Разрыв яичника излагается в литературе под названием «апоплексия яичника», «яичниковые кровотечения». Фактически микроповреждения яичника с незначительными кровянистыми выделениями из него имеют место при каждой овуляции. В случаях выраженного кровотечения при овуляции, потребовавшего оперативного вмешательства, ставился диагноз «апоплексия яичника». Однако практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, о чем свидетельствуют данные анализа оперативных вмешательств по этому поводу. Более того, можно считать, что обращение за помощью имеет место лишь при значительных кровотечениях из яичника, во многих случаях женщины к врачу не обращаются. Поэтому частота разрывов яичника соответствует только регистрируемым случаям, на самом же деле они встречаются намного чаще. Можно провести аналогию со спонтанными выкидашами. генетики указывают, что около половины их происходит в перименструальный период, когда менструации начинаются на несколько дней раньше или позже. И все эти случаи не регистрируются.
Этиологию и патогенез разрыва яичника можно считать недостаточно изученными. Встречается эта патология до 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в возрасте 20—35 лет, редко в предменопаузальном периоде иудевочекдо начала менструаций. Следовательно, разрыв яичника связывается с нейроэндокринными нарушениями. Система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, атакже проницаемости сосудистой стенки. Этому звену придается важная роль в патогенезе разрывов яичников. Вторым фактором патогенеза считаются циклические морфологические изменения в этих органах — эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе. Благодаря им происходят «физиологические повреждения»

• кровоизлияния в фолликулы и желтое тело. При определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические, именуемые уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считают различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, относят травмы живота, подъем тяжестей, влагалищные исследования, бурные половые сношения. Есть мнение о зависимости разрывов яичника от изменений свертывающей системы крови, которые уженщин также носят циклический характер и обусловлены гормональными факторами.

Таким образом, все отмеченные механизмы, способствующие разрывам яичников, определяются нейрогормональными циклическими колебаниями, которые наблюдаются в течение менструального цикла. Хотя апоплексия яичника встречается во все дни менструального цикла, наиболее часто она происходит в его середине, т.е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. Поскольку в периовуляторный период отмечаются максимальные пики гонадотропных гормонов, отдельные авторы связывают разрыв яичника с этим явлением. Но в других ситуациях, связанных с гипергонадотропными состояниями, разрыва яичника не наблюдается. По-видимому, имеет значение состояние организма в целом, его реактивность, адаптационные возможности. Поэтому определенная роль в патогенезе отводится нервно-психическим стрессам. В заключение можно отметить, что разрыв (апоплексия) яичника происходит вследствие сложных нейроэндокринных нарушений, приводящих в конечном итоге к изменениям сосудистого тонуса и реологических свойств крови. Более высокая частота разрывов правого яичника (в 2—5 раз) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).
Клиническая картина яичниковых кровотечений напоминает таковую при внематочной беременности. На фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева. Если при уточнении анамнеза удается выяснить, что возникли покалывающие боли в одной из паховых областей, то это можно связать с образованием гематомы в яичнике.
Основными клиническими проявлениями разрыва яичника являются следующие: боль, признаки внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы. Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неодинаково у всех больных. Боли, начавшиеся с одной стороны внизу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер. Может быть выражен перитонеальный симптом. Болевой симптом, вначале обусловленный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кровью. Далее возникают симптомы раздражения брюшины. Зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, но более интенсивна с одной — области разрыва яичника. Напряжение брюшной стенки чаще, как и разрывы яичников, наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабо или совсем не выражена даже при сильных болях. Выраженные перитонеальные симптомы отмечаются не более чем у 3 5% больных с данной патологией. Считает - ся, что развитие симптомов раздражения брюшины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что даже при массивном внутрибрюшном кровотечении перитонеальные симптомы не всегда сильно выражены. Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кровотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблюдаются гемодинамиче- ские нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса. Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокружение, слабость. При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.
