Мужское бесплодие связано с отсутствием сперматозоидов (абсолютное бесплодие) и с их качественными изменениями (относительное бесплодие). Такое условное разделение акцентирует внимание на том, что мужское бесплодие всегда связывается с патологией спермы. Именно состоянием мужской репродуктивной системы определяется способность к оплодотворению. Половую систему у мужчин представляют яички, придатки яичек, семявыводящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа и половой член с мочеиспускательным каналом.
Нормальная человеческая сперма (эякулят взрослого человека) — это слизеподобная непрозрачная масса с характерным запахом. В течение 20—30 мин эякулят разжижается, становится гомогенным, вязким и имеет непрозрачный белесовато-серый цвет. В норме количество эякулята может быть от 2 до 5 мл, в среднем 3,0—3,5 мл, реакция среды слабощелочная (рН 7,2—7,6). Для активности сперматозоидов наиболее благоприятной температурой является 37 °С. При этой температуре подвижность их сохраняется в течение 10—12 ч, а при комнатной температуре (20—22 °С) — до 24 ч. Концентрация сперматозоидов — 20—40 млн/мл, хотя имеются данные, что нижней нормой концентрации следует считать 25 млн/мл, а общее количество сперматозоидов в эякуляте — 50 млн. Хорошую и отличную подвижность в норме должны иметь 60% сперматозоидов. Морфологически нормальных сперматозоидов должно быть не менее 60%. В спермоплазме могут встречаться единичные лейкоциты, эритроциты и клетки эпителия, должно быть большое количество лецитиновых зерен. Определяются также биохимические показатели (фруктоза — 13—14 ммоль/мл, лимонная кислота — 2,5—3,5 ммоль/мл, цинк — 2,3—2,5 ммоль/мл) и гормоны (11-оксикортикостероиды — 100—200 мкг/л, 17-оксикортикостероиды — 4,69—21,5 мкмоль/сут, 17-кетостероиды — 27,7—69,4 мкмоль/сут), белковые вещества, аминокислоты, простагландины, ферменты и др.
Сперматогенез и гормональная функция яичек регулируются сложной нейроэндокринной системой: центральные структуры и нейротрансмитгерные механизмы—гипоталамус—гипофиз—перифеерические эндокринные органы (яички—надпочечники—щитовидная железа). Содержание основных гормонов в плазме крови: ФСГ — 3—10МЕ/мл, ЛГ— 3—7 МЕ/мл, тестостерон — 10—25 нмоль/л, эстрадиол — 40—150 нмоль/л, прогестерон —1—3 нмоль/л, кортизол

• 150—600 нмоль/л, пролактин — 100—200 мкЕ/мл, соматотропный гормон
• 1—6 мкг/л. Для процесса сперматогенеза необходимы ФСГ и ЛГ. Далее для полного развития терматогенезадолжна быть высокая локальная концентрация андрогена. Важная роль в этом принадлежит клеткам Лейдига, основным продуктом секреции которых является тестостерон. Синтез его регулируется ЛГ, чувствительность к которому клеток Лейдига определяется ФСГ. Подобно ФСГ повышают чувствительность клеток Лейдига и ЛГ гормон роста и пролактин. С другой стороны, клетки Лейдига косвенно участвуют в регуляции синтеза ФСГ. Прямое же влияние на продукцию ФСГ оказывает нестероидный гормон яичек—ингибин. Увеличение ФСГ в плазме крови угнетает функцию клеток Сер- толи. Таким образом, отмечается взаимосвязь между функционированием клеток Сертоли, Лейдига, уровнями ЛГ, ФСГ и процессами сперматогенеза и сте- роидогенеза. Процессы переноса, созревания и накопления спермы связаны с функцией придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков и предстательной железы.

