Для медикаментозного лечения в гинекологии чаще применяются антибактериальные, кровоостанавливающие, обезболивающие средства, иммунокорректоры, биостимуляторы.
Обезболивающие средства в гинекологии используются для симптоматического лечения при болях после операции, заболеваниях с выраженным болевым симптомом (онкология, альгодисменорея, эндометриоз, воспалительные процессы и др.). Для анальгезии используют наркотические (морфин, проме- дол), ненаркотические анальгетики (анальгин, аспирин, парацетамол), спазмолитики (папаверин, но-шпа), местные анестетики (лидокаин, анестезин) и их сочетания. Препараты с успокаивающим эффектом (валериана, пустырник, димедрол, диазепам) усиливают действие анальгетиков. Важно помнить, что своевременное обезболивание является профилактикой болевого шока, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
При кровотечениях применяются средства, действующие на различные звенья патогенеза. Используют препараты, повышающие свертываемость крови (внутримышечно викасол, дицинон, этамзилат, внутрь листья крапивы, настойку водяного перца, внутрь и внутривенно препараты кальция). Широко назначаются средства, действующие на сократительную способность матки (внутривенно и внутримышечно метилэргометрин, окситоцин, внутримышечно эрготал, питуитрин, внутрь отвар травы пастушья сумка, за щеку дезаминоок- ситоцин). Для остановки кровотечения местно применяют аминокапроновую кислоту, пленки с фибриногеном, гемостатические губки. Адекватное лечение кровотечения (устранение причины, применение патогенетических средств, восполнение кровопотери) способствует профилактике геморрагического шока, нарушений гемодинамики, приводит к быстрейшему восстановлению сил организма.
Антибактериальное лечение может носить общий и местный характер, иметь профилактическое (в послеоперационный период) и лечебное значение (при воспалительных процессах женских половых органов, инфицированном аборте). Цель местной терапии — предупреждение генерализации инфекционного процесса, уничтожение микроорганизмов в очаге. Для общего воздействия препараты вводят внутривенно, внутримышечно, внутрь (per os); местно — в полость матки, брюшную полость, влагалище, уретру, прямую кишку, на слизистые шейки матки, промежность и т.д. Формы выпуска: растворы для наружного применения, внутреннего, внутримышечного, внутривенного, внутрипо- лостного введения, таблетки, капсулы, суспензии, мази, кремы, свечи, пленки.
Антибиотикотерапия проводится по общим принципам, с учетом возбудителя и его чувствительности (проводят посев отделяемого половых путей), фармакокинетики и фармакодинамики лекарства, адекватными разовыми, суточными и курсовыми дозами, с профилактикой кандидоза противогрибковыми препаратами (нистатин, канестен) и коррекцией дисбактериоза кишечника, и половых путей (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин). Рекомендуется проведение внутрикожной пробы на антибиотики с целью предупреждения аллергических реакций. На сегодняшний день в гинекологической практике применяются антибиотики всех групп пенициллины (пенициллин, ампициллин), це- фалоспорины (цепорин, клафоран, кефазол), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин), макролиды (эритромицин, алеандамицин). Назначение антибиотиков широкого спектра действия обусловлено наличием сочетанной инфекции. При устойчивости микроорганизмов к проводимой терапии применяют антибиотики резерва (рифампицин и др.).
Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазал и др.) назначаются при непереносимости антибиотиков, а также в сочетании с ними для усиления противовоспалительного эффекта.
Приоритет в профилактике инфицирования принадлежит антисептикам, им принадлежит также важная роль в лечении инфекции. При выборе антисептического средства принимают во внимание ингибирующую дозу, устойчивость микроорганизмов, время и способ обработки. Чаще в гинекологии применяются растворы для спринцеваний, орошений, влагалищных и сидячих ванночек, обработки мочеполовых путей, порошки для присыпок, влагалищные тампоны и свечи, ректальные клизмы. К антисептикам относятся: хлоргексидин, димексид, йодопирон, фенол, борная кислота, протаргол, фитонциды (ромашка, мать-и-мачеха, шалфей) и др.
