Клиника и диагностика заболеваний шейки матки


Клиника и диагностика заболеваний шейки матки являются определяющими в выборе методов лечения.
Клинически патология шейки матки характеризуется скудностью симптомов или вообще бессимптомным течением. Важными могут быть данные анамнеза о воспалительных процессах, родах и абортах с повреждением шейки матки, гормональных нарушениях, эффективности проводимой терапии.
Характерных жалоб для патологии шейки матки фактически нет. Могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим (воспалительным, эндокринным) заболеваниям.
Поэтому в диагностике патологии шейки матки особое значение имеют данные осмотра и результаты вспомогательных методов исследования: бактериологические, гормональные, иммунологические, цитологические, кольпоско- пические и морфологические (гистологические, гистохимические, электронномикроскопические).
При визуальном осмотре в зеркалах обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейки матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами).
Для выявления инфекционного процесса наряду с оценкой жалоб и данных осмотра проводятся бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-I) и папилловирусов (HPV-2).
Гормональный гомеостаз оценивается по данным тестов функциональной диагностики, результатам определения гормонов в сыворотке крови и экскреции их с мочой. Следует учитывать как абсолютные, так и относительные гормональные нарушения.
При оценке факторов защиты учитываются неспецифические механизмы (состояние входа во влагалище, его среда, целостность шейки матки, показатели шеечной слизи, характер менструального цикла и функциональное состояние маточных труб), а также показатели специфического иммунитета (гуморальные и клеточный факторы).
До настоящего времени сохранили свою значимость различные пробы по оценке состояния слизистых оболочек влагалища и шейки матки, в частности проба Шиллера. Она основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках гликогена. Шейка обрабатывается 2% раствором Люголя. Равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках. Наличие йоднега- тивных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных гееток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов и т.д. Окраска гематоксилином слизистой шейки матки выявляет опухолевые очаги (синий цвет) среди нормального плоского эпителия (нежно-фиолетовый цвет). Пробы неспецифичны, но имеют ценность, особенно при выборе участков для биопсии.
Цитологическое исследование стало общепризнанным методом для оценки состояния эпителия при воспалительных заболеваниях, предопухолевых и опухолевых процессах и контроле за эффективностью лечения. Особенно ценен метод при проведении скрининговых (массовых) обследований. Мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.
Существует много методик цитологического исследования:              не
фиксированных неокрашенных мазков (нативная микроскопия), окрашенных различными способами (по Романовскому—Гимза, Паппенгейму, Папанинколау и др.). Особого внимания заслуживает люминесцентная цитология при обработке мазков специальными флюорохромами. С ее помощью можно получить не только морфологическую, но и биохимическую (по отдельным параметрам— ДНК, РНК и др.) характеристики клеток. Цитологическим методом определяются морфологическая, структурная и функциональная характеристики гееток. Существует много вариантов классификаций цитологических исследований (норма, воспалительный процесс, дисплазия, подозрение на опухолевый рост, рак и др.).
Наряду с общецитологическими характеристиками существуют специальные цитологические признаки для каждого вида патологии шейки матки. При выявлении аномальных цистограмм могут быть показаны дополнительное обследование (кольпоскопия, расширенная кольпоскопия, биопсия), лечение и повторный цитологический контроль.
Проведение цитологического исследования считается обязательным при всех видах профилактических осмотров.
Кольпоскопический метод — визуальное исследование наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью кольпоскопа со специальной оптической системой, позволяющей рассмотреть изучаемые объекты с увеличением в 10—30 раз. В настоящее время используются кольпоскопия (осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Различают простую коль- поскопию (осмотр без обработки шейки препаратами) и расширенную (осмотр шейки после обработки маркерами — гематоксилином, раствором Люголя, 3% раствором уксусной кислоты, адреналином и др.). С помощью кольпоскопии определяются различные патологические состояния эпителия: истинная эрозия, эятопия цилиндрического эпителия, протоки желез, ретенционные кисты, лейкоплакия, поля дисплазии, предраковая зона трансформации и варианты опухолевого поражения и др. Определяется также состояние сосудистой сети, атипичные сосуды, вазомоторные реакции. Осмотр и топическая диагностика патологических процессов на шейке матки осуществляются по зонам (боковые, верхняя и нижняя) и «часовому циферблату». Фоновые и предраковые состояния шейки матки диагностируются в 85—90%.
Кольпоскопическая характеристика шейки матки здоровых женщин различается по возрасту и фазам менструального цикла.
Для каждой разновидности патологии шейки матки существуют специфические параметры кольпоскопической характеристики.
Кольпомикроскопия — оригинальный метод прижизненного патологического исследования слизистой шейки матки. Результаты метода более чем коль- поскопические сопоставимы с данными патологического исследования, поскольку увеличение достигается в 100—300 раз. С помощью этого метода осматриваются почти все слои эпителиального пласта, а также подэпителиальная сосудистая сеть. Он позволит вести наблюдение в динамике за характером происходящих изменений в эпителии и сосудах. Метод кольпомикроскопии относится к видам углубленной (но не скрининговой) диагностики после предварительных клинических, цитологических и кольпоскопических исследований.
Методом кольпомикроскопии можно исследовать: многослойный плоский и цилиндрический эпителий с воспалительными изменениями и зону эктопии; реактивные изменения эпителия с атипией; различные стадии дисплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии; явления дискариоза; варианты пре- инвазивного и инвазивного рака. Более четко по специфическим параметрам характеризуются различные формы фоновых и предраковых состояний шейки матки.
Гистологический метод является завершающим этапом комплексной диагностики патологических состояний шейки матки. Эффективность метода зависит от правильного выбора места и техники биопсии, а также гистологической технологии и оценки.
Метод является травматичным, поэтому к нему должны быть определенные показания. Последние уточняются с помощью цитологических, кольпоскопических и микрокольпоскопических исследований. Взятию биопсии всегда предшествует диагностическое выскабливание стенок цервикального канала. Биопсия берется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки. Дефекты тканей ушиваются кетгутовыми швами.
Комплексное обследование женщин проводится поэтапно с учетом результатов предшествующего и определения показаний для последующего методов исследования: общеклиническое обследование — осмотр в зеркалах и взятие мазков для цитологического исследования — бимануальное и влагалищно- прямокишечно-брюшинностеночное (по показаниям) исследования — простая кольпоскопия — расширенная кольпоскопия — бактериоскопическое и вирусологическое исследования — прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала.
Правильная оценка результатов комплексного обследования у каждой больной сводит к минимуму ошибки и способствует определению адекватного лечения (соответственно сущности патологического процесса, его распространенности и состояния других органов). 

Источник: Дуда В. И., «Гинекология» 2004

А так же в разделе «Клиника и диагностика заболеваний шейки матки »