Предрак, или атипическая гиперплазия эндометрия.
Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия и характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия. Одновременное развитие атипической гиперплазии в функциональном и базальном слоях эндометрия является неблагоприятным в прогностическом плане признаком, учитывая скорость наступления малигнизации. В то же время атипическая гиперплазия может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.
Различают атипию эндометрия структурную (когда она характеризуется изменением формы и расположения желез) и клеточную (атипия клеток эпителия или стромы).
Принято выделять атипическую гиперплазию диффузную (диффузный аденоматоз) с гиперпластическими процессами эпителия и очаговую (очаговый аденоматоз) на фоне железистой гиперплазии, базальной гиперплазии, в полипах или в неизмененном эндометрии. При атипической гиперплазии преобладают железистые элементы над стромальными, что отличает ее от железистой гиперплазии эндометрия. Но между атипическими железами стромальные клеточные структуры всегда сохранены, что не наблюдается при высокодифференцированной аденокарциноме (при которой они нарушены). Выделяют три степени атипической гиперплазии эндометрия: слабую, умеренную и тяжелую. Для всех степеней типично тесное расположение желез с узкими стромальными прослойками между ними. Железы хаотично расположены, разнообразны по размерам и форме, с выступающими сосочками в их просветы. По мере прогрессирования процесса (умеренная степень) железы приобретают причудливую и уродливую форму с картинами «железа в железе». При выраженной форме предрака железы выстланы крупными эпителиальными клетками с бледной эозинофильной цитоплазмой. Ядра их полихромны, полиморфны, отмечается многоядерность в ялетках.
Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2— 10%, а предрака в рак эндометрия — 10—20%. Это может совершаться в течение 5—15 лет, более часто в перименопаузальный период. Так, эндометриальные полипы малигнизируются как железистая гиперплазия редко (2—5%), но в постменопаузе это явление достигает 10%.
Этиология и патогенез фоновых и предраковых процессов эндометрия должны рассматриваться с позиции нейроэндокринной патологии у женщин, особенно в репродуктивном периоде. Известно, что нормальная трансформация эндометрия обусловлена периодическими изменениями генеративной системы, которая регулируется единой сложной функциональной нейроэндокринной системой. Поэтому все причинные факторы, обусловившие фоновые и предраковые состояния эндометрия, вначале проявляют свой эффект именно на нейроэндокринную систему женщины. Патология эндометрия является лишь звеном в этой цепи, и она может быть единственным заболеванием или сочетается с патологией других органов — гормонозависимых структур репродуктивной системы. Нередко гиперпластические процессы эндометрия сочетаются с ДМК, склерополикистозом яичников, миомой матки, заболеваниями молочных желез
и др.
Исходя из изложенного, вполне правомочно рассматривать причины и механизмы развития гиперпластических процессов эндометрия как аналогичные варианты отклонений от нормального функционирования эндокринной системы:

• патология биосинтеза, ритма и цикличности выброса и нарушения соотношений в содержании гормонов;
• нарушение функции рецепторной системы ялеток, особенно органов- мишеней;
• патология генетической детерминированности системы «гормон— рецептор», особенно в органах-мишенях;
• срыв иммунологического контроля, прежде всего по элиминации патологически трансформированных клеток;
• патология метаболических процессов и заболевания соматических органов, участвующих в фармакокинетике гормонов в организме.

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза.
Клиника патологии эндометрия проявляется прежде всего симптомами нарушений менструальной функции и метаболических процессов.
Ведущими клиническими проявлениями всех вариантов гиперпластических процессов эндометрия как в детородном, так и в перименопау- зальном периодах являются дисфункциональные маточные кровотечения. Механизм их возникновения связывается с повреждениями различных звеньев нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции: центральных и супрагипоталамических структур, гипоталамуса, гипофиза и периферических эндокринных органов. Первично возникшее изменение в одном из звеньев постепенно вовлекает в процесс и все остальные. В перименопаузальном периоде при повышении секреции гонадолиберинов и сохранившейся чувствительности к гонадотропной стимуляции яичников происходят соответствующие изменения в гормоночувствительных органах-мишенях: матке, молочных железах и периферических эндокринных железах. Поэтому клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия часто сопровождается патологией этих органов (миома матки, мастопатия, склерополикистоз яичников и др.). Дисфункциональные маточные кровотечения при этом уже становятся вторичным явлением и в диагноз по существующему определению этого понятия не выносятся. Однако известно, что маточные кровотечения (уже не дисфункциональные, а обусловленные анатомическими изменениями) сопровождают большинство гормонозависимых заболеваний: эндометриоз, миому, полипы и т.д. Как уже отмечалось, гиперпластические процессы эндометрия встречаются в несколько раз чаще у женщин с такими развившимися анатомическими изменениями в перименопаузальном периоде по сравнению с практически здоровыми женщинами. Установлено также, что гиперпластические изменения эндометрия чаще обнаруживаются у женщин при продолжительном течении предменопаузального периода. Отмечается связь частоты патологии эндометрия с продолжительностью периода циклического функционирования репродуктивной системы: чем он продолжительнее, тем чаще имеют место гиперпластические изменения эндометрия.
