Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброзной и гладкомышечной тканей. Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. В силу того что в их структуре имеется стромальная ткань (ножка), она не должна отождествляться с полипоидной формой железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, в связи с чем термин «полипоз эндометрия» не совсем точно отражает сущность процесса и считается необоснованным.
Полипы эндометрия обнаруживаются у 0,5—5,0% гинекологических больных в возрасте 35—50 лет, т.е. в основном в репродуктивном периоде.
Существует множество классификаций полипов эндометрия. Чаще они разделяются на следующие формы: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; ма- лигнизированные и ангиоматозные (Е.М. Вихляева, Б.И.Железнов, 1997).
Железистые полипы характеризуются преобладанием железистого компонента над стромальным. Железы располагаются под углом друг к другу в различных направлениях с неодинаковой длиной, выстланы эпителием пролиферативного типа. В строме много клеток, рыхлой соединительной ткани с клубками кровеносных сосудов в основании и ножке.
В фиброзных полипах больше содержится соединительной ткани с единичными железами, выстланными нефункционирующим эпителием. Отмечается небольшое количество сосудов со сгеерозированными стенками.
Железисто-кистозные полипы содержат железы различной формы и длины и строму которая у основания более плотная и часто фиброзная. Железы расположены неравномерно в разных направлениях с кистозно растянутыми просветами, покрытыми уплощенным эпителием. В полипах пролиферативный железистый эпителий чередуется с нефункционирующим. Сосуды в них, как и в других полипах, имеют сгеерозированные утолщенные стенки и располагаются в виде клубков в различных местах.
Аденоматозные полипы характеризуются обилием диффузно распространенной железистой ткани с интенсивной пролиферацией эпителия. Злокачественное превращение их, как и других полипов эндометрия, наблюдается редко (2—3%).
Полипы с очаговым аденоматозом имеют морфологическую характеристику, подобную железисто-фиброзным полипам, но в отдельных их участках наблюдается очаговая интенсивная пролиферация желез со структурной перестройкой эпителия. Железы имеют неправильную величину и форму с ложнососочковыми выростами в просветах. Для железистого эпителия этих полипов характерны гееточный полиморфизм, нарушение ядерно-цитоплазменных соотношений, нередко патологические митозы. Изредка в очагах встречается плоскогееточная метаплазия. Строма — в виде узких прослоек фиброзной ткани. В ножке полипа расположены в виде клубков толстостенные кровеносные сосуды.
Обилием таких сосудов характеризуются ангиоматозные полипы. Встречаются полипы эндометрия чаще у женщин репродуктивного возраста. Железисто-фиброзные полипы наблюдаются и у женщин в перименопаузаеьном периоде, но реже, чем в репродуктивном.
Патогенез полипов подобен механизму развития железисто-кистозной гиперплазии. Считается, что такие же гормональные нарушения наследственного или приобретенного характера также способствуют развитию полипов.
Характерной для многих полипов является склонность к рецидивирова- нию, которая не предотвращается гормональной терапией. Это также подтверждает «гормональную независимость» полипов.
Высказывается мнение, что рецидивирование полипов чаще связано с недостаточно тщательным их удалением и обычно встречается в течение первого года после их первичного удаления.
Клиническая картина полипов характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и предменопаузаль- ного периода они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые «контактные кровотечения».
У женщин старшего возраста, в постменопаузе могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки.
Болевой симптом — редкое явление, встречается у женщин при развитии некротических изменений в полипах, а также при «рождающихся» полипах.
Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно, что чаще характерно для фиброзной и железисто-фиброзной их форм.
Диагностика полипов основана на данных анамнеза, особенно характерного для полипов первого клинико-патогенетического варианта. Данные клинической картины, гинекологического исследования позволяют лишь заподозрить наличие полипов. Важнейшее значение в их диагностике принадлежит специальным методам обследования.
Рентгенологически при наличии полипов выявляются дефекты наполнения, зазубренность контуров при гиперплазии эндометрия. Однако контрастное вещество нередко может обволакивать полипы и они на рентгенограмме не видны. Поэтому рентгенологический метод для диагностики полипов в настоящее время используется редко.
Более высокой эффективностью обладают эхографические исследования, информативность которых достигает 80—90% и более, особенно при использовании влагалищных датчиков. Реже при ультразвуковом исследовании выявляются мелкие полипы, особенно на фоне железисто-кистозной гиперплазии.
Наиболее точным методом диагностики полипов является гистероскопия. При ее проведении выявляются полипы в виде образований округлой или продолговатой формы, расположенные чаще в области углов или дна матки.
Окончательным методом диагностики полипов является патологическое исследование, которое достоверно не только определяет наличие полипов, но и устанавливает их точную форму с возможными осложненными состояниями (дегенерация, распад, малигнизация).
Лечение эндометриальных полипов отличается от такового при гиперплазии эндометрия. Общепризнанной является хирургическая тактика в лечении полипов. Во всех случаях показано их полное удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем показано прицельное наблюдение за больными с эндометриальными полипами с целью своевременной диагностики рецидивов. При рецидивах полипов рекомендуется прицельное криовоздействие.
Гормональное лечение назначается по тем же принципам, как и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Продолжается гормональная терапия при полипах эндометрия от 3 до 6— 8 месяцев с проведением контрольных исследований (УЗИ, гистероскопия).
Ограничиться хирургическим удалением без последующей гормонотерапии возможно при фиброзных формах полипов.
Выявление аденоматозных полипов и полипов с очаговым аденоматозом является показанием для удаления матки с придатками в перименопаузальном периоде у женщин и для тщательной диагностики с биопсией состояния яичников у женщин молодого возраста.
Крио- и лазерное воздействия на область удаленного полипа считаются важным мероприятием в профилактике рецидивов, они способствуют нормализации рецепторного аппарата матки и иммунного статуса.
Профилактика полипов эндометрия заключается в своевременной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздействий на матку.