Классификаций мужского бесплодия существует много, но большинство из них отражает лишь отдельные аспекты (клинические формы, локализацию патологического процесса, характеристику аномальных вариантов спермы и т.д.). Объединяя основные функции (гормональную и спермообразующую) яичек и характеризуя этиологические факторы их нарушений, целесообразно привести классификацию мужского бесплодия по И.Ф. Юнда (1990).

1. Секреторное бесплодие: а) секреторно-эндокринное (на почве первичной, вторичной и дискорреляционной недостаточности половыхжелез); б) секреторно-токсическое (вследствие экзогенной интоксикации).
2. Экскреторное бесплодие: а) экскреторно-токсическое (на почве воспалительной или другой интоксикации семявыносящих путей); б) экскреторно- обтурационное (при обструкции семявыносящих путей приобретенного и врожденного характера).
3. Сочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез разного генеза в сочетании с явлениями обструкции или интоксикации).
4. Иммунологическое бесплодие.
5. Прочие, неклассифицируемые формы бесплодия.

Секреторное бесплодие связывается с эндокринной недостаточностью. Она может быть обусловлена врожденной (синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, гермафродитизм, истинный и ложный крипторхизм, тестикулярная феминизация — синдром Морриса, гипогонадизм) и приобретенной патологией. Приобретенная патология в свою очередь разделяется на первичную (воспалительные процессы и опухоли, травмы, возрастная инволюция) и вторичную (следствие перенесенных инфекций — паротита, туляремии и других интоксикаций, воздействия вредных факторов и привычек, наличия хронических болезней и эндокринопатий — сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко— Кушинга и др.). Секреторно-эндокринное бесплодие развивается чаще до периода половой зрелости и характеризуется морфологическими изменениями половых органов, особенно яичек, а также гормональными нарушениями. При секреторно-токсической форме бесплодия, обусловленной интоксикациями, половые органы развиты правильно, но нарушена генеративная функция. Выраженность этих изменений зависит от интенсивности и продолжительности воздействия вредных факторов (ионизирующего облучения, лекарственных препаратов и др.).
Экскреторное бесплодие чаще всего обусловлено врожденной патологией, воспалительными процессами и травмами половых органов. Экскреторнотоксическое бесплодие связывается с воспалительными заболеваниями половых органов, как первичными (орхит, простатит и др.), так и развившимися вследствие осложнений воспалительных процессов других локализаций (пиелонефрит, холецистит, бронхоэктазы и др.). Эта форма бесплодия может быть обусловлена и токсическими факторами (лекарственные средства, особенно антибактериальные). При этой форме бесплодия на первое место выступают различные варианты патологии спермы. Экскреторно-обтурационное бесплодие вызывается приобретенной (воспалительные процессы) или врожденной (аплазии протоков, гипоплазии др.) патологией и проявляется различными нарушениями семяизвержения.
Сочетанное бесплодие характеризуется комбинацией эндокринной и экскреторной его форм, что может быть при множественной патологии половой системы. Например, у больного с односторонним крипторхизмом развивается воспалительный процесс и т.д.
Неклассифицируемые формы бесплодия включают различные варианты, не характерные для вышеизложенных (психогенное, иммунологические и др.).
Ценность приведенной классификации заключается в возможности определения этиологических факторов и выбора соответствующих методов лечения и профилактики. Относительность же такой классификации вытекает из того, что инкреторная (секреторная) и экскреторная функции генеративной системы у мужчин находятся в теснейших взаимосвязи и взаимодействии и их не следует разделять.
Клиническое обследование при мужском бесплодии. Традиционно обследование мужчин в бесплодном браке начинается с детального исследования спермы. С учетом выявленной патологии спермы определяется план дальнейшего клинического обследования. Обследование супругов бесплодного брака может осуществляться параллельно. Многие специальные исследования у женщин проводятся только после получения спермофаммы мужа.
Исследование эякулята выполняется после 3—4-дневного, но не более 7-дневного воздержания, 2 раза с 7—10-дневным интервалом. Сперма получается путем мастурбаций (или coitus interrnptus), собирается в стеклянную посуду (но не в презерватив, опасно содержание спермицидов). Исследование проводится в течение до 1 часа после эякуляции. Выполняются следующие исследования: макроскопия, микроскопия нативного и окрашенного препаратов, специальные исследования. Макроскопически определяются вид спермы, цвет, запах, объем, вязкость, реакция. Обычно эякулят сразу после получения и после разжижения (через 20—40 мин) имеет густую консистенцию, непрозрачен, со специфическим запахом. Обилие слизи в эякуляте характерно для воспалительных процессов предстательной железы или семенных пузырьков. Объем эякулята меньше (1—2 мл) или больше (5—7 мл) нормы (3—3,5 мл) свидетельствует о нарушениях плодовитости. При микроскопии нативных препаратов определяются количество, характер, интенсивность подвижности и процент подвижных сперматозоидов, наличие других клеток. При окрашивании препарата видны качественная картина сперматозоидов, клетки сперматогенеза и другие клетки. Специальными исследованиями устанавливается наличие гормонов, белков, ферментов, фруктозы, цинка и других компонентов. В итоге исследования эякулята составляется спермограмма (табл. 5).
Таблица 5. Спермограмма (норма)

