Основным условием для влагалищного доступа к органам малого таза является достаточная подвижность матки, позволяющая низвести ее влагалищную часть в преддверие влагалища. Естественно, что это условие имеет место при выпадении или значительном опущении матки. В других случаях подобный путь хирургического доступа не всегда выполним. Важным условием для такого доступа к органам малого таза является достаточная ширина и растяжимость влагалища. Это условие при особых ситуациях может быть достигнуто с помощью влагааищно-промежностных разрезов (перинеотомия, эпизиотомия, глубокий параректальный разрез, разрезы по Отту, Шухардту). Однако в последние годы для этих целей к ним практически не прибегают ввиду большой трав- матичности.
Влагалищный доступ осуществляется двумя путями: через передний влагалищный свод (colpotomia anterior) и через задний (colpotomia posterior). Операция производится на операционном столе со специальными приспособлениями, как для гинекологического исследования, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, подтянутыми к животу.
Передняя кольпотомия. После соответствующей подготовки операционного поля шейка матки за обе губы захватывается пулевыми щипцами и низводится к преддверию влагалища. При передней кольпотомии применяются различные разрезы; продольный, Т-образный, лоскутный и др. Чаще используется лоскутный разрез, создающий лучшие условия и большие размеры операционного поля (рис. 52). Длинное зеркало в заднем своде заменяется на короткое. Производится поперечный разрез в области поперечной складки влагалища (на границе прикрепления слизистой переднего свода к шейке матки), а затем два боковых вертикальных. Поперечный разрез делается полулунным, чтобы последующий лоскут имел языкообразную форму. Разрез проникает через всю толщу влагалищной стенки до белесоватой фасции (соединительнотканной перегородки между влагалищной стенкой и мочевым пузырем), которая разрезается в таком же направлении, как и влагалищная стенка. Отсепаровывается мо
чевой пузырь от передней стенки шейки матки. Это производится острым и тупым путем, соединительные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки рассекаются скальпелем у самой шейки. Таким путем постепенно освобождается переходная складка брюшины. Клетчатка между мочевым пузырем и маткой рыхлая и легко отделяется тупфером или пальцем. В затруднительных случаях при отделении матки от пузыря в последний вводится катетер, с помощью которого устанавливается граница между стенкой пузыря и окружающими тканями. При обнажении пузырно-маточной складки брюшины перед ее вскрытием мочевой пузырь подъемником отодвигается кпереди и вверх по направлению к лонному сочленению, а влагалищная часть матки — вниз и кзади. Обнаженная сяладка брюшины рассекается между двумя зажимами, вначале на небольшом протяжении, затем отверстие ножницами рассекается в одну и другую сторону и расширяется с помощью пальцев. Введенными в него пальцами проводится ревизия тазовых органов. Далее выполняются манипуляции в зависимости от цели передней кольпотомии — выведение через кольпотомное отверстие тела матки, придатков или же выполнение экстирпации матки. Выводится тело матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие пальцами или с помощью пулевых щипцов, при этом влагалищная часть матки книзу не подтягивается, а отталкивается кверху. После окончания операции производится послойное ушивание брюшины, пузырно-влагалищной фасции и влагалищного свода (рис. 52). При выполнении операций с использованием трансвагинального доступа для лучшей отсепаровки тканей рекомендуется введение 0,25% раствора новокаина в стенку влагалища.


Рис 52 (начало). Передняя кольпотомия

1. — металлическим катетером определяется нижняя граница мочевого пузыря, 2 — разрез стенки влагалища и фасции, 3 — начало отделения мочевого пузыря от шейки матки, 4 — стенка мочевого пузыря приподнята, 5 — отделение стенки мочевого пузыря от стенки матки, 6 — обнажение пузырно-маточной складки брюшины

Рис. 52 (окончание). 7 — вскрыта пузырно-маточная складка брюшины; 8 — ножницами увеличивают разрез брюшины; 9 — обнаженныи участок тела матки захвачен пулевыми щипцами; 10 — пальцами отодвигают шейку матки кзади в глубь влагалища.
Задняя кольпотомия. Используется чаще в диагностических целях, при необходимости дренирования брюшной полости по поводу гнойно- воспааительных процессов, а также для последующих операций на половых органах. Технически задняя кольпотомия для оперативных вмешательств выполняется подобно передней, с некоторыми различиями. Шейка матки захватывается щипцами, отводится кпереди (клону). В области заднего влагалищного свода производится разрез слизистой (продольный, поперечный или крестообразный). Обнажается брюшина маточно-прямокишечного углубления, захватывается пинцетами и вскрывается. Отверстие в своде расширяется в боковых направлениях до крестцово-маточных связок. Выполняются поставленные цели оперативного вмешательства и послойно ушиваются брюшина и разрез стенки влагалища. При необходимости дренирования брюшной полости через задний
свод влагалища вначале производится пункция иглой, а затем по игле кольпо- томия. Через отверстие вводятся дренажные трубки, а влагалище рыхло тампонируется.