В последние годы отмечается нарастание распространенности условнопатогенных дрожжеподобных грибов. Определяющее значение при встрече этих грибов с человеком имеет состояние макроорганизма, его иммунологическая реактивность. Постоянно наблюдается рост числа и степени воздействия факторов, снижающих иммунный ответ и неспецифическую резистентность организма. Это различные воздействия внешней среды, изменяющаяся экологическая обстановка, нерациональное применение медикаментозных средств (особенно антибиотиков и гормонов), нарушение нормальных взаимоотношений микроорганизмов в организме человека. Дрожжеподобные грибы могут быть как представителями нормальной микрофлоры в организме, так и возбудителями кандидоза (самостоятельно и в ассоциации с другими инфекциями). Заражение грибами начинается еще с периода рождения (в родовых путях матери) и продолжается в течение всей жизни. А благодаря снижению защитных сил организма создаются условия для возникновения кандидоза. Генитальный кандидоз вызывает большое беспокойство в связи с поражением не только организма женщины, но даже и плода, а особенно новорожденного, что создает угрозу здоровью будущего поколения.
Этиология кандидоза связана с дрожжеподобными грибами рода Candida с большим количеством его разновидностей (albicans, tropicalis, pseudotropicalis, krusei, paracrusei, quillermondi и др.), которые варьируют от безвредных до весьма вирулентных. Наиболее патогенным из грибов считается C.albicans.
Патогенез генитального кандидоза зависит от многих экзо- и эндогенных факторов: длительное лечение антибиотиками, кортикостероидами, цитостати- ками; длительное пребывание в стационарах после операций и различных заболеваний; эндокринная патология; экстрагенитальные заболевания, особенно с обменными нарушениями (сахарный диабет). В развитии кандидоза выделяют несколько этапов. На первом этапе (адгезии) происходит прикрепление грибов к слизистой оболочке гениталий и ее колонизация. Это обусловлено специфическим взаимодействием адгезинов гриба и комплементарных им эпителиоци- тов влагалища, что особенно активно происходит при температуре 37 оС и рН 6.0, как и размножение грибов. Этап внедрения (инвазии) грибов в эпителий осуществляется благодаря механическим и ферментным факторам с трансформацией морфологической фазы размножения гриба. Эта фаза уже свидетельствует о начале кандидоза, в то время как адгезия характерна и для носительства гриба. После инвазии возможно преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки и попадание возбудителя в соединительную ткань, затем в сосуды с развитием гематогенной диссеминации и поражением различных органов и систем. При влагалищном кандидозе процесс чаще локализуется в поверхностных слоях эпителия, а затем в зависимости от устойчивости организма кандида или элеминируется и происходит выздоровление, или проникает вглубь (при снижении защитных факторов) и наступает генерализация процесса. Клинические проявления кандидоза зависят от формы заболевания и локализации процесса. Чаще встречаются кандидозный вульвит и вульвовагинит. Они характеризуются обильным отделяемым белого (молочного) цвета, зудом, чувством жжения или раздражения в области наружных половых органов. Зуд может усиливаться во время сна, после водных процедур и полового акта. Последний нередко затруднен из-за болезненности при введении полового члена во влагалище. Может иметь место неприятный запах, усиливающийся после полового сношения. При острой форме вагинального кандидоза выражена воспали - тельная реакция: гиперемия и отек, иногда с высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При хронических формах болезни преобладают атрофические процессы, инфильтрация тканей. Кандидоно- сительство обычно протекает бессимптомно. Сочетается кандидоз с гонореей генитального тракта. Но особые трудности при диагностике и лечении возникают при тройном сочетании микробов разных групп — гонококков, трихомонад и грибов, поскольку клинические симптомы каждой их этих инфекций утрачивают свою характерность. При этом могут наблюдаться самые разнообразные варианты взаимных влияний микробов (рекомбинация, селекция, синергизм, антагонизм и др.). Вопросы многокомпонентной смешанной инфекции остаются недостаточно изученными, хотя актуальность их в настоящее время значительно увеличилась
Диагностика генитального кандидоза не представляет больших трудностей. Уже на основании клинических проявлений (по характерным выделениям) возможно определить заболевание. Однако кандидозоносительство, латентные и хронические формы болезни определяются с помощью лабораторных методов исследования, Материалом для исследования являются характерные беловатые клетки и крошковатые налеты, состоящие обычно из клеток дрожжеподобных грибов в различных стадиях развития. Наиболее доступными в практике являются микроскопические исследования, полученные в обычных условиях, без специальных лабораторий. Используются также культуральные, иммунологические, иммуноферментные, серологические и другие методы диагностики. Однако в постановке диагноза должны учитываться как лабораторные, так и клинические проявления болезни. Выявление грибов при лабораторных методах исследования без клинических симптомов еще не является основанием для проведения лечения, поскольку грибы могут обнаруживаться и у здоровых женщин.
Лечение предусматривает воздействие на возбудителя (этиотропное) и ликвидацию обусловленных им изменений в организме (патогенетическое, симптоматическое). Различают местную и общую терапию. При лечении острых процессов достаточно местного применения антимикотических средств. Хронические формы кандидоза могут быть излечены при проведении комбинированной (общей и местной) терапии. Еще более интенсивная и продолжительная терапия показана при заболеваниях, обусловленных ассоциациями грибов, трихомонад и различных бактерий. Для этих целей в настоящее время имеется большой набор химиотерапевтических средств, используемых для местного и общего воздействия (В.П. Адаскевич, 1996). С давних пор эффективными считаются противогрибковые антибиотики: нистатин в виде мазей, вагинальных и ректальных свечей, содержащих 25 000—50 000 ЕД с использованием 2 раза в сутки втечение 10—15 дней; леворин в таблетках по 250000—500000 ЕД, вводятся во влагалище 3 раза в сутки 8—10 дней; пимафуцин (ната-мицин) в таблетках (0,025 г), свечах (0.1 г), в виде крема (30 г в тубе по 0,02 г в 1 г крема), растворов (20 мл во флаконе по 0,025 г в 1 мл); препараты применяются местно 2—4 раза в сутки в течение 10 дней, амфотерицин — мазь, в виде тампонов вводится во влагалище 2—3 раза в сутки в течение 10—15 дней. В настоящее время чаще используются препараты группы имидазола: клотримазол (кане- стен), миконазол (гино-дактанол), эконазол (гино-певарил), изоконазал (траво- ген), гино-травоген. Широко применяются при лечении кандидоза и другие препараты: клион Д, полижинакс, пимафукорт, циклопироксоламин (батра- фен), иодат поливанил пиромедон. При хронических формах кандидоза наряду с местным лечением (одним из препаратов) назначается общее лечение одним из следующих средств: нистатин, леворин, пимафуцин (натамицин), амфоглю- камин, кетоконазол (низорал, ороназол), флуконазол (дифлюкан). Целесообразно место и внутрь использовать одинаковые препараты в разных формах. При лечении беременных назначаются только препараты для местного применения (типа клотримазола, натамицина, миконазола, изоконазола) после 12 недель беременности. Лечение ассоциированных инфекций (грибы, трихо- монады, гонококки, другие возбудители) проводится по комбинированным схемам: этиотропные средства соответственно возбудителям, по показаниям местная, патогенетическая и симптоматическая терапия. При сочетании канди- доза и трихомониаза высокой эффективностью обладает клион Д (0,5 г метро- нидазола и 0,15 г нитрата миконазола) в виде таблеток, вводится во влагалище

