Расстройства менструального цикла в пубертатный период могут быть как вторичными проявлениями основной патологии, так и первичными заболеваниями. Можно выделить три основные формы нарушений менструального цикла у девочек: аменорея, альгодисменорея и ювенильные маточные кровотечения.
Аменорея (отсутствие менструаций) у девочек до 16-летнего возраста может быть физиологическим явлением, а после указанного возраста должна рассматриваться, как патологическое состояние. Основными причинами аменореи являются первичная недостаточность гонад (см. «Запоздалое половое созревание») и нарушение центральных механизмов, регулирующих функцию гонад). При первичной аменорее центрального генеза у девочек не имеется врожденных или соматических аномалий. Рост таких больных высокий или соответствующий своему возрасту. Молочные железы чаще недоразвиты. Наружные половые органы развиты правильно. Размеры матки и яичников меньше нормальных. Понижено содержание в крови эстрогенов и гонадотропных гормонов. Однако потенциальная активность гонад и гипофиза достаточная. Патология обусловлена недостаточностью гормонов гипоталамуса. Чаще всего это наследственная неполноценность гипоталамуса, которая проявляется под воздействием тяжелой патологии детского или пубертатного возраста, родовой травмы и может приводить к первичной аменорее. Иногда вначале может быть выражен гипоменструаеьный синдром, переходящий затем во вторичную аменорею. Лечение таких состояний до 18—20 лет включает мероприятия по устранению основной причины (лечение туберкулеза, ревматизма и др.), полноценное питание, витамины, физические занятия, климато- и бальнеотерапию, местные воздействия в области органов малого таза (ванны, грязелечение, па- рафино- и озокеритотерапия, диатермия) для улучшения их кровоснабжения и
питания.
Гормонотерапия в детском возрасте должна быть ограниченной, строго обоснованной, проводиться под контролем функциональных и гормональных методов исследования. Вначале (2—3 месяца) проводятся подготовительные курсы небольшими дозами эстрогенных гормонов (фолликулин по 1000—2000 ЕД в день в течение 10— 15 дней с 5—7-дневными перерывами). При выявлении роста матки переходят к циклическому назначению эстрогенов с прогестероном (10—12 дней по 5000 ВД эстрогенов, затем 3—4 дня одновременное введение эстрогенов с прогестероном, после чего в течение 5—7 дней вводят по 5 мг прогестерона). Г ормонотерапия является стимулирующей и регулирующей и должна сочетаться с общеукрепляющими мероприятиями.
Аменорея может быть при ряде других заболеваний центрального генеза (синдром Иценко—Кушинга, синдром Бабинского—Фрелиха, нервная анорексия), при дисфункции других эндокринных желез (гипотиреоз, опухоль надпочечников, адреногенитальный синдром), пороках развития половых органов (аплазия матки и влагалища, синехии матки), а также при поражении яичников (вирилизирующая опухоль яичников и др.). Так называемая ложная аменорея встречается при атрезии гимена (см. «Аномалии развития половых органов»).
Первичная аменорея центрального генеза характеризуется снижением уровня гонадотропных гормонов, а затем и половых стероидных гормонов в связи с развившейся вторичной яичниковой недостаточностью, от чего они объединяются термином «гипогонадотропный гипогонадизм».
Причиной заболевания является гипоталамо-гипофизарная недостаточность, а также патология супрагипоталамических структур. Центральные нарушения могут быть функционального или органического характера (родовые и постнатальные травмы, различные острые и хронические инфекции, опухоли гипоталамических структур и др.). Патологическое течение беременности может обусловить нарушение созревания гипоталамо-гипофизарных структур как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Это может быть связано и с воздействием различных вредных факторов в период внутриутробного развития. Многие экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы) нередко также обусловливают первичную аменорею центрального генеза. В целом эта патология является полиэтио- логичной.
Обычно первичные изменения возникают в супра- или гипоталамических структурах, что сопровождается нарушением нейротрансмиттерных механизмов, а следствием этого является снижение секреции гонадотропных гормонов. Реже первичные изменения возникают в гипофизе по типу врожденного дефекта его передней доли со сниженной продукцией гонадотропных гормонов и последующим гипогонадизмом. Первичная аменорея центрального генеза всегда сопровождается задержкой и другими отклонениями от нормы в половом развитии, что может быть генетически детерминированно или связано с идиопати- ческой или конституциональной обусловленностью. В таких случаях после позднего менархе (после 15—16 лет) дальнейшее развитие совершается без каких-либо нарушений, с нормальной менструальной и детородной функциями. И
это отмечается у матерей, дочерей и многих родственников.
Клинически больные с первичной аменореей центрального генеза характеризуются высоким ростом, евнухоидным телосложением с длинными конечностями и коротким туловищем, уменьшенными размерами таза. Высокий росту таких девушек связан с дефицитом эстрогенов, которые обычно способствуют своевременному окостенению. У девушек с первичной аменореей центрального генеза нарушается формирование женского фенотипа и вторичных половых признаков, особенно молочных желез. Отмечается гипоплазия наружных и внутренних половых органов, наиболее выраженна гипоплазия матки. У многих пациенток отмечаются изменения костной системы: гиперостоз лобной и теменных костей, различные изменения турецкого седла (утолщение, утончение, остеопороз). При биохимических исследованиях выявляются нарушения в опиатоадреналовой и серотониновой системах по типу угнетения процессов окислительного дезаминирования, что отражает патологию нейротрансмиттер- ных механизмов. Г ормональные изменения характеризуются нарушением цикличности, синхроноза и продукции люлиберина, фолиберина и гонадотропных гормонов. Выражен дефицит половых стероидных гормонов.