Из противопаразитарных средств в гинекологии применяют метрони- дазол для лечения трихомониаза, смешанной и анаэробной инфекции. Назначается внутрь, местно и внутривенно. Левамизол, декарис используют как противоглистные лекарства, так и как стимуляторы иммунитета.
Противовоспалительное лечение должно быть комплексным, включать в себя использование антибактериальных, десенсибилизирующих (димедрол, тавегил, кетотифеи), нестероидных противовоспалительных (аспирин, индо- метацин, ортофен), иммунокорригирующих препаратов, биостимуляторов, ферментов и других средств.
Биостимуляторы (тканевая терапия) — лечение препаратами животного (плазмол, актовегин) или растительного происхождения (алоэ, гумизоль, ФиБС), активизирующими обмен веществ, сопротивляемость организма. Используются для лечения воспалительных процессов.
Ферментные препараты (трипсин, хемотрипсин, лидаза) нашли свое место в арсенале средств для лечения воспалительных процессов женской половой сферы, спаечного процесса органов малого таза, бесплодия. Применяются внутрь, местно для гидротубаций, электрофореза, на рану при нагноении.
Инфузионная терапия показана с целью дезинтоксикации при воспалительных заболеваниях, в послеоперационный период, заместительной — при кровопотерях, для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции — до, во время и после операции, опухолях, ДВС-синдроме, парентерального питания — при тяжелом состоянии больной и отсутствии возможности приема пищи. Производят введение кристаллоидных и коллоидных растворов, альбуминов, аминокислот.
Витаминотерапия применяется как общеукрепляющее лечение при патологии гениталий воспалительного характера, как этап лечения эндокринной патологии, задержки развития, мастопатии.
Средства для иммунокоррекции можно разделить на препараты для коррекции Т- (левамизол, ликопид, тималин, метил-урацил) и В-клеточного (витамины Си А, спленин, иммуноглобулин, интерферон, нашивная плазма, антистафилококковая плазма) иммунодефицитного состояния. Различают также специфическую и неспецифическую иммунотерапию.
К специфической иммунотерапии относят лечение сыворотками и вакцинотерапию. Вакцинотерапия — создание активного иммунитета против инфекции путем введения вакцины. Реакция на введение может быть в виде гиперемии в месте инъекции (местная), усиления выделений и боли (очаговая), недомогания, повышения температуры (общая). Противопоказания к вакцинации: туберкулез, тяжелые заболевания почек, печени, органические поражения сердечно-сосудистой системы, кахексия, беременность, аллергия. В гинекологии применяют внутримышечно и внутрикожно поливалентную гоновакцину, сол- котриховак. В стадии разработки находится вакцина против ВИЧ.
Серотерапия (пассивная иммунизация) проводится путем введения сыворотки, полученной от животного после иммунизации его инфекционными возбудителями. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату. В гинекологии используют с профилактической целью противостолбнячную и противогангренозную сыворотки, противостолбнячный анатоксин при травмах половых органов, криминальных абортах, анаэробной инфекции. Для экстренной профилактики непривитым людям вводят 1 мл антистолбнячного анатоксина подкожно, затем противостолбнячную сыворотку после внугри- кожной пробы с 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, прилагаемой в отдельной ампуле. С лечебной целью вводят антистафилококковую плазму и иммуноглобулин при острых процессах (сепсис, перитонит и др.), вызванных стафилококком. Все проводимые прививки регистрируются в специальном журнале и медицинской карте (истории).
Неспецифическая иммунотерапия повышает общую сопротивляемость и неспецифическую реактивность организма. В гинекологии внутримышечно применяют ликопид, продигиозан, пирогенал. Аутогемотерапия — внутримышечное введение больной ее собственной венозной крови с целью повышения иммунитета и гемостаза при воспалительных заболеваниях, дисфункциональных маточных кровотечениях. Курс и схему лечения назначает врач. При лечении возможны повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание. Лактотерапию в настоящее время не проводят из-за большой вероятности анафилактического шока.
