (особенно в ранние сроки), отсутствии уверенности в получении опухолевой ткани в соско- бе, недоступности ее взятия при интрамуральной и субсерозной локализации хорионкарциномы. Поэтому диагностика хорионкарциномы должна осуществляться по комплексу показателей (клинических, ультразвуковых, уровням хорионических гонадотропинов, соматомаммотропина, тиреотропина, Р-глобулина и гистологических).
Перспективным направлением в диагностике злокачественных новообразований, в том числе и хорионкарциномы, является определение маркеров злокачественных опухолей — веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злокачественным ростом. У здоровых людей опухолевые маркеры не встречаются, у больных злокачественными опухолями они обнаруживаются как в ялетках опухоли, так и в жидкостях организма, в крови. К числу маркеров относятся онкофетальные антигены (карциоэмбриональный и а-фетопротеин), P- хориогонин. Последний встречается у 100% больных с хорионкарциномой. Определение опухолевых маркеров в крови производится с помощью моноклональных антител и радиоиммунологическими методами.
Лечение больных хорионкарциномой проводится с использованием лекарственных препаратов, хирургических вмешательств и лучевой терапии.
Хирургическое лечение в последнее время рекомендуется только пожизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников. Наиболее эффективной признана химиотерапия, а также сочетание ее с хирургическим вмешательством. Как компонент комплексной терапии при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге)
и при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение.
Отношение к хирургическому вмешательству при лечении хорионкарциномы изменилось по следующим причинам: в процессе его выполнения отмечается быстрое диссеминирование опухолевых клеток и развитие метастазов; оно отдаляет на 10 дней и более сроки химиотерапии, что существенно влияет на его эффективность. Поэтому хирургическое лечение, если и проводится по необходимости, то в сочетании с химиотерапией. Из хирургических методов при хорионкарциноме чаще осуществляются экстирпация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внутренних подвздошных артерий (как эффективный метод при кровотечении и технических трудностях для выполнения радикального хирургического вмешательства).
Для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства в процессе его выполнения показаны химиотерапевтические средства (50 мг метотрексата внутривенно, а через сутки — 12 мг фолиевой кислоты или введение во время операции 0,5 мг актиномицина D внутривенно). В последующем после операции (через 10 дней и более) назначается химиотерапия Химиотерапевтические средства применяются по типу моно- или полихимиотерапии. В настоящее время с этой целью назначают цисплатин, этопозид, метотрексат, лейковорин, оксимочевину, 6- меркаптопурин, актиномизин D, циклофос- фан, винкристин, цитоксан и фолиевую кислоту.
При монотерапии вводится один из них, при политерапии — различные их сочетания. Лечение проводится курсами по 8—15 дней с интервалами между ними 10—15 дней. Интервалы должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса, и в то же время непродолжительными, чтобы не вызвать резистентности к ним.
Диспансеризация больных с хорионкарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат, наряду с клиническими данными, показатели уровней хорионического гонадотропина. Нормализация его уровня в крови и моче в течение двух недель и более считается началом ремиссии. Считается, что химиотерапия хорионкарциномы не влияет на хромосомный набор матери и ребенка. Поэтому при стойкой ремиссии возможно продолжение выполнения репродуктивной функции. Наступление новой беременности допускается через 1—2 года после пузырного заноса и через 2—3 года после хорионкарциномы. В литературе приводятся данные (Я.В Бохман, 1989) о многочисленных беременностях после химиотерапевтического лечения трофобластической болезни у женщин, в том числе неоднократных, закончившихся нормальными родами и рождением здоровых детей.
Раздел V
ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Глава 28. Общие вопросы оперативной гинекологии
Общехирургические знания, практические навыки и особенности их применения в гинекологической практике относятся к общим вопросам оперативной гинекологии.
Гинекологические операции — это хирургические вмешательства в области женских половых органов, производимые с лечебной или диагностической целью
Различают малые (зондирование матки, выскабливание слизистой матки, аборт, удаление кисты большой железы преддверия влагалища и др.) и большие (тотальная, субтотальная гистерэктомия, аднексэктомия, овариэктомия, саль- пингоэктомия и др.) гинекологические операции. В зависимости от характера заболевания и состояния больной они могут быть плановыми (планируются заблаговременно без ограничения сроков), срочными (выполняются в течение нескольких дней от постановки диагноза) и неотложными (производятся по ур- гентным показаниям в течение нескольких минут или часов после постановки диагноза). По времени выполнения они бывают одноэтапные (внематочная беременность) и многоэтапные (пластические).
Успехи хирургического лечения в значительной степени определяются организацией работы отделения оперативной гинекологии.