Медико-реабилитационная экспертиза — это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду.

1. Реабилитация

Реабилитация является важным звеном в деятельности медицинских учреждений современного здравоохранения. Поэтому совершенствуется ее концепция и в гинекологической практике. Она отражает стремление к качественно более совершенной организации оказания медицинской помощи не только с учетом состояния биологических функций женского организма, но и оздоровительной роли всего комплекса экологических, социально-гигиенических и других факторов.
Реабилитацию целесообразно рассматривать в качестве так называемой третичной профилактики, имеющей своей целью предупреждение инвалидиза- ции или уменьшение ее последствий. Ей предшествуют мероприятия вторичной и первичной профилактики. Последняя проводится до возникновения заболевания и состоит в соблюдении общегигиенических мер и применении общеукрепляющих средств (неспецифическая профилактика), а также мероприятий, направленных на устранение условий, способствующих возникновению конкретной патологии (специфическая профилактика). Понятию вторичной профилактики соответствует лечение уже возникшего заболевания и предупреждение более тяжелых и хронических форм, а также осложнений.
Профилактическая направленность лечения гинекологической патологии предполагает осуществление раннего и точного распознавания болезни и рациональной ее терапии (своевременной, этиопатогенетической, индивидуально адаптированной и комплексной). В практической работе гинеколога указанные требования вторичной профилактики достигаются путем: организации и методически правильного проведения массовых профилактических осмотров женского населения; осуществления сплошной диспансеризации женщин обслуживаемого района; обеспечения эффективной консультативной и специализированной лечебной помощи.
Таким образом, в гинекологической практике правомерен лишь профилактический подход к проблемам и задачам реабилитации. Поэтому ее никак нельзя расматривать в качестве только завершающей фазы лечения или совокупности мероприятий, проводимых после окончания обычной терапии. Реабилитационные мероприятия должны включаться в программу оказания медицинской помощи с момента установления гинекологического заболевания (предупреждение расстройств менструальной, сексуальной и репродуктивной функций).
В повседневной практической деятельности по охране здоровья населения нельзя четко разграничить мероприятия профилактического, лечебного и собственно реабилитационного характера. Сказанное особенно справедливо для гинекологической практики, требующей оценки весьма неустойчивых параметров физиологического и патологического течения всех специфических функций женского организма. В этих условиях различия между названными мероприятиями носят весьма относительный характер и касаются в основном их последовательности в рамках уже упоминавшейся ступенчатой профилактики. В частности, лечебные мероприятия отличаются направленностью на устранение конкретного заболевания, притом в клинически выраженной стадии развития (острой, подострой). Для реабилитационных мероприятий характерна большая их нацеленность на нормализацию гомеостаза организма в целом (с учетом функций экстрагенитальных органов), а также на восстановление его гармонии с окружающим миром (в семье, на производстве и т.д). Помимо профилактической сущности реабилитации важно отметить и другие принципиально важные положения, соблюдение которых необходимо для обеспечения ее эффективности. Среди них особенно важным является положение о необходимости более последовательного и более активного использования оздоровительного потенциала психологических, педагогических и социально-гигиенических мер воздействия, которыми должны владеть врачи. Не менее важным следует считать также обязательное сотрудничество в целях достижения максимального реабилитационного эффекта медицинской службы с административными и общественными органами. Многоплановые реабилитационные мероприятия принято разделять на медицинские, профессиональные и социальные. Медицинская реабилитация гинекологических больных осуществляется усилиями медицинского персонала женских консультаций, гинекологических и онкологических отделений, а также учреждений санаторно-курортного профиля. Применительно к выполнению задач, стоящих перед врачами, она включает следующие разновидности терапии: этиопатогенетическую, направленную на максимальное сохранение функций поврежденных органов (фармакотерапия, хирургическое вмешательство); психотерапию и лечебно-охранительный режим, направленные на устранение связанных с заболеванием неблагоприятных психоэмоциональных сдвигов; физиотерапию, лечебную физкультуру, лечебный массаж и санаторно-курортное лечение, направленные на устранение остаточных анатомических изменений и восстановление функциональной полноценности половых органов.
Медицинская реабилитация может быть ранней или поздней. Первая преследует цели предупреждения клинически развитых и осложненных форм гинекологической патологии. Она представляет собой комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на выявление, локализацию и быстрейшее устранение доклинических и ранних клинических форм острых и подострых гинекологических заболеваний. Поздняя медицинская реабилитация гинекологических больных состоит в комплексном долечивании их после выписки из стационара, а также лечении женщин, страдающих хроническими гинекологическими заболеваниями. Она имеет целью предупреждение обострений и рецидивов заболевания, а также ликвидацию его резидуальных проявлений. Поздняя реабилитация касается в основном тех больных, которые страдают заболеваниями, ведущими к возникновению стойких анатомических и функциональных последствий (гинекологические заболевания воспалительной, эндокринной, опухолевой природы, нарушения статики половых органов, последствия оперативных вмешательств).
Эффективность проводимых в женской консультации реабилитационных мероприятий медицинского характера зависит от соблюдения следующих условий:

• четкой организации диспансерного наблюдения за больными, что позволяет оказывать профилактическую помощь планово и активно с учетом влияния средовых факторов и индивидуальных особенностей организма (факторов риска);
• совершенства диагностики, которая должна обеспечить свое временность и полноту распознавания заболеваний (особое внимание следует уделять внедрению методов функциональной диагностики);
• рациональности терапевтических воздействий, программа которых должна отвечать требованиям индивидуализации, профилактической направленности и комплексности лечения с учетом единства психоэмоциональных и эндокринно-соматических функций организма.

Степень реабилитационного эффекта тесно связана со степенью физиологической адекватности терапевтических мероприятий и щадящего отношения к структуре и функциям органов организма.
В связи с коллективным характером всех видов медицинского труда, а также с обязательностью активного отношения населения к охране и укреплению собственного здоровья принципы реабилитации наиболее полно удается реализовать в организационных рамках так называемого «терапевтического сообщества», функционирующего в условиях адекватной «терапевтической среды». Эти понятия охватывают всю совокупность материально-технических, профессионально-кадровых, организационно-методических и моральноэтических факторов, обеспечивающих эффективность и высокую культуру медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Необходимо подчеркнуть, что качество «терапевтической среды» и ее реабилитационный эффект во многом определяются уровнем деонтологического воспитания медицинского персонала и санитарной культурой пациентов, об уровне которой также необходимо постоянно заботиться. В свою очередь высокое качество медицинской реабилитации представляет собой важную предпосылку для последующей успешной профессиональной и социальной реабилитации. Потребность в указанных разновидностях реабилитации возникает обычно в тех случаях, когда наблюдается длительное или постоянное ограничение функций половых органов.
После медицинской реабилитации при необходимости проводятся мероприятия, направленные на восстановление профессионального статуса пациентки. Профессиональная реабилитация сводится к рациональному трудоустройству (временному или постоянному) в соответствии с данными экспертных оценок физического и психологического состояния больной, ее трудоспособности и возможности выполнять прежнюю работу. Последствия гинекологических заболеваний, как правило, не требуют смены профессии.
Содержание социальной реабилитации в отношении гинекологических больных в значительной мере совпадает с таковым медицинской и профессиональной реабилитации, поскольку целью как лечения, так и рационального трудоустройства является достижение максимального социального эффекта. В связи с этим следует отметить, что разделение реабилитации на три этапа представляется весьма относительным и основу ее в гинекологической практике составляют мероприятия медицинского характера. В состав их в обязательном порядке должны включаться психологические и педагогические воздействия, целью которых является преодоление связанной с заболеванием психической травмы и обучение пациентки правильному поведению (в семье, на производстве, в обществе) с учетом изменяющихся состояний менструальной и генеративной функций организма.
Таким образом, концепция реабилитации в гинекологической практике должна рассматриваться как одна из важнейших задач на всех уровнях оказания медицинской помощи гинекологическим больным; как неотъемлемый процесс саногенеза (составная часть выздоровления и восстановления функций); как прогрессивный организационно-методический подход в осуществлении медицинской деятельности работниками лечебных учреждений.
Основными организационно-методическими принципами реализации этой концепции являются: единство биологических и психотерапевтических методов воздействия; физиологичность и профилактическая направленность лечебно-диагностической работы; комплексность реабилитационных мероприятий; непрерывность, последовательность, преемственность и индивидуальный характер программ реабилитации.
В определении качества этих программ важная роль принадлежит врачебно-трудовой экспертизе (ВТЭ), которая представляет собой очень ответственный и весьма сложный элемент врачебного труда. В своей деятельности в области ВТЭ участковый акушер-гинеколог должен руководствоваться следующими основными положениями: большой социально-экономической значимостью этого вида работы; профилактической ролью ВТЭ; необходимостью научно обоснованного подхода к определению степени и продолжительности нетрудоспособности; необходимостью постоянного врачебного (диспансерного) контроля за динамикой состояния здоровья нетрудоспособных; пониманием того, что главной задачей ВТЭ является не столько установление самого факта нетрудоспособности, сколько быстрейшее восстановление (реабилитация) здоровья и работоспособности.