В гинекологии широко применяется местная терапия: спринцевания, орошения, лечение теплом и холодом, влагалищные ванночки; обработка шейки, влагалища и наружных половых органов дезинфицирующими растворами, антибиотиками, заживляющими средствами. Применение присыпок возможно после обработки влагалища и шейки матки в зеркалах. Порошок (осарсол, борная кислота, трихопол и др.) высыпают в сухое влагалищное зеркало и распыляют резиновой грушей. Присыпки назначаются на область ожогов, послеоперационных ран (ксероформ, ферменты). Лечение тампонами назначается при цервицитах, кольпитах, эрозиях и язвах шейки матки и влагалища, параметрите и других воспалительных процессах половой сферы. Тампоны готовят из куска ваты, перевязывая его марлевой полоской с длинным хвостом для извлечения тампона женщиной самостоятельно. Проводят обработку влагалища или ванночку, смачивают тампон в лекарственном средстве (антибактериальные мази, эмульсии, растворы, масло шиповника, облепихи и т.д.), вводят во влагалище пинцетом, удаляют зеркала. Курс лечения 10—12 дней ежедневно или через день, время нахождения тампона во влагалище 4—12 ч.
Тампонада влагалища проводится для остановки кровотечения из шейки матки при раке или после операций на шейке матки, при шеечной беременности, травмах влагалища. Тампон готовят из широкого бинта, сложенного втрое или вчетверо по длине и свернутого в клубок. Шейку матки обнажают в зеркалах, пинцетом берут конец бинта, туго тампонируют своды и все влагалище, постепенно выводя зеркало. Тампон используют как лечебное мероприятие до

12. ч или как первую помощь до времени, когда может быть оказано квалифицированное оперативное лечение.

Все препараты противопоказаны при аллергической реакции на них в анамнезе. Анафилактический шок развивается в результате аллергической реакции, возникающей при повторном введении в организм аллергена любым путем (внутрь, внутривенно, местно и т.д.). Проявляется немедленной генерализованной реакцией, сопровождающейся симптомами обструкции верхних дыхательных путей, одышкой, обмороком, гипотензией. Различают пять клинических форм: типичную, гемодинамическую, асфиктическую, церебральную и абдоминальную. Для типичной формы характерны остро возникающее чувство тревоги, жар, нехватка воздуха, рвота, покалывание за грудиной, слабость, нитевидный пульс, тахикардия, при тяжелом шоке — потеря сознания, клиническая смерть. При других формах преобладают симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (боль в сердце, нарушения ритма, падение давления), острой дыхательной недостаточности, нарушения ЦНС (потеря сознания, судороги, возбуждение или страх), острого живота (боли в эпигастрии, признаки раздражения брюшины). Первая доврачебная помощь: прекратить введение аллергена, уложить больную (голова ниже ног), освободить дыхательные пути, повернуть голову набок, вьщвинугь челюсть, при отсутствии дыхания и сердцебиения начать непрямой массаж сердца, искусственное дыхание; если аллерген вводился в конечность, то наложить на нее жгут; наладить внутривенное введение физиологического раствора, ввести внутримышечно и обколоть место инъекции 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина с 4—5 мл физиологического раствора; к месту введения аллергена приложить холод; срочно вызвать врача и реанимационную бригаду. Лечение аллергических реакций и анафилактического шока должно быть комплексным (вводят глюкокортикостероиды, сердечные средства, проводят ингаляцию кислорода, инфузионную терапию, при показаниях — методы реанимации).
