Различают первичный и вторичный сальпингоофорит, а в зависимости от природы инфекционного агента — эндогенный и экзогенный. При первичном сальпингоофорите инфекция может распространяться как из нижних отделов половых органов (эндогенная), так и половым путем и при диагностических (выскабливание матки, гистеросальпингография, продувание труб) и терапевтических процедурах или введении внутриматочных контрацептивов (экзогенная).
Вторичный сальпингоофорит развивается в результате проникновения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишки), а также метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония). Возможно наличие трех вариантов проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы. Первый заключается в активном транспорте патогенных микроорганизмов трихомонадами, так как известна их способность проникать до маточных труб и в брюшную полость. Возможно инфицирование гематогенным и лимфогенным путями. Роль переносчиков токсоплазм, микоплазм, гонококков играют также сперматозоиды. Наибольшим сродством сперматозоиды обладают к кишечной палочке. Предполагают, что причиной пассивного транспорта следует считать отрицательное внутрибрюш-ное давление, возникающее за счет движений диафрагмы.
Проникновение возбудителя в маточную трубу вызывает вначале воспаление слизистой оболочки (эндосальпингит), что выражается гиперемией, экссудацией, образованием периваскулярных инфильтратов и нарушением микроциркуляции. В результате некроза, слущивания и изъязвления поверхностного слоя эпителия многочисленные складки слизистой оболочки склеиваются между собой; образуются полости с серозным или гнойным содержимым.
Вместе с тем инфицированное содержимое маточной трубы через ее абдоминальный конец может истекать в брюшную полость, поражая серозный покров трубы (перисальпингит) с образованием спаек и закрытием брюшного отверстия, вследствие чего возникают мешотчатые образования с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При переходе воспаления на эпителий яичника и близлежащую брюшину, а после разрыва фолликула и на гранулезную оболочку развивается сальпингоофорит. Если воспаленная и увеличенная маточная труба окутывает яичник спайками, формируется конгломерат, называемый воспалительным тубоовариальным образованием. В случае соединения пиосальпинкса с яичником, наполненным гноем, и разрушения между ними перегородки образуется общая полость (тубоовари- альный абсцесс).
Острый сальпингоофорит (ОСО) вызывается рядом возбудителей. Для выяснения этиологии сальпингоофорита используют микробиологические и серологические методы исследования. Применение лапароскопии и кульдоценте- за дает возможность выделить возбудителя непосредственно из очага воспаления. В последние годы наиболее частым возбудителем ОСО негонорейной природы является анаэробная инфекция (до 40% — пептококки, пептострептокок- ки, бактероиды, клостридии),хламидии (25—46%) и микоплазмы (10—15%); реже — стафилококки, стрептококки, эшерихии и энтерококки.
Клиническая картина бывает многообразной. В настоящее время ОСО имеет как выраженную клиническую картину, так и стертое течение. Пациентки жалуются на боли (чаще постоянные и сильные) внизу живота, иррадирующие в поясничную область и прямую кишку. Часто их беспокоят тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен и всегда соответствует степени повышения температуры. Содержание лейкоцитов в крови увеличено до 9 • 109/л — 16,2 • 109/л; повышение СОЭ наблюдается у каждой третьей больной. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах; нередко отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Менструальная функция при ОСО нарушается не всегда. При гинекологическом исследовании определяются болезненные утолщенные придатки матки, но иногда из-за резкой болезненности данные о их состоянии получить не удается. В последние годы для диагностики и лечения ОСО стали использовать лапаро- и кульдоскопию. Выделяют пять групп лапароскопической картины при остром воспалительном процессе тазовых органов: 1) острый катаральный сальпингит; 2) катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита; 3) острый гнойный аднексит с явлениями пельвиоперитонита или диффузного перитонита; 4) гнойное опухолевидное образование придатков матки; 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариального гнойного образования, разлитой перитонит.
