Патология вульвы характеризуется многообразием клинических и патоморфологических проявлений, обусловленных ее дистрофическими изменениями. Основными причинами патологии наружных половых органов являются обменные и нейроэндокринные нарушения, связанные с возрастными изменениями, а также вирусная герпетическая инфекция. По объективным и субъективным клиническим проявлениям выделяют крауроз, лейкоплакию и зуд вульвы.
Крауроз вульвы — хронический склеротический процесс с прогрессирующими атрофическими изменениями, как правило, связанный с инволюцией половых органов. Сопровождается зудом в области клитора, промежности, усиливающимся в ночное время. Далее присоединяются симптомы нейроэндокринных и психоэмоциональных расстройств.
При краурозе развивается атрофия многослойного плоского эпителия, начиная с клитора и малых половых губ и постепенно захватывая всю область вульвы и даже лобка. Заболевание сопровождается отеком сосочкового слоя с развитием грубой соединительной ткани в этой области. Происходят гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, атрофия сальных и потовых желез.
В процессе прогрессирования болезни выделяются три стадии. Первая характеризуется отеком, гиперемией наружных половых органов. Кожа вначале ярко-красного цвета становится блестящей и напряженной, бледно-розового цвета с синюшным оттенком. По мере дальнейшего развития атрофических процессов (вторая стадия) нивелируются малые, а затем и большие половые губы, атрофируется клитор. Кожа теряет эластичность, становится сухой, белесоватого цвета. Суживается вход во влагалище. При третьей стадии прогрессирует атрофия и развивается склероз наружных половых органов, почти исчезают большие и малые половые губы, резко уменьшается клитор. Кожа и слизистые истончаются, теряются волосяные луковицы и исчезают волосы (на наружных половых органах и лобке). Вследствие потери эластичности и склероза кожа сморщивается и имеет вид смятого пергаментного листа с тусклым отблеском. Суживаются вход во влагалище, анальное отверстие и мочеиспускательный канал. Половой акт затруднен, могут быть болезненными мочеиспускание и дефекация. При возникновении трещин легко присоединяется инфекция. Крауроз может распространяться на промежность, бедра и паховые области.
Диагностика заболевания не вызывает затруднений. Необходимо лишь учесть степень обменно-эндокринных и психоневрологических нарушений. Для исключения возможной малигнизации проводятся цитологическое и гистологическое исследования.
Лечение включает местные воздействия и общую патогенетическую терапию.
Местно назначаются масляные растворы для обработки тканей (оливковое, персиковое масло), мази, содержащие глюкокортикоиды. Можно применить эстрогенсодержащие мази (на 30—50 г мази добавляется 10 000 ЕД фолликулина) курсами по 5—7 дней. Эффективно также использование мазей с андрогенами. При присоединении инфекции рекомендуются антибактериальные мази. Важно провести своевременное лечение сопутствующих заболеваний.
Патогенетически обоснованным считается применение эстрогенных соединений. Наиболее показан из них эстриол, способствующий пролиферативным процессам нижних отделов генитальной системы. Препараты эстриола (овестин, оргаметрил) назначаются по 1,0 мг/сут в два приема по контрацептивному режиму 2—3 месяца, при необходимости возможно повторение курсов после перерыва.
Целесообразно назначение средств для коррекции обменных и психоневрологических нарушений с учетом их выраженности: седативные, антигиста- минные, гипотензивные препараты. Важное значение имеет диетотерапия с ограничением пряностей, жиров и углеводов.
В работах последних лет показана эффективность лазерной терапии, способствующей улучшению метаболических процессов в пораженной области. Проводится по 10—15 сеансов лазерного облучения с повторением курсов лечения в динамике наблюдения. Обязательно предварительное обследование по исключению малигнизации. Показано также хирургическое лечение с использованием лазерного скальпеля и криохирургических воздействий.
Лейкоплакия — это гиперпластические изменения эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией и последующими атрофическими и склеротическими явлениями. В покровном эпителии обнаруживаются явления паракератоза, гиперкератоза, акантоза, сменяющиеся склерозом. По степени выраженности гиперкератоза выделяют плоскую, гипертрофическую и бородавчатую формы лейкоплакии. Последние две формы болезни чаще имеют место при ограниченных процессах. Плоская форма обычно наблюдается при развитом генерализованном распространении процесса по наружным половым органам.
Клинически лейкоплакия вначале ничем себя не проявляет и может протекать бессимптомно. Затем присоединяются зуд, парестезии. Появляются расчесы, ссадины и трещины. На фоне последних развиваются воспалительные процессы с инфицированием. Заболевание также сопровождается психоневрологической симптоматикой.