Показатели	Нормальные
Ивет	Серовато-
рН	7 2—7 6
Объем мл	2 0- 5 0
Концентрация сперматозоидов млн/мл	50-1 50
Общее содержание сперматозоидов в эя-	100-750
Пмдвижность %.
быстрое движение вперед	gt;25
хорошее движение вперед	gt;25
вялое но с тенденцией вперед движение	gt;10
хаотичное на месте	lt;40
отсутствие подвижности	lt;40
Морфологически нормальные спермато-	gt;60
Морфологически патологические формы	lt;50
К летки сперматогенеза %	lt;4

Форменные элементы кр	11оки
Лейкоциты	единичные
Эритроциты	единичные
Клетки эпителия	единичные
ТТеттитинотаые зерна	много

Биохимические показатели, м Лимонная кислота	лмоль/мл 2 5-3 5
Фруктоза	12-15
Иинк	2 0-2 5
Агглютинация сперматозоидов	отсутствует

Варианты патологической спермограммы: аспермия — нет эякулята; азооспермия — в эякуляте нет зрелых сперматозоидов, но есть клетки сперматогенеза; олигозооспермия — менее 50 млн сперматозоидов в 1 мл, в том числе I степень — lt; 50 до 40, II степень — lt; 40 до 20, III степень — lt; 20 млн в 1 мл; астенозооспермия — lt; 50% сперматозоидов имеют активное движение вперед, в том числе I степень lt; 50 до 40; II степень — lt; 40 до 20 и III степень — менее 20% сперматозоидов имеют активное движение вперед; некрозооспермия — нет подвижных сперматозоидов; тератозооспермия — lt; 50% сперматозоидов имеют нормальную морфологию; полизооспермия — gt; 150 млн сперматозоидов в 1 мл; олигоастенозооспермия, олиготератозооспермия — сочетания двух вариантов; олигоастенотератозооспермия — сочетание трех вариантов.
Имеются данные о том, что фертильность возможна при наличии 50 млн сперматозоидов в эякуляте (а не в 1 мл) и при активной подвижности вперед gt; 25% и в целом подвижных gt; 50% (а не gt; 50% активно подвижных вперед). При пограничных состояниях спермограммы (между нормой и патологией) требуется оценка ее в динамике. В сомнительных случаях, а также при нормальной спермограмме в бесплодном браке при отсутствии патологии у жены проводятся специальные исследования эякулята.
Общий и специальный осмотр половых органов заключается в оценке конституции (евнухоидный тип), состояния внутренних органов и систем, полового созревания и выраженности вторичных половых признаков, изменений полового члена (гипоспадия, фимоз и др.), размеров яичек с помощью тести- метров (в норме объем яичка gt; 15 мл), состояния дополнительных половых органов (придатков яичек, семенных канатиков, предстательной железы и др.).
В условиях специализированных отделений широко применяются специальные методы исследования. С помощью УЗИ можно уточнить состояние половых органов, особенно предстательной железы.
Радиоиммунные наборы используются для определения в плазме крови гормонов гипофиза и периферических эндокринных органов (яичек, надпочечников, щитовидной железы). Повышенное содержание гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов характерно для врожденных (первичных) форм гипогонадизма, а сниженное — для вторичных (приобретенных). Гиперпролактинемия позволит диагностировать синдром О'Канелли.
Генетические исследования (генеалогический анамнез, определение ка- риотипа, полового хроматина) позволяют выявить синдромы Морриса (тестикулярной феминизации), Клайнфельтера, Шерешевского—Тернера и др.
