По мере развития акушерско-гинекологической науки, эндокринологии, биохимии совершенствовались и подходы к лечению эндометриоза.
Можно отметить несколько этапов в эволюции медикаментозного лечения данного заболевания. Один из них — лечение эндометриоза псевдобеременностью. Сегодня уже известно, что в эндометриоидной ткани имеется более низкая концентрация рецепторов гормонов в сравнении с нормальным эндометрием и, соответственно, различие ответов на лечение вполне ожидаемо: ответ эндометрия на лечение не может совпадать с ответом эндометриоидной ткани. Хотя у некоторых пациенток с эндометриозом могут уменьшаться симптомы заболевания или происходить восстановление репродуктивной функции после лечения. Эти наблюдения не свидетельствуют об излечении эндометриоза псевдобеременностью. Помимо того, с позиций этой концепции кажется странным, что 9 месяцев беременности не приводят к полному некрозу эндометрия, следовательно, беременность не является методом лечения заболевания.
Другой способ — лечение эндометриоза псевдоменопаузой, псевдоменопауза не может точно воспроизвести состояние менопаузы. Менопауза, как известно, сопровождается низким уровнем эстрогенов и высокими концентрациями гонадотропинов, в то время как даназол и агонисты рилизинг-гормонов подавляют продукцию эстрогенов яичниками путем сокращения выброса питуитарных гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Таким образом, это лишь неполноценная псевдоменопауза.
Различают оперативные и консервативные способы лечения эндометриоза. Последние делятся на гормональные и негормональные. Наилучшие результаты достигаются при комплексной терапии эндометриоза и его комбинированном лечении. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае проводится индивидуально и зависит от возраста больной, семейного положения, заинтересованности в беременности, локализации эндометриоидного процесса, степени его распространения, тяжести клинического течения заболевания, характера и степени эндокринно-иммунных нарушений, а также чувствительности ткани эндометриоидных очагов к гормональной терапии, которая обусловлена их гистологическим строением и рецепцией гормонов. Лечению предшествует обязательное обследование с целью исключения онкологических заболеваний.
Патогенетически обоснованная комплексная терапия больных эндометриозом должна предусматривать, прием высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд; пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику; исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок; назначение седативных средств; иммунокоррекцию; витаминотерапию; удаление очагов эндометриоза; ликвидацию воспалительных реакций и болевого синдрома; нормализацию функции щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, гонадотропной функции гипофиза; улучшение гемодинамики органов малого таза; нормализацию функции полового аппарата; коррекцию неврологических нарушений, лечение сопутствующей патологии.
Показаниями к хирургическому лечению больных внутренним эндометриозом служат:

1. Аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и (или предраком эндометрия).
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев.
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь.
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства.

Объем хирургического вмешательства определяется возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции, шейки матки и яичников.
В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвла- галищную ампутацию матки или ее экстирпацию.
Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию.
Патогенетическое обоснование медикаментозной терапии эндометриоза. Антиэндометриоидные препараты представляют собой антигормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях

• от гипоталамуса до органов-мишеней. Это действие осуществляется:

1. путем торможения биосинтеза эндогенных гормонов;
2. нейтрализацией влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител;
3. непосредственным конкурентным вмешательством на уровне ялеток- мишеней посредством блокады рецепторов последних.

Звенья патогенетического воздействия при лечении эндометриоза:

1. Коррекция иммунных нарушений.
2. Воздействие на антиоксидантную систему.
3. Подавление синтеза простагландинов.
4. Активизация функции печени и поджелудочной железы.
5. Нейротропное воздействие.
6. Применение гормональных препаратов.

Среди широкого спектра гормональных препаратов, используемых в клинической практике для лечения генитального эндометриоза, необходимо выделить следующие группы:

1. комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы);
2. прогестины;
3. антиэстрогены;
4. антипрогестины;
5. ингибиторы гонадотропинов;
6. агонисты гонадолиберина.

Эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы). Препараты данного класса представляют комбинацию синтетических аналогов эстрогенов и прогестерона. В зависимости от содержания синтетических стероидов в препарате выделяют ОК с монофазным (ригевидон, антеовин) и многофазным (три-регол) действием.
Прогестагены. «Чистые» гестагены — синтетические соединения, которые по химической структуре и механизму действия на репродуктивную систему идентичны природному прогестерону, делятся на две группы:
1) дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон;

2. производные 19-нортестостерона — норэтинодрел, норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел.

Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и прогес- теронсвязывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, т.е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогес- тероновым действиями.
Доза прогестагенов, необходимая для лечения эндометриоза, зависит от типа лекарственного вещества и тяжести патологического процесса. Так, дидро- гестерон, линестренол, норэтистерона ацетат назначают по 5—10 мг/сут с 5го по 25-й день или с 16-го по 25-й день менструального цикла; оптимальная доза медроксипрогестерона ацетата — 30—50 мг/сут при пероральном приеме или внутримышечно — 150 мг депонированного вещества каждые 2 недели.
Антипрогестины. Гестринон — синтетический стероид, идентичен по химической структуре природным стероидам.
Гестринон — норстероид 3-го поколения, обладает не только антигеста- генным, но и антиэстрогенным, антигонадотропным действиями. Антипрогес- тиновый эффект гестринона заключается в блокаде взаимосвязей между эндогенным прогестероном и прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях, так как он воздействует преимущественно через рецепторы к прогестерону, в которых и осуществляется блокада.
Антиэстрогены — нестероидное соединение, обладающее агонистическим и антагонистическим действиями по отношению к эстрогенам. Антиэст- рогенный эффект тамоксифена связывают с блокированием эстрогензависимых рецепторов в клетках-мишенях, а также подавлением синтеза простагландинов,
отвечающих за рост и созревание фолликулов.
Ингибиторы гонадотропинов. Фармакологический эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы.
Антигонадотропное действие препарата заключается в блокаде пиковых выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении их базального уровня секреции. Препарат также подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванную им же пониженную эстрогенную насыщенность. Даназол уменьшает продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероиды, а также отделяет от последнего тестостерон, увеличивая таким образом концентрацию свободного тестостерона в организме. Следовательно, даназол тормозит стероидо- генез в яичниках, связывает андроген- и прогестеронзависимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных (или эндометриоподобных) желез. Его оптимальная доза 400 мг/сут.
Побочные эффекты препарата обусловлены преимущественно его андрогенным влиянием.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Применение синтетических агонистических аналогов рилизинг-фактора гонадотропного гормона (таких как дехапептил, золадекс, синарел) приводит к развитию медикаментозной «кастрации».
Лечение эндометриоза данными препаратами является проблематичным и остается на стадии дальнейшего изучения.
Критерии выбора гормональной терапии при эндометриозе. Нормальное протекание процессов в репродуктивной системе обеспечивается целостностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и наличием определенных соотношений между ее отдельными звеньями. Известно, что в гипоталамусе, помимо специфических ядер, проецирующихся в основном на аденогипофиз и отличающихся способностью к нейрокринии, имеются неспецифические образования, которые обеспечивают координацию респираторных, кардиоваскулярных и психоэмоциональных реакций. Деятельность тех и других гипоталамических ядер находится в тесной взаимосвязи.
В последние десятилетия для лечения эндометриоза используются гормональные препараты, которые путем избирательного воздействия на различные уровни репродуктивной системы вызывают их угнетение и способствуют регрессии эндометриоидных гетеротопий. Следовательно, выключение любого звена репродуктивной системы может привести к нарушениям в целостной деятельности гипоталамуса, что влечет за собой изменение взаимоотношений в эмоциональной, вегетативной, обменно-эндокринной, соматической системах и появление психовегетативных расстройств.
При наличии гиперпластических процессов в молочных железах исключаются препараты, содержащие эстрогенный компонент. Ведение больных согласовывается с маммологом.
