Послеоперационный перитонит — воспаление брюшины, возникшее после оперативных вмешательств. В гинекологической практике такое осложнение встречается редко, в акушерской — более часто. Это очень тяжелое осложнение, при котором всегда производится релапаротомия, нередко (до 30%)
со смертельным исходом.
Следует различать истинно послеоперационный перитонит, развившийся в результате операции (как следствие ее), и прогрессирующий, который имел место до хирургического вмешательства. Истинный послеоперационный перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости во время операции или в более отдаленные сроки. Он развивается при повреждении смежных органов (кишечника, мочевыводящих путей), нарушении правил антисептики, проникновении микрофлоры через швы, вскрытии гнойников (пиосальпинкса) и т.д.
По клиническому течению послеоперационный перитонит может быть острым и вялотекущим, а по распространению процесса — местным и общим.
По виду экссудата различают серозно-фибринозный, гнойный и каловый послеоперационный перитонит.
Этиология. Причины этого осложнения можно объединить в несколько групп:
  1. обусловленные тактическими и техническими врачебными ошибками;
  2. связанные с обменными нарушениями, приводящими к снижению резистентности организма и неполноценности регенеративных процессов;
  3. всевозможные казуистические причины. Инфицирование брюшины может наблюдаться при несостоятельности швов на матке (консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки), вскрытии тубоовариальных абсцессов и недостаточной санации брюшной полости, повреждениях кишечника и мочевого пузыря, оставлении в брюшной полости инородных предметов (инструменты, салфетки и т.д.). Развитие инфекции в брюшной полости может возникать при операциях у ослабленных больных, с гиповолемией, при затеках гнойного содержимого из малого таза в верхние этажи брюшной полости.

В патогенезе послеоперационного перитонита основную роль играют микробный фактор и интоксикация, интенсивность попадания в брюшную полость микрофлоры и ее вирулентность, а также состояние реактивности организма.
При послеоперационных перитонитах инфекция обычно полимикробная (кишечная палочка и ее ассоциации, различные аэробные и анаэробные микробы). Одним из признаков присутствия анаэробов является зловонный запах экссудата. Под воздействием микроорганизмов развивается бурная воспалительная реакция брюшины с тканевым распадом ее волокнистых и клеточных структур и образованием экссудата, содержащего токсичные продукты. Перитонеальный экссудат является средой, в которой происходит взаимодействие макро- и микроорганизмов. Он содержит бактериальные компоненты и токсические продукты, которые всасываются в кровеносное и лимфатическое русло и отравляют организм. Токсины и эндотоксины, попадая в систему воротной вены и большой круг кровообращения, вызывают дегенеративные изменения в печени, селезенке, почках, проявляют токсическое действие на мышцу сердца и центральную нервную систему. Большое значение в патогенезе эндотоксикоза придается паралитической кишечной непроходимости, которая почти всегда наблюдается при послеоперационных перитонитах. Она рассматривается как следствие нарушения регионарного брыжеечного кровотока, обусловленного общими расстройствами гемодинамики и микроциркуляции. В кишечнике в связи с нарушением пищеварения и двигательной деятельности скапливается большое количество жидкости и газов, быстро размножаются микроорганизмы, возникают процессы брожения и гниения с образованием множества недоокис- ленных продуктов (аммиак, скатол, индол и др.). На фоне нарушенных кровообращения и микроциркуляции, действия токсинов и эндотоксинов, а также протеолитических ферментов возникают некробиотические процессы в кишечной стенке и нарушаются в ней процессы всасывания, что способствует поступлению в кровоток высокомолекулярных продуктов гидролиза белков. При нарушении проходимости кишечной стенки через нее в брюшную полость поступают токсины и бактерии, увеличивая токсичность экссудата. Возникающая активация симпатико-адреналовой и калликреин-кининовой систем, способствующая выбросу большого количества вазодилататоров и вазоконстрикторов, усугубляет микроциркуляторные нарушения. Последние создают предпосылки для изменений реологических свойств крови, а в целом приводят к метаболическим нарушениям и гипоксии тканей. Изложенный механизм микроциркуля- торных и полиорганных нарушений может характеризовать развитие и эндо- токсического шока.
Клиническая картина послеоперационного перитонита атипична, поскольку он развивается на фоне интенсивной терапии и особенного состояния больной, обусловленного послеоперационным периодом.