Зуд и многие описанные изменения вульвы могут наблюдаться при сахарном диабете, поражениях печени, различных кожных заболеваниях (лишай, ви- тилиго). Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика для определения первичных и вторичных изменений. Важным методом диагностики является кольпоскопия. При лейкоплакии отмечается следующая кольпоскопи- ческая картина: малопрозрачная ороговевающая поверхность, белесоватый, желтоватый или кирпичный цвет, бугристость, отсутствие сосудистого рисунка или его невыраженность. Появление сосудистого рисунка без разветвления сосудов и без анастамозов с варикозным расширением вен и некротическими участками характеризует уже процесс малигнизации. При кольпоскопии именно подозрительные участки лейкоплакической зоны поражения берутся для дальнейшего исследования (прицельная биопсия).
Лечение лейкоплакии, как и крауроза, характеризуется длительностью, часто индивидуальным подбором лекарственных средств и методов с учетом возраста и других нарушений половой системы. Хотя патогенетически лейкоплакия также рассматривается как заболевание, обусловленное инволютивными изменениями половых органов с различными нарушениями, следует отметить, что нередко она встречается и у женщин более молодого возраста. Терапию заболевания следует начинать с создания соответствующего режима дня и учета особенностей гигиены. Проведение ЛФК, прогулки на свежем воздухе, соблюдение диеты — необходимые атрибуты лечения таких больных. Показана молочно-растительная диета с исключением острых блюд, копченостей, крепкого чая и кофе. При выполнении личной гигиены не рекомендуется применять мыло, калия перманганат для спринцевания, а использовать настои цветов (календулы, ромашки).
Гормональная терапия назначается в виде мазей, кремов, вагинальных шариков, эмульсий. В них добавляются эстрогенные соединения, можно в сочетании с андрогенами. Используются также эстроген-гестагенные препараты, не- конъюгированные эстрогены (премарин, пресомен), производные эстриола (ове- стин, эстриол) Конъюгированные эстрогены вводятся по 0,625—1,25 мг/сут, эстриол — по 0,5—1 мг/сут, эстрадиол-валерат по 1,0—2,0 мг/сут. Эстрогенные соединения назначаются циклически или в контрацептивном режиме, курсами по 2—3 месяца. В течение 1 года при необходимости возможно повторение таких курсов. При проведении гормональной терапии показан тщательный коль- поскопический и цитологический контроль.
При лечении лейкоплакии используется ультразвук (10—20 сеансов на курс), который оказывает рассасывающее и противовоспалительное действие, стимулирует функцию яичников и блокирует патологические импульсы.
Получены обнадеживающие результаты после лазерного облучения и криохирургических воздействий опрыскиванием хладагентами или контактным путем в виде зондов или шпаделей на пораженную область.
При отсутствии должного эффекта от консервативных методов терапии применяется хирургическое лечение — удаление пораженных участков с помощью скальпеля, лазерного скальпеля и криодеструкции.
Зуд вульвы может быть обусловлен разнообразными причинами и фактически является не заболеванием, а лишь симптомом. Однако при отсутствии общесоматической патологии и заболеваний половой системы у женщин зуд представляется как особая форма болезни — идиопатический или эссенциаль- ный зуд вульвы. Нередко, возникнув в наружных половых органах, зуд приобретает генерализованное распространение на область промежности, анального отверстия и внутренних поверхностей бедер. Он может становиться затяжным, сопровождаться чувством жжения, расчесами, ссадинами и болезненностью, присоединением вторичных воспалительных изменений. Этиологическими факторами зуда служат: загрязнения половых органов вследствие неправильного выполнения или нарушения правил личной гигиены, а также различного рода промышленной пыли; термические факторы и механические раздражители (охлаждение, трение, онанизм); инфекционные возбудители; глистная инвазия и педикулез; химические раздражители; опрелости кожи, особенно у тучных
женщин.
Клинически зуд вульвы может характеризоваться постоянством или носить приступообразный характер, нередко усиливаясь в ночное время. Следует рассматривать зуд вульвы как фоновое для развития рака состояние, так как он предшествует и сопровождает крауроз, лейкоплакию и рак вульвы.
Лечение зуда вульвы основано на терапии основного заболевания, устранении по возможности причинных факторов. При идиопатических формах зуда вульвы показаны седативные средства, гормоносодержащие мази (с эстрогенами, глюкокортикостероидами). Обоснованны правильная психотерапия и суггестивные воздействия. Эффективны игло-, лазеро-, электрорефлексотерапия, облучение гелий- неоновым лазером. Временный эффект может быть получен при введении 0,25—0,5% раствора новокаина в ишиоректальное пространство с целью блокады половых нервов (50—
60 мл со стороны промежности в направлении медиальных седалищных бугров на глубину 5—6 см). Всегда показаны соблюдение личной гигиены и УФО — при инфицировании.
Остроконечные кондиломы вульвы имеют вирусную или гонорейную этиологию.
Встречаются, как правило, в молодом возрасте и прогрессивно увеличиваются во время беременности. Представляют собой бородавчатые выступы, одиночные и сливающиеся между собой (рис. 31).
