Менструации — это периодически повторяющиеся маточные кровотечения с определенными интервалами в течение всего репродуктивного периода жизни женщины. По ним условно принято название «менструальный цикл». В этой связи под менструальным циклом следует понимать комплекс изменений во всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы, регулярно повторяющихся в течение репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактационного периода. Внешние параметры нормального менструального цикла: продолжительность от 20 до 36 дней; продолжительность кровянистых выделений (менструации) от 2 до 7 дней; общая кровопотеря от 50 до 150 мл; субъективные ощущения не снижают работоспособности и не ухудшают самочувствия. Считается, что около 80% женщин имеют менструальный цикл с продолжительностью 28 дней, маточными кровотечениями 3—5 дней и общей крово- потерей 50—100 мл. Отдельные авторы (KG. Pauerstein, 1985) считают, что менструация — это проявление несостоятельности или «регулярный срыв» деятельности сложной репродуктивной системы, предназначенной для обеспечения зачатия и беременности. Поэтому можно считать, что регуляция менструального цикла осуществляется той же многозвеньевой нейроэндокринной системой регуляции репродуктивной функции.
Под влиянием специализированных высших отделов головного мозга через нейротрансмиттеры происходит выход из гипоталамических клеток рили- зинг-факторов, которые непосредственно поступают в переднюю долю гипофиза через кровеносную сеть гипоталамо-гипофизарной воротной системы. Здесь гонадолиберины вызывают выброс гонадотропинов, роль которых в регуляции менструального цикла хорошо установлена. Считается также, что и пролактин необходим для процессов стероидогенеза в яичниках, поскольку повышенный или сниженный его уровень ингибирует их. Гонадотропные гормоны по кровеносной системе поступают в яичники, где ФСГ стимулирует рост и развитие фолликулов, а ЛГ — стероидогенез. Для обеспечения нормального менструального цикла должно быть достаточным содержание гонадотропинов и особенно их соотношение. Относительно низкий уровень гонадотропных гормонов поддерживается в течение всего менструального цикла благодаря подавляющему действию эстрадиола (через нейротрансмиттерные механизмы) па гипоталамус по принципу отрицательной обратной связи. Секреция ФСГ тормозится также ингибином. Любое уменьшение уровня эстрадиола снимает его тормозящее влияние, что приводит к увеличению выброса гонадотропинов. Когда секреция эстрогенов становится минимальной, активируется функция гипофиза по продукции ФСГ, который усиливает рост фолликулов. Один из фолликулов (доми - нантный) растет быстрее других, и образующийся в нем эстрадиол оказывает местное стимулирующее действие и ингибирует выделение ФСГ гипофизом. Снижение уровня ФСГ обеспечивает регресс и атрезию остальных развившихся фолликулов. Тоническая секреция гонадотропинов, модулированная эстрадио- лом, прерывается их волнообразным выбросом, особенно на пике ЛГ, который индуцирует овуляцию и возникает за 24 ч до ее свершения. Основным фактором, приводящим к пику ЛГ, является увеличение концентрации эстрадиола с максимальным значением за 2 дня до овуляции. Считается, что и снижение уровня прогестерона также способствует развитию пика ЛГ.
После овуляции клетки гранулезной оболочки фолликула васкуляризи- руются и формируется желтое тело (рис. 15, а). Базальный уровень гонадотропинов стимулирует в нем секрецию эстрадиола и прогестерона. Прогестерон ингибирует дальнейший процесс созревания фолликулов. Если беременность не наступает, то через 12—14 дней желтое тело рассасывается, а уровень прогестерона и эстрадиола падает, что усиливает выброс гонадотропинов, особенно ФСГ. Начинается рост новых фолликулов, возрастает уровень эстрогенов, и цикл повторяется. Увеличение уровня ФСГ продолжается до возникновения нового доминантного фолликула. Его рост снова поддерживается постоянным (тоническим) уровнем гонадотропинов и собственной продукцией гормонов.
Таким образом, эндокринологические критерии нормального менструального цикла будут представлены следующими изменениями: отмечается пик эстрадиола на фоне достаточного уровня эстрогенных соединений; пик ЛГ за

12. 14 ч до начала менструации; повышение уровня прогестерона с пиком через 6—8 ч после пика ЛГ; средняя продолжительность фолликулиновой и лю- теиновой фаз составляет по 12 —14 дней, хотя и возможны их колебания. Возникновение менструации обычно происходит на фоне снижения уровня эстрогенов. В период полового созревания и в предменопаузальном периоде эти закономерности отсутствуют. Вначале низкий уровень гонадотропинов постепенно увеличивается и в позднем подростковом возрасте достигает величин, способствующих стимуляции эстрогенов. Последние активизируют рост и формирование половых органов и молочных желез. Затем уровень половых гормонов возрастает до пределов, необходимых для стимуляции пролиферативных процессов эндометрия. Снижение уровня половых гормонов, особенно эстрогенов, приводит к маточным кровотечениям. Однако менструальные циклы в первое время в подростковом возрасте проходят без овуляции, Также и в конце детородного периода менструации становятся нерегулярными, без овуляции, со снижением уровня эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.

