Послеоперационное кровотечение — это одно из наиболее опасных осложнений, которое может быть обусловлено различными причинами и проявляется неоднозначно клинически в зависимости от интенсивности и скорости, а также локализации.
Различают острую кровопотерю (легкая степень), синдром массивной кровопотери (средняя степень) и геморрагический шок (тяжелая степень).
Основными клиническими критериями для оценки состояния больной и степени кровопотери являются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление), уровни гематокрита и гемоглобина.
Величины этих показателей следует оценивать относительно с учетом возраста больной, исходного состояния, тяжести операционного вмешательства, наличия соответствующих заболеваний и т.д. Однако приведенные даже в усредненных величинах, они имеют определенную диагностическую ценность. Для легкой кровопотери характерны: ЧСС — до 90—100, АД — до 110—100 мм рт. ст., гематокрит — до 30%, гемоглобин—до 100—90 г/л. При средней кровопотере ЧСС возрастает до 120—130, АД снижается до 80 мм рт. ст., гематокрит падает до 25—20%, гемоглобин—до 80 г/л. Тяжелая кровопотеря характеризуется ЧСС—до 140 и более, АД—до 60 мм рт. ст. и ниже, гематокрит — менее 20%, гемоглобин — менее 80 г/л. Следует помнить, что в ранний период после кровопотери показатели гематокрита и гемоглобина могут оставаться большими по сравнению с указанными и не соответствовать степени тяжести кровотечения.
Послеоперационные кровотечения в гинекологической практике разделяются на следующие виды: из раны брюшной стенки, в свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку, из влагалища и других источников.
Кровотечения из раны брюшной стенки могут быть наружными, когда кровь изливается наружу, обильно смачивая повязку; внутренними, когда она скапливается в тканях в виде гематомы.
Причиной таких кровотечений обычно является недостаточно тщательный (плохой) гемостаз. Диагностика наружных кровотечений, которые обычно происходят из кожи и подкожной клетчатки, не представляет затруднений. Они быстро выявляются и устраняются. Труднее диагностируются внутренние кровотечения, которые происходят из более глубоких слоев брюшной стенки (мышцы, апоневроз, брюшина). Кровь скапливается в виде гематом в над - или подапоневротических пространствах, в околопузырной клетчатке, реже она попадает в брюшную полость. Клинически такие кровотечения проявляются более вырaменными местными (боли в области раны, напряжение и вздутие тканей вокруг нее, пальпация гематомы) и общими (в зависимости от объема кровопотери) симптомами.
Нередко внутренние кровотечения из брюшной стенки обнаруживаются не сразу, а спустя определенное время, когда происходит организация или даже нагноение гематом.
Лечение кровотечений из брюшной стенки может быть консервативным или оперативным. Небольшие кровотечения (как наружное, так и с образованием гематом) могут подвергаться консервативному лечению. На рану кладут пузырь со льдом, давящую повязку, обеспечивая адекватное дренирование с помощью резиновых или марлевых турунд. Ткани раздвигаются браншами, гематома удаляется путем выдавливания или марлевым тампоном. В последующем необходимо освобождать полость от возможно образовавшихся сером.
При более выраженных или продолжающихся (несмотря на консервативные меры) кровотечениях, а тем более с образованием глубоко расположенных распространенных гематом, показано оперативное лечение. В условиях операционной производятся снятие швов с брюшной раны, тщательная ее ревизия, удаление гематом и наложение лигатур на кровоточащие сосуды или ткани с последующим послойным ушиванием. Целесообразно при этом дренировать рану (с грузом). При нагноившихся гематомах ведение осуществляется так же, как гнойных ран.
Профилактика кровотечений из ран брюшной стенки заключается в тщательном гемостазе и дренировании в сомнительных на гемостаз ситуациях.
Кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку являются весьма серьезным осложнением, представляющим угрозу для жизни женщины.
Они возникают чаще всего в самом раннем послеоперационном периоде, но распознаются не всегда своевременно. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики между послеоперационным состоянием больной и клинической картиной кровотечения в этот период.
Причиной послеоперационных кровотечений в брюшную полость и забрюшинную клетчатку чаще всего являются тактические и технические ошибки акушеров-гинекологов (хирургов), технические трудности (выраженный спаечный процесс, воспалительные инфильтраты, затрудненный доступ и т.д.). Встречаются кровотечения чаще при операциях в ночное время, когда оперируют недостаточно опытные врачи. При операциях может быть не установлен источник кровотечения (параллельно с внематочной беременностью имеет место разрыв яичника). Высокий риск внутрибрюшных кровотечений всегда имеется при операциях у женщин с заболеваниями крови (болезнь Верльгофа, тромбоцитопатии и др.). Использование при проведении гемостаза толстого кетгута может привести к соскальзыванию лигатур, особенно при повышении АД.
Чаще внутрибрюшные послеоперационные кровотечения наблюдаются у женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных процессов, низко расположенных опухолей (шеечная миома), забрюшинной их локализации, эндометриоза. Наибольший риск таких осложнений имеет место при тотальной гистерэктомии с выраженными спаечными процессами, удалении гнойных мешотчатых образований придатков матки и забрюшинных образований. Кровотечения могут совершаться в брюшную полость или в забрюшинные пространства.