Химиотерапия — применение медикаментозных средств, оказывающих цитотоксическое влияние на опухоль. В основе лежит различие в строении нормальной и опухолевой ткани. В онкогинекологии чаще всего используются циклофосфан, фторурацил, метотрексат, цисплатин, этопозид, винкристин и др. Химиотерапевтические средства применяются потипу моно- или полихимиотерапии. При монотерапии вводится один из них, при политерапии — различные их сочетания. Лечение проводится курсами. Интервалы между ними должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса и в тоже время непродолжительными, чтобы не вызвать резистентности к ним. Показания к химиотерапии: заболевания, лечение или ремиссия которых может быть достигнута только этим путем; профилактика метаста- зирования; перевод неоперабельной опухоли в операбельную; паллиативная те - рапия. Противопоказания: нечувствительная опухоль, кахексия, туберкулез, беременность, старческий и дошкольный возраст и др.
Гормонотерапия используется во всех областях клинической медицины. Применяются истинные гормоны, их производные и вещества с гормоноподобным действием. Для многих из них установлена химическая структура, осуществлен синтез не только гормонов, но и их аналогов. Именно синтетическим производным отдается предпочтение в клинической практике. В то же время ряд белковых гормонов до сих пор получают из экстрактов желез (инсулин, па- ратгормон, гипофизарные гормоны). Г онадотропин выделяют из мочи женщин во время беременности и менопаузы. Органные препараты или экстракты из эндокринных желез в настоящее время почти не используются. Первым был синтезирован адреналин, затем половые стероидные гормоны как для парентерального, так и перорального применения. Органные препараты щитовидной железы заменены чистыми синтетическими тиреоидными гормонами. Синтезированы вазопрессин и окситоцин, их более эффективные аналоги, гипоталами- ческие либерины и статины. Генная инженерия способствует синтезу других гормонов, особенно таких, как инсулин и гормон роста.
Низкомолекулярные (стероидные и тиреоидные) гормоны активны для всех видов. Видовая специфичность некоторых гормонов не позволяет их широко использовать из-за быстрого образования антител и последующего разрушения (ТТГ, ФСГ, паратгормон). Свиной и бычий инсулин нашли применение несмотря на образование к ним антител. Очень выраженна труднопреодолимая видовая специфичность у гормона роста.
При назначении гормонов важно учитывать их фармакокинетику. Так, полипептидные и белковые гормоны разрушаются протеолитическими ферментами, поэтому при пероральном введении они неэффективны. Их используют лишь в виде инъекций, за исключением тиролиберина, который применяется перорально в дозе, в 40 раз превышающей таковую при парентеральном введении.
Многие гормоны транспортируются в крови в связанном с белками виде (тиреоидные, стероидные), зачастую белки являются специфическими (ЖСТ, тестостеронсвязывающий глобулин и др.). Активны же только свободные, несвязанные гормоны. На процессы их метаболизма существенное влияние оказывают различные органы и системы (особенно печень, почки, ЖКТ, кровь). В основном гормоны распределяются по органам-мишеням или откладываются в депо (жировая ткань). С учетом этого некоторые из них выпускаются в форме депо-препаратов (андрогены, гестагены). Фармакологический эффект ряда гормонов продолжается после их разрушения (после инактивации в организме АКТГ уровень кортизола остается долго повышенным). Отдельные гормоны используются в виде прогормонов (инсулин, трийодтиронин и др.). Наиболее изучен метаболизм тиреоидных (выводятся билиарно-энтеральным путем) и стероидных (выводятся в чистом или преобразованном виде с мочой) гормонов.
В зависимости от фармакологического эффекта различают заместительную, активирующую, ингибирующую, rebaund-effect (терапию после действия) и парафармакодинамическую гормонотерапию.