В течение менструального цикла происходят циклические изменения и в эндометрии (рис. 15, б), по оценке морфологии которого возможно определить функциональное состояние яичников. В первой фазе менструального цикла клетки эндометрия (желез и стромы) находятся в стадии быстрого размножения и митотической активности.
Во второй фазе цикла в железистом эпителии образуются вакуоли в результате появления секрета, который скапливается в просветах желез. На фоне высокого уровня прогестерона прекращаются пролиферативные процессы в эндометрии и с 18—20-го дня прекращаются митозы как в железистых, так и в стромальных клетках. Строма разрыхляется, и в межклеточном пространстве накапливается жидкость, что является подготовительным процессом к имплан
тации. В стромальных клетках возникает децидуальная реакция. Под влиянием высокого уровня прогестерона происходят гипертрофия и дифференциация клеточных элементов, а затем и генерализованная децидуальная трансформация. При отсутствии беременности далее происходит лейкоцитарная инфильтрация стромы. Перед менструацией эндометрий представлен множеством отдельных элементов — стромальных клеток и желез, окруженных извитыми артериолами (рис. 15, в).
Менструация начинается со спазма артериол, возникающей ишемии и последующих изменений в структуре компактного и губчатого (но не базального) слоев эндометрия. Очаги некроза и геморрагии приводят к отторжению эндометрия и кровянистым выделениям из матки, что и является менструацией.
Сразу же происходит регенерация эндометрия и обнаженная поверхность покрывается эпителием, полное восстановление осуществляется за 3—4 дня. Далее следуют опять фазы пролиферации и секреции уже нового цикла. Исчисляется менструальный цикл с первого дня предыдущей до первого дня следующей менструации (рис. 16).
Рис. 15. Схема менструального цикла:
а — яичниковый цикл: 1 — обратное развитие желтого тела (яйцо погибло); 2 — зреющий фолликул; 3 — зрелый фолликул; 4 — разрыв фолликула; 5 — желтое тело при живом яйце; б — маточный цикл: 1 — мышечный слой; 2 — неизмененный базальный слой; 3 — циклически меняющийся функциональный слой; в

• схема строения матки в секреторную фазу цикла (поперечное сечение): 1 — вид полости матки; 2 — эпителий; 3              — функциональный

слой; 4 — компактный слой; 5 — спонгиозный слой; 6 — базальный слой; 7 — слой сосудов; 8 — радиальные ветви артерий; 9 — маточная артерия; 10 — миометрий; 11 — спиральные артерии; 12 — маточные железы; 13 — эндометрий; 14 — ве- 0 нозные лакуны; 15 — капилляры.

гЖgt;
Ill-It I--Ll Illlllllllltlllllll

Дни 2 4	6 8 10 12 И	16 18 2) 22	Й 35 28
Пролиферативная	Менструальная	Секреторная	Предменструальная
фаза	фаза	фаза	фаза

Рис. 16. Нормальный менструальный цикл.

3. Классификация эндокринных гинекологических заболеваний

Множество разнообразных классификаций эндокринной гинекологической патологии в целом достаточно полно отражают различные ее аспекты (этиологию, патогенез, клинические проявления, характер нарушений менструального цикла и т.д.). Многие из них именовались как классификации нарушений менструального цикла. Последний действительно в наиболее интегрированном виде клинически отражает функциональное состояние репродуктивной системы. Но нарушения менструальной функции являются лишь симптомом той или иной эндокринной или соматической патологии, что отражает традиционная терминология.
Традиционная терминология в гинекологической эндокринологии

• гипоменструальный синдром, включающий понятия: гипоменорея — уменьшение количества менструальной крови за счет снижения ее ежедневного объема (до 10—50 мл); олигоменорея — редкие менструации (до 4—7 в год); опсоменорея — уменьшение продолжительности менструаций до 1—2 дней;
• гиперменструальный синдром, включающий понятия: гиперменорея

• увеличение количества менструальной крови (более 200 мл) за счет повышения ее ежедневного объема; полименорея — частые циклические кровотечения с интервалами менее 20 дней или чаще исходных; пройменорея — продолжительные менструации, более 7 дней или длительнее исходных;

• меноррагия — обильные, продолжительные менструации, но в циклическом режиме;
• метроррагии — беспорядочные менструальноподобные маточные кровянистые выделения без определенных интервалов;
• овуляторные нарушения — нарушения менструального цикла при свершении овуляции;
• ановуляторные нарушения — нарушения менструального цикла, включающие отсутствие овуляции;
• альгодисменорея — болезненные менструации в течение всего их периода или в один из дней;
• аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 18—45 лет.

