Хирургические вмешательства при миоме матки во время беременности проводятся лишь по особым показаниям: подозрение на малигнизацию опухоли, быстрый рост и большие размеры опухоли, препятствие развитию беременности; дегенеративные изменения, некроз, кровоизлияние, нагноение и перекрут ножки опухоли; разрыв ее капсулы с кровотечением в брюшную полость.
Возможно выполнение следующих вариантов операции: консервативная миомэктомия при наличии одного или нескольких узлов; надвлагалищная ампутация матки; экстирпация матки.
Консервативная миомэктомия производится при дегенеративных изменениях в опухоли, перекруте ножки узла и в случаях его быстрого роста и больших размеров, препятствующих развитию беременности. При таких операциях удается сохранить беременность в большинстве случаев, даже при вскрытии полости матки во время миомэктомии. В пред- и послеоперационном периодах проводится лечение, направленное на сохранение беременности (прогестерон, спазмолитики, нейролептики).
При нагноении и некрозах в опухоли, особо больших ее размерах и атипической локализации выполняется надвлагалищная ампутация матки.
В зависимости от сроков беременности удаление матки может производиться вместе с плодом (до 20 недель) или после предварительного кесарева сечения (после 20 недель).
При шеечной локализации миомы, не позволяющей ограничиться надвла- галищной ампутацией матки, а также при сопутствующей патологии шейки матки (дисплазия) во время беременности может потребоваться тотальная гистерэктомия. Она производится, как и ампутация матки, вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения.
В период беременности оперативные вмешательства на матке могут потребоваться в случаях ее перфорации при искусственных медицинских или криминальных абортах. При перфорациях матки зондом возможно консервативное ведение при полном удалении плодного яйца. В осложненных ситуациях, а также при перфорациях абортцангом, кюреткой или расширителями Г ега- ра (тем более при повреждении внутренних органов) всегда требуется оперативное вмешательство. Его обьем сводится, как правило, к ушиванию перфорационного отверстия. При этом необходимо в поперечном направлении рассечь серозный покров на матке до углов перфорационного отверствия и обнажить края мышечного слоя. Последний ушивается в области отверстия отдельными швами без прокалывания эндометрия. Ушивание заканчивается наложением серозно-мышечных швов (отдельных или непрерывных).
Возможно, при перфорации матки потребуется ее удаление. Оно показано при развившихся воспалительных процессах (перитонит), когда производится удаление матки с трубами, а также при повреждении крупных сосудов и невозможности полного гемостаза при ушивании.
В особых случаях при перфорациях в нижних отделах матки (с образованием ретро- или антецервикальной гематомы) с повреждением ее шейки, крупных сосудов может потребоваться тотальная гистерэктомия.
В процессе родов оперативные вмешательства по поводу миомы матки могут потребоваться в случаях родоразрешения операцией кесарева сечения, обусловленного как непосредственно опухолью, так и другими причинами. Ранее существовало мнение, что при кесаревом сечении у женщин с миомой матки последняя при необходимости могла удаляться только при ампутации или экстирпации или же опухоль оставлялась.
Наш многолетний опыт в этом плане и данные литературы позволяют считать, что при кесаревом сечении одновременно можно выполнять консервативную миомэктомию (одного или нескольких узлов). И только в отдельных случаях, при атипичной локализации миомы (шеечной, в области сосудистого маточного пучка и др.) у женщин молодого возраста при необходимости сохранения репродуктивной функции миома с маткой оставлялась для последующего ее хирургического лечения во внебеременном состоянии.
Расширение хирургического вмешательства при кесаревом сечении до удаления матки (ампутации, экстирпации) может потребоваться в связи с возникшими массивными маточными кровотечениями (коагулопатическими или обусловленными нарушениями сократительной деятельности матки).
При этом чаще всего производится надвлагалищная ампутация матки, и лишь в отдельных ситуациях (при тяжелых коагулопатических кровотечениях) — экстирпация матки без придатков.
В послеродовом периоде оперативные вмешательства по поводу миомы матки выполняются крайне редко. Поводом для этого может быть некроз или другие ургентные изменения миомы, которая по каким-то причинам не была удалена в процессе кесарева сечения, или же они произошли у женщин, родивших при наличии миомы матки самостоятельно через естественные родовые пути.
Проведение операций на матке в послеродовом периоде может быть обусловлено осложнениями этого периода: перитонит, сепсис, септический шок, маточные кровотечения. В таком случае при наличии инфекции, как правило, выполняется экстирпация матки с трубами. И лишь в отдельных случаях производится надвлагалищная ампутация матки с трубами (маточное кровотечением в послеродовом периоде, после кесарева сечения). Последняя ситуация также может быть обусловлена и особо тяжелым состоянием родильницы, независимо от его причины.
В родах и послеродовом периоде бывает необходимым выполнение оперативных вмешательств на матке при ее травматических повреждениях (разрывах). В таких случаях возможны ушивание разрывов, ампутация или экстирпация матки. Выбор объема операции зависит как от локализации разрыва, так и от степени тяжести состояния женщины. Операция должна производиться очень быстро до остановки кровотечения (слеммирования кровоточащих сосудов и тканей). После этого (оценка ситуации, характера разрыва, состояния женщины) принимается окончательное решение об объеме операции и ее выполнении.
При выполнении миомэктомии во время беременности с намерением ее сохранения не следует стремиться к удалению всех узлов (при их большом количестве). Следует удалять те миоматозные узлы, которые явились поводом к операции и будут препятствовать дальнейшему развитию беременности. Даже при проведении сохраняющей беременность терапии не всегда удается достичь желаемой цели, так как беременность нередко все же прерывается, как в момент оперативного вмешательства (при вскрытии полости матки и амниото- мии), так и после операции. Приходится прибегать и к повторному оперативному вмешательству по удалению матки в случаях возникших осложнений (инфекция, кровотечение, гематомы и т.д.). В связи с этим к операциям по поводу миомы матки при беременности следует прибегать лишь в крайних случаях. И никогда в подобных ситуациях не надо давать беременной женщине гарантированных обещаний по сохранению беременности, чтобы в последующем не возникли конфликтные отношения, поскольку уже во время оперативного вмешательства может возникнуть необходимость изменения его планируемого объема от миомэктомии до удаления матки.
Во время беременности и родов все оперативные вмешательства сопровождаются значительно большим кровотечением, чем во внебеременном состоянии. Миомэктомию на беременной матке желательно производить без выведения ее из брюшной полости. Однако это затруднительно или почти невозможно выполнить при локализации опухоли на задней стенке матки, особенно в нижних отделах. При удалении же матки (ампутации или экстирпации) во время беременности, родов (кесарева сечения) и в послеродовом периоде матку следует вывести из брюшной полости и удерживать в натянутом кверху состоянии при выполнении всех этапов операции до ее отсечения от шейки. Необходимо также помнить, что при выполнении экстирпации матки определение ее шейки (влагалищной части) пальпаторно весьма затруднительно и часто невозможно пальцами определить границу ее перехода на стенки влагалища. В таких случаях во избежание повреждения мочевыводящих путей необходимо сделать рассечение шейки матки после отделения ее от мочевого пузыря и произвести отсечение матки от влагалища с ориентацией по внутренней поверхности. Ткани матки, ее связочного аппарата и влагалища в период беременности, родов и послеродового периода более подвижны (растяжимы), чем у небеременных женщин.
Оперативные вмешательства на матке при ее вывороте. Выворот матки — крайне редкая патология, которая может встречаться в послеродовом периоде илиуженщин с рождающейся подслизистой миомой матки. Внезапно возникший выворот матки может сопровождаться шоковым состоянием больной, что требует проведения срочных мероприятий по выведению ее из этого состояния и быстрого вправления матки. Последнее осуществляется под наркозом и в ранние сроки довольно успешно. При необходимости таких действий требуется хирургическое вмешательство. Известен хирургический метод вправления матки, особенно успешный при неполном вывороте, после боковых рассечений шейки матки до внутреннего зева. Разрезы шейки матки ушиваются после ее вправления.
Этот метод не всегда применим и также может быть неуспешным (помнить об опасности повреждения мочеточников!). В таких случаях производится операция Кюстнера с различными модификациями. Сущность ее состоит в том, что выполняется задняя (1) или передняя (2) кольпогистеротомия.

