Передняя кольпоррафия (colporhaphia anterior) производится при опущениях и выпадениях стенок влагалища (рис 76).
Техника выполнения. После обнажения шейки матки в зеркалах она захватывается за переднюю губу двумя пулевыми щипцами и низводится, при этом выпячивается передняя стенка влагалища (рис 76,1,2). Она захватывается зубчатыми зажимами одним на 1—2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, другим — на 1,5—2 см выше наружного зева влагалищной части шейки матки, немного ниже пузырной складки переднего свода, которая легко определяется по своей подвижности и часто видна на глаз, двумя дополнительными зажимами слизистая влагалища захватывается симметрично по бокам, что устраняет складки слизистой и облегчает ведение разрезов по ней. Затем ассистент натягивает слизистую между зажимами, а хирург производит линейный разрез и очерчивает на слизистой линию овала. Длинник овала располагается сагиттально на пространстве между наружным отверстием мочеиспускательного канала и передним сводом, а ширина соответствует избытку ткани. Ширина овала должна четко измеряться, чтобы при ушивании не было большого натяжения тканей, что может осложнить заживление раны. При проведении надрезов слизистой влагалища необходимо ткани дорезать до клетчатки между ним и стенкой пузыря, что существенно облегчит отсепаровку лоскута. Край лоскута захватывается пинцетом или зажимом и выворачивается на себя. Затем скальпелем, лезвие которого направляется в сторону пинцета (но не мочевого пузыря), полукруговыми движениями производится отсепаровка лоскута направо и сверху вниз. Когда край лоскута отсепарован на 1—2 см, он захватывается зажимами и тупо с помощью указательного пальца, обмотанного марлевой салфеткой, отсепаровывается книзу и вправо. Отсепаровка должна проводиться так, чтобы предпузырная клетчатка, отделялась от лоскута, а не от пузыря. При наличии рубцовых изменений в клетчатке или других затруднениях отсепаров- ка лоскута производится скальпелем. Освеженная поверхность освобождается от лишних обрывков предпузырной клетчатки. Также мобилизуются для луч - шей подвижности при ушивании края слизистой вокруг отсепарованной поверхности. На предпузырную клетчатку накладываются погружные швы в по-

Рис. 76. Передняя и задняя кольпоррафия (пластика передней и задней стенки влагалища): 1 — иссечение лоскута передней стенки влагалища; 2 — наложение швов на раневую поверхность передней стенки влагалища (гемостаз и фиксация мочевого пузыря), 3 — швы завязаны; 4 — ушивание слизистой оболочки влагалища; 5 — рана ушита; 6 — определение линий разреза слизистой влагалища сзади; 7 — отсепаровка лоскута слизистой оболочки из задней стенки; 8 — ушивание раневой поверхности задней стенки влагалища.
При выраменном опущении мочевого пузыря и цистоцеле при проведении передней пластики имеются некоторые особенности, выполнение которых будет способствовать устранению этой патологии. Это возможно сделать двумя приемами. Один заключается в том, что после отсепаровки овального лоскута, как отмечено выше, по средней линии над мочевым пузырем рассекается фасция и отсепаровывается в обе стороны. Затем производится ее ушивание в виде дупликатуры с насаадыванием одного лоскута на другой. По другому варианту после удаления овального лоскута из передней стенки влагалища подсекаются соединительнотканные волокна между шейкой матки и мочевым пузырем. Последний отодвигается к лону до пузырно-маточной складки брюшины (как при передней кольпотомии), что позволяет обнажить ножки фасции, идущей от пузыря к шейке матки. Ножки фасции сшиваются между собой с подхватыванием по средней линии ткани шейки матки. После этого ушивается фасция над мочевым пузырем отдельными швами или кисетным швом, проходящим у краев разрезов влагалищной стенки. Кисетный шов подкрепляется отдельными швами. Ушивание фасции и ее ножек производится очень осторожно во избежание повреждения мочевого пузыря. Слизистая влагалища соединяется как обычно непрерывным швом.
Краткое описание операции в истории болезни. Дезинфекция кожи внутренних поверхностей бедер, промежности, наружных половых органов и влагалища спиртом. Обнажена шейка матки, захвачена пулевыми щипцами за переднюю губу и низведена во вход влагалища. Из передней стенки влагалища выкроен овальный лоскут слизистой. Гемостаз. Края разреза отсепарованы на 1,5—2,0 см. Рассечены соединительнотканные волокна между шейкой матки и мочевым пузырем, последний отделен до пузырно-маточной складки и отодвинут в сторону лона. Ножки фасции между пузырем и шейкой матки, а затем фасция над пузырем ушиты отдельными швами. Рана слизистой влагалища ушита непрерывным швом. Моча выведена катетером — светлая, 100 мл. Туалет.