1. раз в сутки в течение 10 дней. При использовании антимикотических средств показано назначение витаминов и иммуномодуляторов. Необходимо проводить одновременное лечение обоим половым партнерам.

Критериями излеченности являются исчезновение клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторных исследований. Эффективно применение микосиста.
Схемы назначения микосиста при вагинальном кандидозе

Форма		Схема
Ост кан	неослож-	1 50мг однократно 1 50мг двукратно с интервалом 7 дней
	осложнен-
Рецидивирующий кпндидоз		150 мг в первую неделю лечения, зятем по 50 мг в день в течение 7 дней 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 14дней
Хронический перси-		• 150 м г микосисоа I—2 раза в месяц в

Профилактика кандидоза состоит в соблюдении гигиены, своевременном лечении больных при устранении половых контактов с ними.
Глава 11. Вирусные заболевания гениталий
Вирусные заболевания гениталий уже стали распространенным явлением, что наряду с трудностями диагностики и лечения определяет их возможную актуальность. Высокая вероятность инфицирования вирусами в связи с их тотальной распространенностью, вариабельность течения этих заболеваний от латентных форм до клинически выраженных при отсутствии этиопатогенетиче- ских фармакологических средств позволяют отнести вирусные заболевания к особо значимой патологии. Это тем более проявляется в акушерской практике, поскольку во время беременности уже нередко наблюдаются и генерализованные формы вирусной патологии, сопровождающиеся не только аномалиями развития шюда, но и неблагоприятными исходами для матери. Коварность этого явления вытекает также из возможности развития вирусной патологии плода и плодных образований при вирусоноси-тельстве у женщин во внебеременном состоянии, а не только при вирусных заболеваниях гениталий. Инфицирование плода может происходить восходящим путем (влагалище—шейка матки— плодные образования—околоплодная жидкость—плод), при гематогенном распространении вируса и трансплацентарно, а также при прямом контакте во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери. Из многих видов вирусной инфекции половые органы женщины чаще поражаются вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и папилломавирусом. При вирусной инфекции в процесс вовлекаются клетки как многослойного плоского, так и цилиндрического эпителия гениталий с клиническими проявлениями, которые во многом подобны таковым при бактериальной инфекции. Чаще всего вирусная инфекция локализуется в нижних отделах гениталий и лишь во время беременности проявляется тенденция к ее генерализации.