При остром течении заболевания характерными будут следующие симптомы: напряжение мышц брюшной стенки, сухость языка, рвота, боли в животе, тахикардия и др. Выраженность отмеченных симптомов будет определяться в значительной мере причинными факторами (повреждение кишечника, прорыв гнойника и т.д.). Перитониты с острым течением могут встречаться как сразу после операции (повреждение кишечника), так и в более отдаленные сроки (вскрытие сформировавшегося гнойника).
При остром течении болезни быстро развиваются паралитическая непроходимость, почечная и печеночная недостаточность, расстройства дыхания и выраженные гемодинамические нарушения.
В гинекологической практике чаще наблюдается вялотекущий послеоперационный перитонит. При этом отмечаются усиление болей в животе, плохое отхождение газов и вздутие живота, ослабление перистальтики, сухость языка, тахикардия и ухудшение общего состояния
Диагностика послеоперационного перитонита представляет определенные трудности, поскольку он возникает на фоне послеоперационного периода и имеет свои особенности. Наряду с клинической симптоматикой в распознавании перитонита существенное значение имеют вспомогательные методы исследования: обзорная рентгенография живота и малого таза, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод, клинические и биохимические исследования крови и мочи, а также лапароскопия.
Дифференциальная диагностика должна проводиться со спаечной кишечной непроходимостью, возникающей в послеоперационном периоде.
Лечение больных с послеоперационным перитонитом только оперативное, сочетающееся с комплексом консервативных мероприятий по интенсивной терапии.
Предварительно проводится интенсивная предоперационная подготовка (2—3 ч). Релапаротомия предусматривает устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, дренирование тонкой кишки. Параллельно с релапаротомией и после нее проводятся, интенсивная антибактериальная терапия (местная и общая); инфузионные и дезинтоксикационные мероприятия; коррекция нарушений гомеостаза и расстройств гемодинамики, нарушений функции печени и почек; борьба с паралитической кишечной непроходимостью.
Брюшная полость вскрывается достаточным срединным разрезом. Производится ревизия органов малого таза и брюшной полости (тщательно, последовательно и методично). Осуществляется блокада брыжейки тонкой кишки 100—150 мл 0,25% раствора новокаина.
Многообразие причин послеоперационного перитонита, его форм и вариантов течения при неоднозначном состоянии больных не позволяет рекомендовать унифицированных приемов при операциях. В каждом конкретном случае следует руководствоваться правилами оптимального объема операции с учетом состояния больной. Обязательными этапами операции являются промывание брюшной полости, ее дренирование, нередко с последующим перитонеальным лаважем. Декомпрессия кишечника осуществляется трансназальной интубацией тонкой кишки, с помощью энтеростомы, а также интубацией тонкой кишки ретроградным путем через цекостому. Хороший эффект в профилактике и лечении паралитической кишечной непроходимости наблюдается при продленной перитубарной анестезии.
Ведение послеоперационного периода после релапаротомии предусматривает следующие мероприятия:
  • адекватное обезболивание с использованием анальгетиков, антигиста- минных препаратов, спазмолитиков и ганглиоблокаторов;
  • профилактика и лечение дыхательной недостаточности и гипоксии с помощью продленной ИВЛ;
  • лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы введением быстродействующих и быстровыводящихся средств (строфантин, коргликон, мезатон, допамин, глюкокортикостероиды);
  • сбалансированная адекватная антибактериальная терапия с антибиотиками (сочетанием полностью полусинтетических пенициллинов, цефалоспори- нов, аминогликозидов) и других средств, вводимых местными и парентеральными путями;
  • полноценная интенсивная корригирующая инфузионная терапия;
  • коррекция метаболических, водно-электролитных нарушений, почечной и печеночной недостаточности;
  • профилактика и лечение функциональной кишечной непроходимости;
  • применение ингибиторов протеолитических и лизосомальных ферментов (контрикал, трасилол и др.).

Весьма эффективным в лечении послеоперационного перитонита, особенно вызванного анаэробными микроорганизмами, являются гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация (гемолимфосорбция и др.).
Таким образом, лечение послеоперационного перитонита, как одного из тяжелейших осложнений, требует применения комплекса хирургических и консервативных мероприятий, интенсивной послеоперационной терапии.