В диагностике первичной аменореи центрального генеза, наряду с клинической картиной, важное значение имеют данные УЗИ, лапароскопии, гормональных исследований и результаты функциональных гормональных проб. Проба с ХГ (по 500— 1000 ЕД в течение 3—4 дней) позволяет отдифференцировать аменорею центрального и периферического генеза. Положительная проба (появление менструальноподобных кровотечений через 12—14 дней) свидетельствует о центральном генезе болезни. Проба с тиролиберином позволяет определить гипофизарный или гипоталамический уровень поражения.
Лечение представляет значительные трудности и часто малоэффективно. Успех его зависит, прежде всего, от возможности установления этиологического фактора и характера поражения. При органическом (опухолевом) поражении гипоталамо-гипофизарной области показано оперативное лечение. Всем больным необходимо проведение общеукрепляющих мероприятий (рациональное питание, витамины, ЛФК, физиотерапия). По показаниям назначаются противовоспалительная терапия, санация отдельных очагов инфекции, лечение экст- рагенитальных заболеваний. Физиотерапевтические процедуры (эндоназальный электрофорез тиамина, 1% раствора новокаина, гальванизация воротниковой зоны 25% раствором бромида натрия) проводятся поочередно по 10—15 сеансов. С целью улучшения кровоснабжения органов малого таза применяются ультразвук, электрофорез, амплипульстерапия на низ живота. Из гормонов показаны гонадолиберин в импульсном режиме (каждые 90 мин по 2 мг от 23 ч до 7 ч три ночи в неделю в течение 6 недель), кломифен по 50 мг/сут по традици - онной схеме в течение 5 дней условного цикла. Используются также пергонал, профази и другие гонадотропные средства.
Для формирования взаимоотношений между гипоталамо-гипофизной системой и яичниками проводятся курсы циклической гормональной терапии (эстрогены—прогестерон) — по 2—3 месяца с перерывами на 2—3 месяца. Продолжительность такой терапии и дозы гормонов определяются степенью недоразвития первичных и вторичных половых признаков, ее эффективностью по развитию вторичных половых признаков и восстановлению менструальной функции. Лечение и обследование больных с первичной аменореей центрального генеза всегда должно быть комплексным и проводиться совместно с невропатологом, эндокринологом и другими специалистами (нейрохирургом, терапевтом).
Прогноз по восстановлению менструальной и тем более генеративной функции не всегда благоприятный, особенно при патологии органического генеза. В более легких случаях восстановление менструальной функции наблюдается уже при проведении общеукрепляющих мероприятий. В последующем такие больные нуждаются в оптимальной длительной диспансеризации, поскольку у них часто наблюдаются бесплодие, невынашивание беременности и другие осложнения генеративной функции.
К редким формам первичной аменореи центрального генеза относятся врожденные и наследственные заболевания, при которых нарушение полового развития сочетается с множеством других аномалий.
Адипозогенитальная дистрофия — синдром Пехранца—Бабинского— Фрелиха характеризуется обменными нарушениями (ожирением), аномалиями развития скелета и гипоплазией половых органов. Причиной этого заболевания считаются органические и воспалительные изменения гипоталамуса с повреждением его паравентрикулярных и вентромедиальных ядер. В связи с этим изменяется регуляция приема пищи, что обусловливает нарушения и выброс гонадотропинов, приводящих к гипоплазии половых органов. Заболевание начинается в детском возрасте, но умственные способности не страдают. Его надо отличать от спонтанного первичного ожирения у девочек и от синдрома Ицен- ко—Кушинга у взрослых, при котором отсутствуют дефекты развития костной системы и выражен гипертензивный синдром.
Лечение проводится совместно с эндокринологом и включает следующие мероприятия: соблюдение диеты и режима приема пищи, ЛФК, в раннем возрасте назначают препараты щитовидной железы, а с достижением половой зрелости — циклическую гормональную терапию (эстрогены — прогестерон) курсами по 2— 3 месяца в течение 1—3 лет. При определении воспалительной этиологии — противовоспалительная терапия, а при выявлении опухолей — хирургическое лечение.
Из более редких форм первичной аменореи центрального генеза упоминаются в литературе другие заболевания наследственной этиологии с генными дефектами: синдром Лоуренса—Муна—Бидля, болезнь Хенда—Шиллера— Кристчена. При них наряду с глубокими дегенеративными изменениями гипо- таламо-гипофизарной области, дефектами костной системы и половым инфантилизмом отмечается резкая умственная отсталость.
Из других нарушений менструальной функции у девочек наблюдаются предменструальный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, синдром гипертрихоза и вирилизации. Но поскольку эти заболевания чаще встречаются в другие возрастные периоды жизни женщины, то излагаются они в последующих главах этого раздела.