В течении ОСО наблюдается двухфазная картина. В первой, токсической, фазе болезни этиологическим фактором является аэробная флора. Во второй фазе болезни к аэробам присоединяется и анаэробная флора, что приводит к утяжелению клинической картины и формированию гнойных мешотчатых образований придатков матки. У больных с ОСО хламидийной этиологии заболевание часто развивается постепенно, стерто, нарастает к 5—22-му дню и характеризуется развитием деструктивных процессов в виде ранних (тубоовариаль- ные абсцессы) и поздних (частые рецидивы, хронический болевой синдром, бесплодие и т.д.) осложнений. Гнойные воспаления придатков матки (пиосаль- пинкс, пиоварий) могут прорываться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь, однако полного излечения не наступает, заболевание принимает перемежающееся затяжное течение и требует хирургического вмешательства.
Лечение проводится в стационаре. Показаны постельный режим, холод на низ живота в течение 1—2 суток, щадящая диета, седативные средства. При те- рапиии учитывают характер возбудителя, стадию воспалительного процесса, выраженность клинической картины и наличие сопутствующих заболеваний. Ведущее место в лечении ОСО отводится антибиотикам, применяемая доза которых должна обеспечивать их максимальную концентрацию в очаге воспаления. Применяются антибиотики с длительным периодом полураспада (амокси- циллин — 3 ч, ампициллин — 5 ч, бакампициллин — 5 ч). При тяжелом клиническом течении назначают различные сочетания антибиотиков (глиндамицин с хлорамфениколом; гентамицин с левомицетином, линкомицином или клинда- мицином). В случае подозрения на анаэробную флору применяют метронидазол (пероральное применение препарата в дозе 400—500 мг 3 раза в день в течение 7—8 дней, в тяжелых случаях — внутривенно по 1 — 1,5 г в сутки в течение 5—8 дней). Лечение ОСО хламидийной этиологии проводится антибиотиками тетрациглинового ряда рифампицинам, эритромицином, комбинацией триме- топримсульфаметоксазола и сульфаметролтриметоприма. Длительность лечения должна быть не менее 8—10 дней. При лечении микоплазменной инфекции назначают тетрациклин, гентамицин, левомицетин, доксициклин. Показано применение седативных (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы), антигистаминных (димедрол, супрастин) препаратов, витаминов (аскорбиновая кислота, рутин). В комплексное лечение включают сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин и др.); производные нитро- фурана: фурацилин, фуразолидон, фурадонин). С дезинтоксикационной целью вводят 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты. Эффективность терапии ОСО повышается при использовании лапароскопии, которая дает возможность не только уточнить характер патологических изменений, но и провести наиболее рациональный вариант лечения. При наличии тубоовариального образования проводится как пункция его через своды влагалища с последующим введением антибиотиков, так и оперативное удаление. Лечение ОСО физическими факторами проводят на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и лабораторных показателей только в том случае, когда процесс ограничен и стабилизирован. Проводят УФ- эритемотерапию по методике очаговых и внеочаговых воздействий, микроволновую терапию дециметрового диапазона и переменным магнитным полем низкой частоты. В подострой стадии заболевания применяют те же физические факторы, включая УФ-лучи (облучение зоны «трусов» по Щербаку). При сочетании подострого воспалительного процесса с миомой матки и эндометриозом показан электрофорез амидопирина, цинка, магния.
После ликвидации острых (подострых) проявлений сальпингоофорита не раньше чем через 2 месяца возможно направление больной на санаторнокурортное лечение, если температура и гематологические показатели нормализовались. Различают три степени излеченности (три уровня реабилитации) больных с воспалительным процессом придатков матки: 1-й уровень — клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови); 2-й уровень — восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла, нормализация тестов функциональной диагностики, содержания половых и гонадотропных гормонов); 3й уровень — восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщины.