Клиническая картина и диагностика внутрибрюшных и забрюшинных кровотечений зависят от их характера (артериальное, венозное, капиллярное), интенсивности (калибра сосуда) и исходного состояния женщины (перед операцией и в связи со степенью тяжести оперативного вмешательства).
Основные клинические симптомы базируются на показателях гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) и крови (гемоглобин, гематокрит). Для массивных кровотечений характерны нарастающее снижение уровней гемоглобина, гематок- рита, ОЦК, АД с возрастанием ЧСС. При легких кровотечениях имеет место возрастающая симптоматика анемии. Из других симптомов отмечаются ухудшение общего состояния больной, прогрессирующая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины, боли в животе и его вздутие. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода, болезненность его. С диагностической целью возможно произвести пункцию брюшной полости через задний свод.
Из вспомогательных методов исследования для диагностики внутри- брюшного кровотечения используются УЗИ, лапароскопия. Ценная информация может быть получена при ректальном исследовании (нависание передней стенки), особенно при забрюшинных гематомах.
Распознавание внутрибрюшного кровотечения является абсолютным показанием для срочной релапаротомии. Оперативное вмешательство тем более эффективно, чем раньше оно выполнено.
Доступ для релапаротомии должен быть выбран такой, чтобы обеспечил возможность достаточной ревизии органов малого таза и брюшной полости. В ряде случаев показано расширение ранее сделанной операционной раны (например, при обширных гематомах в области околопочечной клетчатки). В процессе ревизии устанавливаются кровоточащие участки и захватываются в зажимы с последующим лигированием или прошиванием (с учетом топографических взаимоотношений смежных органов). Может быть показана тампонада отдельных участков сальника.
Производится окончательный туалет брюшной полости с промыванием ее растворами фурацилина или других антисептиков. Заканчивается операция дренированием брюшной полости и ушиванием. Дренирование обязательно показано при сомнениях в полной остановке кровотечения.
Параллельно с релапаротомией производится интенсивная терапия по восстановлению ОЦК и коррекции всевозможных нарушений органов и систем организма. В послеоперационном периоде, наряду с традиционными мероприятиями, показаны интенсивная антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.
Профилактика внутрибрюшных послеоперационных кровотечений предусматривает достаточный доступ к области оперативного вмешательства, тщательный контроль на гемостаз. В сомнительных случаях на гемостаз в брюшную полость во время операции вводятся дренажные трубки (с диагностической целью).
Кровотечения из влагалища в послеоперационном периоде могут наблюдаться после тотальной и субтотальной гистерэктомии, пластических операций на шейке матки и влагалище. После экстирпации матки кровотечение из влагалища может быть обусловлено недостаточным лигированием культи влагалища, а после ампутации матки — культи шейки.
При небольшом кровотечении возможно произвести тампонаду влагалища с последующим контролем за кровопотерей.
В ряде случаев тампонада влагалища может быть достаточной для остановки кровотечения. При более вырaменных кровотечениях остановка их достигается через влагалищный доступ. В зажимы захватываются кровоточащие культи влагалища и лигируются зажимом (осторожно: высокая опасность захвата в лигатуру мочеточника).
Тампонирование влагалища и остановка кровотечения трансвагинальным доступом обоснованны при исключении внутрибрюшного кровотечения. При наличии его, а также при неэффективности трансвагинального доступа производится релапаротомия и для остановки кровотечения из влагалища.
Аналогичная тактика показана и при пластических операциях на шейке матки и влагалище, осложнившихся кровотечением. Вначале может быть произведена тампонада влагалища, а при ее неэффективности — гемостаз путем наложения лигатур на кровоточащие ткани с трансвагинальным доступом
Послеоперационные кровотечения других локализаций в гинекологической практике могут быть обусловлены ДВС-синдромом, а также повреждениями смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка).
При кровотечениях из мочевого пузыря тактика может быть различной. Если оно обусловлено уколом иглой стенки мочевого пузыря (должны быть исключены более массивные повреждения), то достаточно введения постоянного катетера и консервативное ведение. Значительные повреждения стенок мочевого пузыря или мочеточника (не обнаруженные во время операции) являются показанием для соответствующих хирургических вмешательств по их устранению. С учетом результатов обследования с должным доступом производится ушивание стенок пузыря или пластика мочеточников. Хирургическим путем устраняются и повреждения кишечника.
При ДВС-синдроме чаще возникают желудочные или кишечные кровотечения. Они являются обычно следствием тяжелого (нередко необратимого) состояния больной и обусловлены секвестрацией тканей (стрессовыми язвами).
При желудочных кровотечениях производится гастродуоденоскопия, а при обнаружении кровоточащих язв или эрозий — их электрокоагуляция или ушивание хирургическим путем. Радикальная остановка таких кровотечений возможна далеко не всегда. Даже при остановке кровотечений в подобных ситуациях исходы для больных в большинстве случаев неблагоприятны из-за основного заболевания.