Естественная физиологическая менопауза — это остановка ил и прекращение менструаций у женщин в возрасте 45—55 лет, являющаяся естественным генетически детерминированным физиологическим процессом.
Менопаузе предшествует предменопаузальный период (в норме его продолжительность до 1—2 лет), а после ее свершения наступает постменопаузальный период, который продолжается до конца жизни женщины (ранний 5— 10 лет и затем поздний — после 10 лет).
Искусственная перименопауза предусматривает выделение, как и при естественной перименопаузе, трех периодов: предменопауза, менопауза, постменопауза.
Таблица б. Классификация эндокринных гинекологических заболеваний

Клиническое наименование	Уровень поражения	Характер повреждений структур репродук-	Варианты нару-
А Патология пол	rnnnrn пя^т/гтт/га
1. Задержка полового развития	ЦНС, гипоталамо-	Функциональные, органические нарушения,	Аме- нирея

2. Отсутствие полового развития Дисгенезия го- (синдром Ше- решевского—Т ернера) чистая смешанная	Г онады	Повреждения врожденного генеза аплазия яичников, Г ипоплазия яични-	Аме норея Аме- ТТА1ЛО ГГ Аме норея
		Овотестис (дегенеративные гонады), руди-
3. Преждевре- ИГЛТТТТГЧЛ ТТЛТТГ\Т»Г\а ЛЛОГЧЛ а) изосексуаль- (5) гетеросексуального типа (врожденный АГС) в) конституционное	Цен- rFlAО TTT TTT T/Ci Яични- Надпо чечники Гипофиз—	Функциональные Органические Врожденные Нарушение ферментных систем в коре надпочечников, недоразви- Ранняя секреция гоня ттотропинов	Раннее Аме норея Раннее менархе
4. Гермафродитизм: а)              истинный (смешанная форма б)              ложный • мужской (тестикулярная феминизация —	Г енети- ческие Гонад ные Соматические повреждения раз-	Аномальные строения гонад внутренних и на-	Аме норея
5. Нарушения менструального цик- TTQ : а)              аменорея (см. другие группы Б, В, Г) б)              альгодисме- норея(см группу В) в)              ДМК (ювенильные) (см. группу	Центральные и перифериче-	Функциональные и органические	Аме норея Болезненные мен- Ме-
6. Аномалии развития половых ор-	Половые органы	Повреждения внутреннего характера	Раз личные
7. Гипофункция яичников (первичная)	Яичники Центральные структу-	Функциональные	Гипо- менструальный син-

Б. Заболевания репродуктивного периода

1. Предменстру	Меха	Функциональные на	Боли за
альный синдром	низмы адап	рушения ЦНС, водно	I—л4дней
	тации Цен-	электролитные нарушения,	неред менст-

2. Альгодисме- норея: а) первичная б)вторичная	Цен тральные структуры	Чаще без структурных изменений Эндометриоз, воспа-	Болезненные менструации Бо-
3. Психогенные аменореи: а) военного времени б) ложная бе-	Цен тральные структуры	Функциональные н а- рушения	Аме норея
4. Маточные формы аменореи	Матка	Воспаеительные и травматические повреж^	Аме норея
5. Нейрообмен- но-эндокринный синдром: а) связанный с беременностью б) не	Цен тральные структуры	Функционаеьные нарушения	Аме норея
6. Болезнь и ниндром Иценко—	Цен тральные	Функциональные и органические нарушения	Гипо- менструаль-
7. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихена)	Г ипофиз Периферические эндок-	Функциональные, анатомические	Аме норея
8 Синдром стромальной гипер-	Яичники, гипофиз	Г иперпродукция гонадотропинов в гипофизе,	Мено-, метроррагии
9 Синдром лю- теинизации неовули- -поосюттего ФоееитуеQ	Г ипота- ламо- гипофизарно ст	Функциональные нарушения в центральных структурах Qновуестцист	Ано- вуляторные циклы
10 Ятрогенные нарушения функции стичнитов а)              синдром гиперторможения гонадотропной функции б)              синдром гиперстимуляции яичников	Г ипофиз и другие структуры реЦен- пральные и периферические структу-	Функциональные Поликистозная дегенерация яичников Разрывы яичников	Гипо- менструаеь- нытй син- Ме- норрагии
11 Г ипофункция яичников а) вторичная, б) синдром истощения яичников (ран-	Яични- ри, центраиь- ные структуры	Функциональные нарушения	Гипо- менструальный синдром, амено-
12 Синдром дклерополикистозных яичников (СПКЯ)	Яичники, надпочечники, цен-	Функциональные (органические) нарушения	Гипо- менструаеь- ный син-

1 Патология периода перименопаузы (теимактерический	Все структуры регуляции ре-	Функциональные нарушения, анатомические изменения	Метро, меноррагии аменорея
2 Искусственная перименопауза	Половые ерга ны	Хирургические, лучевые вмешательства	Аме норея

риоде. Следующие этапы ее развития — периоды детского и подросткового возраста. Именно они являются определяющими в формировании репродуктивного здоровья. Знание особенностей полового развития на этих этапах необходимо для правильной профилактики нарушений репродуктивной функции у женщин.