Наиболее успешной из всех видов является заместительная гормонотерапия, которая проводится природными гормонами и их синтетическими производными. При этом гормональная недостаточность компенсируется, но заболевание не излечивается. Следовательно, заместительную терапию чаще всего проводят пожизненно. Она может быть эффективной при строгом соблюдении дозировки, кратности введения с учетом физиологических ритмов выделения гормонов и их фармакокинетики. Нередко следует имитировать физиологические, циркадные и другие ритмы. Примерами заместительной терапии являются: введение половых стероидных гормонов при посткастрационном синдроме, гормонов периферических желез при синдроме Шихана, инсулина — при сахарном диабете, тиреоидных гормонов — при врожденном и приобретенном гипотиреозе. Передозировка гормональных препаратов проявляется симптомами избытка аналогичных эндогенных гормонов. Проведение заместительной терапии возможно пероральным и парентеральным путями. Но предпочтение отдается первому.
Стимулирующая гормонотерапия предусматривает, с одной стороны, коррекцию гипофункции эндокринного органа введением специфического для него гормона (например, применение небольших доз половых стероидных гормонов при гипофункции яичников) и, с другой стороны, стимуляцию сниженной функции соответствующих периферическихжелез. Это достигается введением тропных гормонов, например, гипофиза, т.е. осуществляется коррекция нарушений нижележащих по иерархической лестнице эндокринных органов введением гормонов вышележащих структур.
Ингибирующая гормонотерапия направлена на подавление функции соответствующей железы. Введением гормона периферической железы вмешиваются в систему регуляции с отрицательной обратной связью и тормозят тропную функцию гипофиза по отношению к данной железе. Например, тирео- идными гормонами при эутиреоидном зобе блокируется выделение ТТГ, глю- кокортикоидами при адреногенитальном синдроме — АКТГ, эстрогенами при раке предстательной железы — ЛГ и др. Следует отметить, что угнетение функции эндокринного органа встречается в большинстве случаев гормонотерапии, что не всегда желательно. Об этом необходимо помнить при проведении гормональной циклической терапии в период полового созревания при несфор- мировавшейся нейроэндокринной системе регуляции репродуктивной функции, особенно гипоплазии яичников.
Терапия последействия (rebaund-effect) основана на эффекте активации нейроэндокринных механизмов регуляции репродуктивной функции после предшествующего ее угнетения введением определенных гормонов. Классическим примером такой терапии является введение синтетических прогестинов в контрацептивном режиме в течение 2—3 месяцев при определенных формах бесплодия с оптимизацией выполнения репродуктивной функции в последующие 2—3 месяца.
Парафармакодинамическая терапия основана на использовании влияния гормонов на метаболические и воспалительные процессы, иммунный гомеостаз, кровоснабжение, поведенческие реакции и т.д. Обычно эти эффекты достигаются при введении гормонов короткими курсами и в больших дозах, нередко в несколько раз превышающих традиционные физиологические дозы. Например, с целью иммунодепрессии или торможения воспалительных процессов применяются глюкокортикоиды. При этом необходимо учитывать нежелательную блокирующую терапию по выделению АКТГ. Широко известно применение гормонов с анаболическими свойствами.
Приведенное разделение гормонотерапии по формам является условным и определяется в основном достижением поставленных целей. Однако необходимо учитывать, что введение любого гормона сопровождается многими побочными эффектами. Почти при всех видах гормонотерапии нельзя исключить ингибирующие и метаболические действия, влияние на иммунную и коагулирующую системы
При проведении гормонотерапии следует иметь в виду, что:

1. рецепторы стероидных гормонов способны к перекрестному связыванию (прогестерон связывается с рецепторами андрогенов, андрогены — с рецепторами эстрогенов, эстрогены — друг с другом);
2. под действием стероидных гормонов повышается концентрация рецепторов как данных конкретных гормонов, так и других;
3. ряд гормонов ускоряют кругооборот своих рецепторов;
4. гормоны проявляют еще и действие, независимое от их специфичности. Так, эстрогены стимулируют кровоток в матке с высвобождением гистамина и образованием ПГ. Прогестерон же повышает концентрацию кальция, что стимулирует синтез плазменных белков, участвующих в созревании ооцитов не путем ядерного эффекта. Известны внерецепторные механизмы и в действиях многих других гормонов.