Хронический сальпингоофорит (ХСО) — чаще всего результат недолеченного ОСО, тем не менее в начале его развития возможно отсутствие симптомов, наблюдаемых в острой стадии. Для ХСО характерны потеря физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитие соединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко — непроходимость маточных труб и образование гидросальпинкса. При ХСО с образованием выраженных анатомических изменений хламидиям принадлежит ведущая роль. Хламидийная инфекция, путешествуя пассивно (с помощью сперматозоидов), протекает почти бессимптомно, вызывая выраженные анатомические изменения маточных труб по типу гидросальпинксов и перитубарных спаек Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут также вызвать микоплазмы, однако они чаще обусловливают развитие постгонорейных и постхламидийных воспалительных процессов. К развитию длительного, упорно рецидивирующего ХСО может привести вирус простого герпеса (чаще 2-го типа), однако характерные для него высыпания на брюшинном покрове внутренних половых органов могут быть выявлены только в момент обострения с помощью лапароскопии.
Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее частой жалобой больных являются ноющие, тупые боли внизу живота, во влагалище, в области крестца и паховых складок, усиливающиеся перед и во время менструаций, при охлаждении, экстрагенитальных заболеваниях. Боль особенно выражена по ходу тазовых нервов и часто интенсивность ее не соответствует характеру анатомических изменений в придатках матки. ХСО часто приводят к нарушению менструальной и половой функций, бесплодию, невынашиванию и эктопической беременности. Нередко у данного контингента больных выявляются нарушения функций пищеварительной, мочевыделительной и гепа-тобилиарной систем. Длительное течение и рецидивы ХСО часто приводят к нарушению нервной (неврозы), сердечно-сосудистой и эндокринной систем организма, в результате чего снижается трудоспособность женщин. Течение ХСО характери- зуется частыми обострениями, связанными с влиянием неблагоприятных факторов и снижением иммунозащитных сил данного контингента больных.
Различают два варианта обострения ХСО. Первый вариант характеризуется экссудативным процессом в придатках матки, усилением болезненности при их пальпации, изменениями со стороны белой крови и ускорением СОЭ, что указывает на влияние инфекционно-токсического фактора. Жалобы больных при втором варианте сводятся к ухудшению самочувствия, неустойчивости настроения, снижению трудоспособности, невротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям. В связи с отсутствием характерных признаков, свидетельствующих о ХСО, при двуручном гинекологическом исследовании и высокой частотой диагностических ошибок в современных условиях следует шире пользоваться эндоскопическими методами (лапароскопия, кульдоскопия), как наиболее информативными.
Гистеросальпингографию следует применять при длительном бесплодии неясной этиологии, а УЗИ-исследование — при наличии жидкого содержимого в маточных трубах или яичниках. Современные принципы лечения ХСО предусматривают использование медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом этиопатогенеза и клинических особенностей заболевания.
В период ремиссии в первую очередь следует купировать стойкий болевой синдром применением ультразвука в импульсном режиме, диадинамиче- ских или синусоидальных модулированных и флюктуирующих токов с последующим использованием у больных не старше 35 лет магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, грязей (осторожно), хлоридно-натриевых, мышьяковистых вод, индуктотерапии, иглорефлексотерапии. При сочетании ХСО с миомой матки, эндометриозом и мастопатией (при отсутствии показаний для оперативного лечения) назначают радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода, йода и цинка, йода и амидопирина, йода и магния. Целесообразнее использовать не внеполостную, а влагалищную методику электрофореза или вводить раствор в прямую кишку. У больных с гиперэстрогенией используют радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода, йода и цинка, а при гипо- лютеинизме — электрофорез цинка. При гипофункции яичников показано применение лечебных грязей, сероводородных, углекислых, мышьяковистых, хло- ридных натриевых вод, а также вибрационный массаж, ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи низкой частоты, электрофорез меди.