Лечение кондилом комбинированное — противовоспалительное с хирургическим удалением (лазерокриодеструкция или скальпелем).
Представленные формы патологии вульвы являются собирательными клиническими понятиями и, возможно, более приемлемы в клинической практике. Однако с позиций оценки предраковых и фоновых состояний общепризнанным считается разделение заболеваний вульвы по морфологическим критериям.
Классификация заболеваний вульвы (Я.В.Бохман, 1989)
Фоновые процессы.

1. Гиперпластическая дистрофия: а) без атипии; б) с атипией.
2. Склеротический лишай.
3. Смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем): а) без атипии; б) с атипией.
4. Кондиломы, невус.

Дисплазия.

1. Слабая.
2. Умеренная.
3. Тяжелая: а) без дистрофии; б) с дистрофией.
   

Преинвазивный рак.
Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм).
Болезнь Педжета вульвы (преинвазивная и инвазивная формы).
Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, аденокарцинома, базально-ялеточный, низкодифференцированный).
Неэпителиальные злокачественные опухоли: злокачественная меланома, саркома.
Согласно представленной классификации, истинным «предраком» вульвы является дисплазия. Крауроз и лейкоплакия сохраняются как клинические термины, при которых чаще выявляется дистрофия, а дисплазия может быть или отсутствовать. Заключительный диагноз возможен лишь после данных анализа гистологического исследования.
Дистрофические изменения вульвы полиэтиологичны и являются собирательным и условным понятием. Наружный покров вульвы служит пограничной зоной между многослойным плоским эпителием кожи и эпителием влагалища. Они различаются эмбриологически (по происхождению из эято- и эндодермы урогенитального синуса), анатомически и функционально (по степени чувствительности рецепторов и к стероидным половым, и глюкокортикоидным гормонам).
В зависимости от гистологической картины дистрофические процессы вульвы разделяются на гиперпластическую дистрофию, склерозирующий лишай и смешанные дистрофии.
Гиперпластическая дистрофия—доброкачественное заболевание, характеризующееся изменениями эпителия по типу акантоза с утолщением кера- тинового слоя и воспалительными инфильтратами в подлежащих тканях.
Склерозирующий лишай характеризуется изменениями эпителия кожи, истончением и явлениями гиперкератоза. Может наблюдаться в любых областях тела, но у женщин в постменопаузальный период чаще проявляется на гениталиях. В месте поражения возникают белесоватые пятна, кожа становится блестящей, с сероватым или желтоватым оттенком. Вначале развиваются гипертрофические процессы (псевдоотек) в области половых губ или ялитора, которые затем заменяются атрофическими. Теряется эластичность тканей, возникают глубокие лимфоцитарные инфильтраты. Нарушается порядок расположения базальных ялеток, возникает их отечность. Затем может произойти уменьшение клитора, половых губ и сужение влагалища вследствие атрофических изменений. Клинически заболевание может проявляться зудом, жжением, дискомфортом при половых сношениях.
Смешанная дистрофия вульвы является сочетанием эпителиальной гиперплазии и сялерозирующего лишая.
Диагностика дистрофических процессов вульвы осуществляется совместно с дерматовенерологом.
Определяющим для постановки диагноза является гистологическое исследование. Выявление дистрофии вульвы без атипии позволяет считать ее фоновым процессом. Обнаружение же атипии при дистрофических процессах должно настораживать и относить это заболевание к предраку.
Дисплазии вульвы могут развиваться на фоне всех изложенных дистрофических процессов, реже — без них. Дисплазия, как и преинвазивный рак вульвы, может регрессировать, оставаться стабильной или прогрессировать в инвазивный рак. Дисплазия прогрессирует до развития рака у 20—30%, а преинвазивный рак в инвазивный — у 50%.
Дисплазия развивается на фоне метаплазии многослойного плоского эпителия и характеризуется пролиферацией и структурной перестройкой базальных и парабазальных гееток многослойного плоского эпителия.
В зависимости от наличия атипии, интенсивности пролиферации и локализации процесса по глубине различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени.
К фоновым и предраковым заболеваниям вульвы относятся доброкачественные опухоли наружных половых органов. Из них чаще встречаются различные кондиломы, а также фибромиомы, лейомиомы, парааденомы, дерматофибромы, ангиокератомы и др. Диагностика их не представляет затруднений.
Лечение оперативное — удаление опухолевых образований хирургическим или лазерным скальпелем, а также по показанию — криодеструкция.
Лечение гиперпластических и дистрофических процессов вульвы проводится с учетом формы фоновых и предраковых состояний и возраста больных. Выбор радикальных способов терапии определяется данными гистологического исследования.
Применяются консервативные (медикаментозные, гормональные, физиотерапевтические) и оперативные (хирургическое, лазерное и криодеструкция) методы лечения.