В целом, как видно по отмеченным симптомам, клиническая картина разрыва яичника напоминает таковую при внематочной беременности или аппендиците. Поэтому вьщеляют клинические варианты: анемический с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока; болевой псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры, симптомами раздражения брюшины; смешанный, при котором выраженны симптомы обеих групп — анемические и перитонеальные. Анализ историй оперированных больных по поводу разрыва яичника свидетельствует, что в большинстве случаев они и подверглись оперативному лечению с поставленными диагнозами аппендицита или чаще внематочной беременности.
Имеет практическое значение классификация разрывов (апоплексии) яичников по степени тяжести, выраженности клинических симптомов, особенно анемизации. Согласно ей, выделяют три формы заболевания: легкую — характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симптомов раздражения брюшины; среднюю — боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места. Отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы; тяжелую — постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.
Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции. Связано это с тем, что характерных симптомов для этой болезни нет, а клинически ее практически невозможно отдифференцировать от внематочной беременности. Не менее затруднительна дифференциальная диагностика разрыва яичников с аппендицитом, аднекситом. Приводятся данные, что 60% больных с разрывами яичников оперируются под диагнозом внематочной беременности, 20—30% — острого аппендицита, и только в небольшом количестве наблюдений был поставлен правильный диагноз. Наряду с данными анамнеза и клинической картины для диагностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом — исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике. Необходимость постановки правильного диагноза разрыва (апоплексии) яичника обусловлена и тем, что оперативное вмешательство при этой болезни не всегда является методом выбора.
Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. При решении вопроса о выборе хирургической или консервативной тактики можно руководствоваться классификацией болезни по степени тяжести. Многие авторы считают, что при апоплексии яичника без внутрибрюшного кровотечения или, если оно незначительное, не следует торопиться с оперативным вмешательством.
Метод дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с данной патологией позволяет консервативное ведение с апоплексией яичника I степени (легкая форма). При этом назначаются постельный режим, холод на нижную часгь живота с наблюдением и обследованием в динамике. Ухудшение общего состояния, появление или усиление перитонеальных симптомов, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов будут основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства. При II и III степени тяжести (средняя и тяжелая формы) сразу по установлении диагноза производится операция. С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.). При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации — выполнению органосохраняющего вмешательства (резекция яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника. В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением 2-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется. В неясных ситуациях при оперативном вмешательстве лапаротомия производится нижним срединным разрезом для возможности тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза и последующего обоснованного объема операции.
Правильная тактика, как консервативная, так и обоснованная оперативная, определяет эффективность лечения и благоприятный прогноз у больных с разрывами яичников.

3. Экстремальные состояния при опухолях

При опухолях и опухолевидных образованиях экстремальные состояния, требующие неотложной помощи, часто возникают при перекруте ножки опухоли яичника, разрыве капсулы кисты, нарушении питания миоматозного узла,
«рождающейся» субмукозной миоме.
Перекрут ножки опухоли яичника (рис.11) приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся патологоанатомическим изменениям в опухоли.
Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции, кроме перечисленных, пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической). Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно удевочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.
Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинами-ческие нарушения. В связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, развиваются сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль. Может нарушаться питание опухоли, что приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.
Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений. Перекрут может происходить быстро или медленно, совершается сразу на 360° (даже неоднократно) или частично. В зависимости от этого с различной скоростью будет развиваться симптоматика. Первым симптомом перекрута является боль различной интенсивности в зависимости от указанных ситуаций Болевой симптом вначале обусловлен перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли. Затем боль усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.
В зависимости от скорости и степени перекрута быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины. Развивающийся некроз усугубляет перитонеальные симптомы. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или симптомов внутреннего кровотечения. Нередко указанные симптомы при перекруте ножки опухоли развиваются медленно, что может затруднить диагностику.
При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее напряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Влагалищное исследование позволяет определить опухоль придатков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в размерах в динамике наблюдения. В случаях выраженных перитонеальных симптомов опухоль не всегда удается про- пальпировать из-за напряжения брюшной стенки и болей.
Развиваются симптомы интоксикации и воспалительного процесса: повыше
ние температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.
Диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обращаются за помощью при отсутствии у них сведений о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, тщательным анализом возникновения и развития болезни важнейшую роль будут играть вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия). Особенно ценными представляются результаты УЗИ при невозможности определения опухоли с помощью влагалищного исследования. Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболеваниями: воспалением придатков матки, нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом, кишечной непроходимотью, почечной коликой, разрывами яичника, пиосальпинкса, капсулы кисты. Тщательный анализ с учетом особенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования (пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ) будут способствовать постановке правильного диагноза. Однако нередко приходится прибегать к оперативному вмешательству без точно установленного диагноза, лишь по прогрессированию клинических симптомов «острого живота». Это можно считать оправданным, так как большинство заболеваний, представленных для дифференциальной диагностики, требуют экстренного оперативного вмешательства, как и перекрут ножки опухоли.
Лечение заключается в срочной операции. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом. Необходимо определить характер опухоли (возможность злокачественного характера), что определит объем оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли объем операции будет зависеть от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекрученной ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В зависимости от состояния других половых органов решается дальнейший объем операции. В запущенных случаях проводятся мероприятия как при перитоните санация брюшной полости и дренирование.
Разрыв капсулы опухоли может встречаться как при доброкачественных, так и при злокачественных ее состояниях. Клинически это осложнение существенно не отличается от перекрута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины. При диагностике важными методами исследования будут пункция брюшной полости и УЗИ. Однако определение злокачественности или доброкачественности опухоли возможно чаще всего только во время операции. Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли — от удаления ее до радикальной операции по удалению матки с придатками и резекцией сальника.
Нарушение питания узла миомы матки в связи с расстройством кровообращения чаще обусловлено механическими факторами (сдавление, перекрут и т.д.), а также особенностями кровообращения в матке при беременности. Именно в течение беременности при наличии множественной миомы чаще всего и наблюдается данная патология. Возможно развитие нарушения питания миомы матки с последующими дегенеративными изменениями в ней и в связи с гормональными нарушениями, особенно в перименопаузальном периоде.
При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз может быть сухой, влажный и красный. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание опухоли с образованием в ней полостей, заполненных некротическими массами. При влажном некрозе размягчаются ткани опухоли и в ней образуются кистовидные полости. Красный некроз миоматозного узла наблюдается преимущественно при беременности с интрамуральным расположением узлов. Опухоль имеет красный или коричнево-красный цвет, мягкую консистенцию с выраженными венозными расширениями из-за тромбирования вен. Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может привести к развитию перитонита или генерализованного септического процесса. Клиническая картина болезни характеризуется болями, интоксикацией и перитонеальными симптомами.
Диагностика не представляет затруднений как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным ультразвукового сканирования. С помощью последнего удается не только определить наличие опухоли, но и структурную характеристику ее, свойственную этому процессу. У беременных женщин нередко приходится дифференцировать это заболевание с угрозой прерывания беременности. Лечение оперативное, но объем вмешательства решается индивидуально. В перименопаузальный период у женщин производится ампутация или экстирпация матки. У молодых женщин, особенно не выполнивших генеративную функцию, возможно проведение пластической органосохраняющей операции. При оперативных вмешательствах во время беременности нами неоднократно производилась консервативная миомэктомия с последующим сохранением беременности. При четких перитонеальных явлениях и развитии интоксикации целесообразно удалить матку, особенно у женщин, выполнивших детородную функцию.
Рождающийся субмукозный узел сопровождается клинической картиной, характерной для ургентных состояний. Появляются резкие схваткообразные боли (как болезненные схватки), нередко с кровотечением в родах. В последующем может иметь место инфицирование. «Рождение» субмукозного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки. Показана срочная операция по удалению субмукозного узла. Она производится трансвагинальным путем с последующим выскабливанием эндометрия. Отсекание ножки узла производится под контролем глаз или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложение 2-образного шва на область прикрепления ножки. В отдельных случаях приходится выполнять операцию трансабдоминальным путем, в том числе при массивном кровотечении, которое не удается остановить трансвагинальными мероприятиями (ушивание, тампонада).