При туберкулезе придатков матки (рис. 13) данные бимануального исследования существенно не отличаются от таковых при воспалительном процессе другой этиологии. Однако у некоторых больных определяются четкообразные утолщения по ходу маточных труб, обширные плотные сращения их с тазовой брюшиной и малая болезненность при пальпации; в области крестцово- маточных связок определяются мелкие четкообразные узелки. Мешотчатые опухоли или узелковые поражения маточных труб имеют место при экссудативно-продуктивной форме туберкулеза. Казеозные формы туберкулеза придатков матки сопровождаются высокой температурой тела, кровотечением и часто сочетаются с поражением матки, висцеральной и париентальной брюшины; в хронической стадии иногда протекают без выраженных клинических проявлений. Изменения, характерные для туберкулеза маточных труб, позволяет выявить гистеросальпингография: ригидность труб, множественные структуры, расширения, кальцификация в области труб, яичников, лимфатических узлов. Туберкулез маточных труб, как правило, бывает двусторонним.
При туберкулезе матки поражается преимущественно слизистая оболочка ее, реже — миометрий. Выделяют три формы туберкулезного эндометрита: 1) продуктивную с образованием диссеминированных бугорков в эндометрии; 2) милиарный туберкулез всего эндометрия; 3) казеозный распад с переходом на мышечный слой. Продуктивная форма встречается наиболее часто. Туберкулезный эндометрит протекает, как правило, без выраженных клинических проявлений. Основная жалоба больных — нарушение менструальной функции. При бимануальном исследовании тело матки нормальных размеров или (чаще) уменьшено, подвижность его ограничена из-за спаечного процесса в малом тазу. При поражении миометрия тело матки может быть увеличено до 5—6 недель беременности, редко больше. При длительном течении заболевания происходят замещение слизистой оболочки матки соединительной тканью, образование спаек (синехий), которые деформируют полость матки, приводят к час
тичной или полной ее облитерации, следствием чего является развитие стойкой аменореи. В последние годы первичное поражение эндометрия отмечается в более старшей возрастной группе. Основной симптом заболевания — появление кровянистых выделений после некоторого (или длительного в постменопаузе) отсутствия менструаций.
Туберкулез шейки матки обычно развивается в результате распространения специфического процесса эндометрия (нисходящий процесс). Чаще поражается слизистая оболочка цервикального канала, реже — влагалищная часть шейки матки. Различают продуктивную форму и язвенную, которая является завершающей стадией продуктивного процесса. Для продуктивной формы характерно образование бугорков под эпителием влагалищной части шейки матки. Язвы имеют неправильную форму, подрытые края, легко кровоточат при дотрагивании; дно их покрыто белесоватым налетом. Язвенная форма эндоцер- викса может привести к сужению просвета цервикального канала или его атре- зии.
Туберкулез влагалища проявляется образованием болезненных язв, напоминающих шеечные, обычно локализующихся на заднем своде и задней стенке влагалища.
Туберкулез вульвы — самая редкая форма генитального туберкулеза (0,5—2% случаев). Выявляется в виде волчанки, язвенной или милиарно- язвеной формы, с наиболее частой локализацией язв на внутренней поверхности больших и малых половых губ и вокруг уретры.
Туберкулезный пельвиоперитонит может протекать в экссудативной, слипчивой или казеозной форме. Экссудат всегда прозрачный, желтоватого или зеленоватого цвета, иногда — серозно-кровянистый. Экссудативный пельвиоперитонит протекает с маловыраженными клиническими проявлениями. Слипчивая форма заболевания характеризуется высокой температурой, болями в животе, выраженными диспептическими расстройствами и интоксикацией. При казеозной форме пельвиоперитонита отмечается тяжелое течение заболевания, с образованием гнойных или казеозных очагов в органах малого таза и брюшной полости.
Диагностика туберкулеза женских половых органов основана на подробно собранном анамнезе, клиническом течении заболевания, гинекологическом обследовании, постановке туберкулиновых проб, гистологическом и микробиологическом исследовании биоптата, посевах менструальной крови, данных рентгенологического и эндоскопического методов. У больных с подозрением на туберкулез гениталий могут быть указания на частые инфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте (плеврит, пневмония, бронхоаденит и др.), воспалительные процессы придатков матки с первичной аменореей или без нее до начала половой жизни, контакты с больными туберкулезом, наличие остаточных специфических изменений или их последствий в легких, костносуставной системе или других органах. Г инекологическое исследование является мало информативным для заболеваний туберкулезной этиологии. Для подтверждения диагноза используют усовершенствованную пробу Коха, посевы вьщелений из половых путей, менструальной крови на микобактерии туберкулеза и диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованиями материала.