1. Задняя кольпогистеротомия (рис. 65). После соответствующей обработки матка захватывается щипцами в области ее углов и поднимается кверху. В области заднего свода влагалища в месте соединения его с шейкой производится поперечный разрез, затем брюшина рассекается в области прямокишечно-маточного дугласова пространства. Через это отверстие указательным паль


Рис. 65. Операция при вывороте матки: 1 — поперечный разрез слизистой влагалища в области соединения его с шейкой, 2 — после отсепаровки мочевого пузыря производится передняя кольпотомия, 3 — рассечена передняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии; 4 — после вправления матки разрез на ней послойно ушивается, 5 — ушитая матка заведена в брюшную полость, кольпотомное отверстие ушито.

цем обследуется воронкообразный мешок матки, в котором, кроме маточных труб, может быть петля кишки. Последняя выводится в брюшную полость. Затем рассекается ножницами (одна брамша которых введена в матку) задняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии. Затем большими пальцами рук, расположенными на передней поверхности матки, и остальными пальцами, захватывающими края разреза матки сзади, производится ее вправление. После его завершения задняя поверхность матки с разрезом оказывается передней, покрытой брюшиной. Матка оказывается во влагалище дном книзу, как вывихнутая из брюшной полости при влагалищной экстирпации. Разрез на матке послойно ушивается 2—3-рядными мышечно-мышечными и серозномышечными швами (слизистая оболочка матки не прокалывается). Ушитая матка через заднее кольпотомное отверстие вправляется в брюшную полость. Брюшная полость дренируется через заднее кольпотомное отверстие, которое ушивается послойно до дренажа. Влагалище рыхло тампонируется марлевой салфеткой. При затруднениях вправления ушитой матки кольпотомное отверстие может быть расширено. После вправления матка занимает свое прежнее положение: шейка внизу, дно вверху, ушитая поверхность матки опять становится задней.

1. Передняя кольпотомия производится также, как это изложено при выполнении влагалищной экстирпации. Рассекается передняя стенка матки, а все последующие этапы операции выполняются так же, как и при задней коль- потомии. Ушитая матка вправляется через переднее кольпотомное отверстие. Эта операция считается более проблемной, поскольку при ней приходится манипулировать с мочевым пузырем. В отдельных ситуациях может возникнуть необходимость экстирпации матки. Она производится по принципу, изложенному при выполнении влагалищной экстирпации матки с учетом изложенных топографо-анатомических изменений взаимоотношений матки и придатков в связи с ее выворотом.

Возможно также произвести этап вправления, как изложено в п. 1 или 2, а затем, не заводя матку в брюшную полость, произвести влагалищную экстирпацию при восстановленных топографо-анатомических взаимоотношениях.