При обострении ХСО с выраженной экссудативной реакцией в стационаре проводят УВЧ-терапию, УФ-лучи (зона «трусов»). Больных со стойкой гипотонией и женщин старше 35 лет следует лечить переменным магнитным полем низкой частоты. При обострении ХСО по типу тазовой невралгии лечение проводят импульсными токами низкой частоты, ультразвуком в импульсном режиме, УФ-лучами, электрофорезом. При миоме матки, эндометриозе, мастопатии, гипертиреозе, болезнях сердечно-сосудистой и периферической нервной системы методом выбора являются радоновые воды. Эффективность лечения ХСО физическими факторами повышается в условиях курортов при сочетании с регионарным массажем, лечебной гимнастикой, психотерапией, рациональным питанием.
Антибактериальные препараты показаны: а) в период обострения, если в клинической картине заболевания выраженны признаки усиления воспалительной реакции; б) если рациональная терапия антибиотиками (сульфаниламидными препаратами) не проводилась в острой (подострой) стадии или при предшествующих обострениях процесса; в) в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использовании препаратов, активизирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки (продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обострения процесса.
Оправдывает себя тактика ведения больных с ХСО с применением неспецифических методов обострения хронического процесса. Наибольшая способность вызвать обострение процесса отмечена у продигиозана. На курс лечения необходимы 4 ампулы по 1 мл 0,005% раствора препарата. Его вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня под контролем температуры тела (2 раза в день), общего состояния и половых органов, показателей крови и С-реактивного белка. Часто используется пергонал. При появлении первых признаков обострения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия. По показаниям ХСО лечат хирургическими методами.
Показания к хирургическому лечению при хронических аднекситах:

• наличие объемных (мешотчатых) образований в малом тазу (пиосаль- пинксы, абсцессы яичников, тубоовариальные абсцессы, сактосальпинксы);
• выраженный спаечный процесс органов малого таза с болевым синдромом;
• хронические аднекситы с выраженными анатомическими изменениями при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии;
• частые обострения (рецидивы) воспалительного процесса.
• первичное и вторичное бесплодие трубного генеза;
• подозрение на наличие кист или других опухолей яичников, сопровождающих хронические воспалительные процессы;
• сочетание хронических аднекситов с эндометриозом придатков матки.

Продолжительность консервативного лечения до решения вопроса о хирургическом вмешательстве зависит от характера воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии. Необходимо учитывать при этом побочное действие медикаментов, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больной. Хирургическое лечение проводится без выжидания при наличии пио- сальпинкса, подозрении на опухоли яичников, угрозе перфорации мешотчатых образований. При выборе тактики лечения хронических ВЗГ следует также помнить, что с этой патологией связываются гиперпластические процессы, возникновение эндометриоза, различные дисфункции яичников. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний гениталий проводится после тщательной предоперационной подготовки, детального обследования состояния всех органов и систем. Подготовка к оперативному вмешательству предусматривает соблюдение общепринятых правил с учетом индивидуальных особенностей больной и результатов проведенного обследования. Предоперационная подготовка включает:              лечение сопутствующих заболеваний;              коррекцию водно
электролитных нарушений, белкового, углеводного и других обменов; повышение резистентности организма; коррекцию эндокринных нарушений; нормализацию гемодинамических показателей и реологических свойств крови.
Объем оперативного вмешательства зависит от характера воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии гениталий (опухоли, эндометриоз) и возраста больной. При выборе объема операции решение должно приниматься в пользу органосохраняющих методов, особенно у молодых женщин при необходимости сохранения менструальной и, нередко, генеративной функций. Известно, что даже тубэктомия существенно затруднит выполнение генеративной функции (при двусторонней тубэктомии остается лишь выбор ЭКО), а она при хронических аднекситах производится в большинстве случаев. Развитие эндоскопической хирургии позволяет использовать ее и при лечении хронических ВЗГ, что обусловлено попыткой сохранения генеративной функции.
На этапах послеоперационного периода и последующей реабилитации проводятся интенсивные мероприятия по восстановлению здоровья, коррекции нарушений менструальной и при необходимости генеративной функций (фар- мако- и гормонотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК и
др.).