При многих клинических ситуациях проводится комплексное лечение эндометриоза. Часто эндометриоз сочетается с гиперпролактинемией. В этом случае эффективно применение тамоксифена (цитозониума) по 10 мг ежедневно в течение 6—9 месяцев одновременно с парлоделом по 2,5 мг ежедневно в первые 3 месяца. При сочетании эндометриоза с миомой матки и ги- перпролактинемией рекомендуется прием тамоксифена по 10 мг ежедневно 9—12 месяцев в сочетании с парлоделом по 2,5 мг ежедневно 6 месяцев под контролем концентрации пролактина в сыворотке крови. Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов цитоплазмы ялеток эндометриоидных очагов.
Назначению медикаментозных средств должна предшествовать психотерапия. Прием седативных средств (препаратов брома, валерианы, травы пустырника) и малых транквилизаторов (тазепама) рекомендуется в конце 2-й фазы цикла на протяжении 2—5 дней.
Обязательным компонентом комплексной терапии больных эндометриозом является использование радоновых вод, которые оказывают противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие, нормализуют гормональную функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, благоприятно влияют на функцию ЦНС и способствуют устранению неврологических проявлений и последствий эндометриоза.
Широкое распространение получило применение импульсного магнитного поля, создаваемого специальными аппаратами. Его применение существенно улучшает гемоциряуляцию в органах малого таза, оказывает нормализующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.
Из ферментных препаратов используют лидазу, ронидазу, химотрипсин, химопсин. Все ферментные препараты можно назначать в виде электрофореза, внутримышечно или подкожно.
В комплексном лечении эндометриоза широко используется витаминотерапия: ретинол (витамин А), тиамин (витамин B1), пиридоксин (витамин В6), аскорбиновая кислота и витамин К. Витамин А применяют по 200 000 ME ежедневно во второй половине менструального цикла в течение 2—3 месяцев. Витамин B1 рекомендуется принимать по 5—10 мг 3 раза в день в первой половине менструального цикла на протяжении 3 месяцев. Витамин В6 применяется по 2 мг 2 раза в день внутрь или по 1 мл 5% раствора внутримышечно курсами по 10—14 дней. Витамин С назначают в дозе 500 мг 2 раза в день во 2-й фазе менструального цикла в течение 3 месяцев. Витамин К рекомендуется при менометроррагиях в первые 2 дня менструального цикла по 0,015 г 2 раза в день.
Восстановительное лечение и профилактика. Задачами послеоперационного восстановительного лечения являются профилактика послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов заболевания, устранение вторично возникших функциональных расстройств.
После хирургического вмешательства рекомендуется проведение восстановительного лечения, которое включает физиотерапевтические методы воздействия. Применяют электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током (15 процедур). В последующем назначают гальванизацию шейно-лицевой области, эндоназальную гальванизацию, импульсное магнитное поле, ЛФК, по показаниям — гипербарическую оксигена- цию, йодобромные ванны и влагалищные орошения.
Гормональные препараты назначаются в случае неполного удаления эн- дометриодных гетеротопий и сохранения болевого синдрома.
Результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции.
Профилактика эндометриоза заключается в предотвращении стрессовых ситуаций, приводящих к «ошибке» биоритма функционирования гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы и других эндокринных органов. Для предупреждения усиления ретроградного забрасывания менструальной крови в органы брюшной полости и малого таза в дни менструаций следует избегать чрезмерной физической нагрузки, ограничить число влагалищных исследований. В случае возникновения атрезии шейки матки необходимо как можно раньше восстановить проходимость цервикального канала. Важно вести борьбу с абортами, производить внутриматочные вмешательства по строгим показаниям под прикрытием гестагенных или эстроген-гестагенных препаратов. Следует бережно обращаться с маткой при бимануальном гинекологическом исследовании и во время операций, После операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, необходимо проведение профилактической гормональной терапии в течение 2—3 месяцев. Следует ограничить применение диатермохирургических вмешательств на шейке матки, заменяя их криодеструкцией и лазерным лечением.
Для профилактики эндометриоза шейки матки диатермохирургические вмешательства с целью лечения эрозии следует проводить во второй половине менструального цикла, незадолго до менструации, а лазерную вапоризацию или криодеструкцию — на 5—7-й день цикла.
Следует избегать внутриматочной контрацепции у молодых женщин с неблагоприятным в отношении эндометриоза семейным анамнезом, шире использовать у женщин группы риска гестагенные и эстроген-гестагенные контрацептивные препараты.