Характерно также, что на фоне железистой гиперплазии эндометрия злокачественные новообразования развиваются в 10—15 раз реже, чем на фоне атипической гиперплазии. В свою очередь последняя чаще развивается у женщин, страдающих миомой матки, эндометриозом, склерополикистозом яичников, обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет) и другими видами патологии.
Особого внимания заслуживают дисфункциональные маточные кровотечения ятрогенного характера. Так, ряд авторов приводят данные, что частота маточных кровотечений в постменопаузе в 8—10 раз чаще у женщин, принимавших с заместительной целью эстрогены курсом до 10 лет, по сравнению с женщинами, не получавшими эстрогенов. Соответственно у них чаще выявля - ются железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, гиперплазия с явлениями атипии и аденокарцинома. Но у них реже встречается атрофия эндометрия.
Развитие злокачественных новообразований регистрируется после выявления железистой гиперплазии эндометрия через 10—15 лет, а после атипической гиперплазии — через 4—5 лет. Все это имеет важное значение в формировании группы риска по диагностике и профилактике как различных форм гиперпластических процессов, так и злокачественного роста
Диагноз фоновых и предраковых состояний эндометрия основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных неинвазивных и инвазивных методов исследования Своевременное выявление гиперпластических процессов и определение их формы позволяют выработать правильную тактику лечения и диспансерного наблюдения таких больных.
Важнейшим в постановке диагноза и определении формы гиперпластических изменений эндометрия является гистологическое исследование. В связи с этим производится выскабливание эндометрия, что лучше выполнять накануне ожидаемой менструации или с ее началом. Выскабливание следует проводить тщательно, последовательно обходя все участки внутренней поверхности матки, включая область маточных труб и дна, где особенно часто могут локализоваться очаги аденоматозной гиперплазии. В последние годы с этой целью широко используется гистероскопия. С ее помощью повышается точность диагностики, особенно при сочетании железистой гиперплазии с полипами, эндометриозом и т.д. Гистероскопия позволяет выполнить прицельное гистологическое исследование, особенно подозрительных участков. При такой методике диагностика опухолей эндометрия достигает 100%, а гиперплазии с высокой степенью озлокачествления — до 85—90%.
Ультразвуковое исследование высокоинформативно, особенно при дифференциальной диагностике гиперпластических процессов с миомой, эндометриозом, полипами. С его помощью устанавливается также форма патологии эндометрия по интенсивности и акустической плотности, а также размерам диффузного или очагового срединного М-эха. Для этих целей при УЗИ используется влагалищный датчик. Гиперплазию эндометрия можно заподозрить при толщине эндометрия 14—16 мм, полипы — при 16—18 мм и злокачественный процесс при его толщине в 20 мм и более.
При гистерографии для железистой гиперплазии характерна фестонча- тость контуров, особенно в верхних отделах матки. Четко выявляются полипы, подслизистая миома, аденомиоз и др. Однако этот метод исследования после внедрения УЗИ и гистероскопии для диагностики гиперпластических процессов эндометрия используется редко.
Для скрининговых исследований и оценки эффективности терапии используется цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации. Информативность цитологического исследования аспиратов из полости матки довольно высока, что вытекает из результатов его сравнения с гистологическим: совпадение данных обоих методов превышает 50%, а при озло- качествлении процесса — до 90% и выше.
Метод получения и исследования аспиратов матки может быть незаменимым при возникновении технических трудностей во время гистероскопии или диагностического выскабливания эндометрия (выраженные атрофические изменения шейки матки и цервикального канала, большие размеры миомы матки и т.д.). Но чаще метод аспирационно-цитологического исследования применяется для отбора больных, нуждающихся в более детальном исследовании. Показания к аспирационно-цитологическому исследованию расширяются также у молодых женщин, не живших половой жизнью.
Если гистероскопия производится в первые дни первой фазы цикла (последние дни менструации), то получение и исследование аспирата более информативно во второй половине менструального цикла.
О степени гиперпластических процессов можно судить по данным радио- изотопного исследования матки. Сущность метода заключается в оценке степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов.
В оценке состояния эндокринной системы особое значение имеют исследования рецепторного аппарата эндометрия. Количественная характеристика его позволяет определить форму патологии эндометрия наряду с другими исследованиями и прогноз злокачественного роста, а также рекомендуемую терапию. Снижение количества прогестероновых рецепторов, как цитоплазменных, так и ядерных, предопределяет недостаточную эффективность возможной гес- тагенотерапии.
При решении вопроса о выборе тактики лечения должны оцениваться сопутствующие заболевания и их клиническое течение, особенно важна своевременная диагностика формы болезни и степени тяжести, играющих определенную роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия (болезни печени, почек, сердечно-сосудистой системы, матки, яичников и молочных желез)