При исследовании образцов биопсии яичек оценивают состояние канальцевого эпителия, структуру клеток Лейдига и другие патологические характеристики.
Иммунологические исследования особенно важны для выявления спер- мальных антител с помощью иммунофлюоресцентных методик. При отсутствии клинических проявлений болезни и невозможности установить причину бесплодия ни у жены, ни у мужа проводятся пробы на совместимость, определяющие пене-трантную способность сперматозоидов.
Посткоитальный тест (пробы Шуварского или Симса—Хунера) производится в периовуляторный период. Через 2—3 ч после полового акта исследуются мазки из заднего свода влагалища, эктоцервикса и цервикального канала. Нахождение достаточного количества подвижных сперматозоидов в мазке цервикального канала является основанием считать пробу положительной. Вторая проба (Курцрока—Миллера) определяет это же явление на предметном стекле, на которое наносятся рядом две капли: эякулята и цервикальной слизи. Через 1 ч в цервикальной слизи определяется большая часть подвижных сперматозоидов (проба положительная).
Как уже отмечалось, у всех супругов в бесплодном браке проводятся тщательные бактериоскопические и по показаниям бактериологические исследования с последующей идентификацией возбудителя.
Клиническая диагностика бесплодия у мужчин осуществляется с помощью специальных методов исследования в тех случаях, когда выявляются варианты патологии спермы, а также если здоровье женщины не вызывает сомнений, поскольку многие из исследований сопряжены с большими трудностями.
На основании проведенных исследований у мужчин определяются различные заболевания в половых органах, являющиеся этиологическими факторами бесплодия. Всех больных с патологией спермы (подтвержденной многоразовыми спермограммами) и проведенными специальными исследованиями целесообразно разделить на две группы — поддающиеся и не поддающиеся лечению (коррекции патологии спермы).
К заболеваниям с возможной коррекцией патологии спермы относятся: воспалительные заболевания, эндокринная патология (гиперпролактинемия, нарушения секреции гонадотропинов), варикоцеле, варианты непроходимости.
Необратимая патология спермы чаще связана с врожденными заболеваниями: аплазия и задержка развития герминативных клеток, синдром Клайнфельтера, крипторхизм (при непроведенном или несвоевременно проведенном лечении), хромосомные нарушения и др. У таких больных лечение не приводит к восстановлению фертильности.
Нередко наблюдается идиопатическое (невыясненной этиологии) бесплодие. В таких случаях показано эмпирическое пробное лечение с использованием андрогенов, антиэстрогенов, гонадотропинов и витаминов.
В целом можно отметить, что лечение мужского бесплодия представляет значительные трудности и часто не приводит к желаемым результатам. В комплексе мероприятий лечения бесплодия у мужчин следует отметить: устранение профессиональных и других вредных факторов; лечение соматических заболеваний; правильный режим питания, труда и отдыха; исключение вредных привычек; назначение физиотерапевтических процедур и биостимуляторов; рациональный режим половой жизни. Критерием эффективности проводимого лечения являются показатели спермограммы наряду с клиническими данными и специальными исследованиями. В настоящее время широкое распространение в лечении бесплодия получила искусственная инсеминация.