Различают раннюю (до выписки из стационара) и позднюю (через несколько месяцев после операции) послеоперационную непроходимость кишечника.
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость
может быть функциональной и механической. Функциональная (паралитическая) кишечная непроходимость возникает в течение 5—7 дней после операционного периода и может быть обусловлена чрезмерной травматизацией органов брюшной полости, большими и травматичными операциями, текущим перитонитом. Причинами ранней механической кишечной непроходимости являются: спайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительных процессов или повреждений серозного покрова брюшины; заворот или ущемление китки, оставленные в брюшной полости инородные тела.
Образование спаек, являющихся наиболее частой причиной ранней кишечной непроходимости, происходит в период организации фибрина, которая длится 18—20 дней.
Поздняя послеоперационная кишечная непроходимость бывает обычно механической и развивается вследствие спаечных процессов в отдаленные сроки, а также ввиду топографо-анатомических взаимоотношений органов, возникающих после операций, которые могут создавать условия для заворота, узло- образования и ущемления кишечных петель.
В патогенезе кишечной непроходимости большое значение имеет ее уровень: чем выше она локализована, тем тяжелее протекает, с более выраженными обменными нарушениями. Основные сдвиги в гомеостазе обусловлены водно-электролитными нарушениями и дегидратацией вследствие рвоты и секвестрации жидкости в кишечнике. Вначале развивается внеклеточная дегидратация, а затем и внеклеточная. Потери воды, белков и электролитов приводят к снижению клубочковой фильтрации и уменьшению диуреза. Развивается азотемия, возникают нарушения электролитного обмена.
Клиническая картина кишечной непроходимости характеризуется следующими симптомами: боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Боли, как основной симптом, могут быть различной интенсивности. Особенно они выражены при механической (в частности, странгуляционной) кишечной непроходимости. Развиваются симптомы раздражения брюшины. Вследствие обменных нарушений возникают икота, жажда, сухость во рту.
Особенно выраженна клиническая картина при механической кишечной непроходимости: язык сухой, покрытый грязно-серым или коричневым налетом; увеличен или равномерно вздут живот, иногда он асимметричен, участвует в акте дыхания; выраженна перистальтика кишечника, часто с шумами; разлитая болезненность живота с выраженными перитонеальными симптомами; нависание стенки прямой кишки при ректальном исследовании; температура тела повышается, частота пульса увеличивается, артериальное давление снижается.
Для паралитической кишечной непроходимости более характерными будут следующие симптомы: распирающие боли в животе; слабое напряжение мышц брюшной стенки; задержка стула и газов, рвота; отсутствие перистальтики и шум плеска; при пальпации равномерная болезненность во всех отделах живота.
Для всех видов кишечной непроходимости характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, гипозлоремия, гипокалиемия (в поздние сроки гиперкалиемия), гипокальциемия. В меньшей степени выражены изменения в красной крови.
Диагностика послеоперационной кишечной непроходимости особенно затруднительна, если она развивается в первые дни после операции (ранняя паралитическая непроходимость). Обусловлено это интенсивным применением наркотических и обезболивающих средств, которые способствуют физиологической паралитической непроходимости.
В дальнейшем диагностическим критерием при атипичной непроходимости является отсутствие эффекта от проводимых мероприятий по стимуляции функции кишечника.
Наряду с клинической симптоматикой в диагностике кишечной непроходимости важное значение имеют специальные (вспомогательные) методы исследования: рентгенологические (газы в раздутых петлях кишечника, скопление жидкости и газа в желудке, чаши Клойбера при обзорной рентгеноскопии; нарушение проходимости сульфата бария); ультразвуковые; клинические и биохимические анализы крови.
Лечение послеоперационной кишечной непроходимости, как механической, так и паралитической, оперативное. При механической кишечной непроходимости нередко возникает необходимость резекции кишки (при ее некрозе).
Предоперационная подготовка (в течение 2—3 ч) предусматривает интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и водноэлектролитного баланса, аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника.
Выполняется широкая релапаротомия, позволяющая произвести бережную ревизию кишечника, новокаинизацию брыжейки кишки, адекватную санацию брюшной полости растворами асептиков и антисептиков.
При паралитической кишечной непроходимости особое значение имеет декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта, при механической, с учетом ее разновидностей, различные варианты расправления или резекции яишяи.
Во всех случаях операция включает такие мероприятия, как интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационная кишечная непроходимость может рецидивировать, что потребует повторных релапаротомий.
В послеоперационном периоде проводятся такие же лечебные мероприятия, как и при послеоперационном перитоните.