Рак вульвы по своей частоте составляет до 4% от общего числа злокачественных опухолей женского генитального тракта. Средний возраст больных составляет 60 лет, а наиболее частым гистологическим типом опухоли является сквaмознослеточнaя карцинома вульвы. Среди доказанных факторов риска развития данного заболевания важное место занимает экстрагенитальная патология: атеросклероз, ожирение, диабет и гипертония, что объясняет высокую частоту названных заболеваний у больных раком вульвы и требует учета в предоперационной подготовке и проведении анестезии.
Хирургические подходы применяются как в лечении собственно рака вульвы, так и при фоновых и предраковых ее процессах. К последним относятся остроконечные кондиломы, крауроз, лейкоплакия, дисплазия вульвы и болезнь Педжета. Больные с краурозом и лейкоплакией вульвы нередко имеют признаки клеточной атипии в биопсийном материале, и наоборот, около 50% больных раком вульвы имеют фоновые и предраковые процессы в анамнезе или как сопутствующее заболевание.
Операция удаления кондилом вульвы описана в гл 11 настоящего руководства. В остальных случаях перечисленных заболеваний применяется локальная эксцизия или простая вульвэктомия в зависимости от степени распространенности процесса.
Описание хода операции простой вулъвэктомии. Операция проводится под общим обезболиванием. Женщина укладывается на операционный стол в положение литотомии. Область предполагаемого иссечения вульвы ограничивается двумя разрезами: внутренним и наружным. Наружный разрез начинается сверху — на 2 см выше ялитора, сбоку полностью охватывает большие половые губы с обеих сторон, а внизу заканчиваются на 1—2 см выше анального отверстия. Внутренний разрез имеет овальную форму, охватывает преддверие влагалища и наружное отверстие мочеиспускательного канала, начинаясь сверху на 1 см выше его.
Вульва и кожные покровы между двумя разрезами иссекаются вместе со слоем подлежащей подкожной клетчатки на глубину 1,5 см. Ушивание образовавшегося дефекта ткани производится послойно кетгутовыми и шелковыми швами. Важным моментом ушивания является контроль степени натяжения тканей в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и преддверия влагалища во избежание формирования послеоперационных стриктур.
Предоперационное обследование больных раком вульвы включает проведение хирургической биопсии пораженных тканей с целью оценки размеров первичной опухоли и степени ее инвазии, а также обследование паховых и бедренных лимфоузлов — потенциальных очагов первичного метастазирования. До 22% больных раком вульвы имеют сопутствующие злокачественные опухоли иной локализации (чаще всего — рак шейки матки), что также требует учета в ходе предоперационной диагностики.
Дальнейшее хирургическое лечение производится в соответствии с установленной стадией процесса. При раке вульвы I стадии возможно выполнение радикальной локальной эксцизии пораженных тканей в сочетании с удалением пахово-бедренных лимфоузлов. Критериями радикальности локальной эксцизии является удаление первичного очага с прилежащими здоровыми тканями на расстоянии не менее 2 см от края поражения, а также глубина удаления подлежащих тканей. Они иссекаются на глубину до фасции, покрывающей снизу урогенитальную диафрагму, а образовавшийся дефект тканей в последующем ушивается в 2 слоя.
У              больных раком вульвы I стадии частота рецидивов после данного вмешательства сравнима с таковой после проведения вульвэктомии. В то же время локальная радикальная эксцизия является гораздо менее травматичной операцией, что весьма положительно сказывается на частоте и тяжести послеоперационных осложнений, негативных последствий физиологического и психологического характера, нарушений сексуальной функции у больных после операции. В то же время обязательным условием проведения локальной операции является тщательное предоперационное обследование с учетом тенденции рака вульвы к мультицентричному росту.
При II и III стадии заболевания больным показана операция радикальной вульвэктомии в сочетании с удалением паховых и бедренных лимфоузлов. Ткани могут удаляться как единым блоком, так и раздельно, причем в последнее время все чаще встречается второй вариант вмешательства — менее травматичный, который может выполняться одновременно двумя бригадами хирургов. Это заметно сокращает длительность операции, что весьма существенно, учитывая средний возраст больных и частоту встречаемости у них экстрагениталь- ной патологии, упоминавшейся выше. В ходе радикальной вульвэктомии подлежащие ткани также удаляются на глубину до урогенитальной диафрагмы. Удаление паховых и бедренных лимфоузлов производится в пределах скарпов- ского треугольника с учетом анатомии фасциальных футляров на глубину до поверхностных мышц бедра. При явных признаках метастазирования в паховых лимфоузлах должен решаться вопрос о целесообразности выполнения лимфа- деноэктомии тазовых лимфоузлов.
К основным послеоперационным осложнениям радикальной вульвэкто- мии относятся послеоперационные серомы, отеки ног, раневая инфекция, стриктуры наружного отверстия мочеиспускательного канала и влагалища. В послеоперационном периоде (иногда — до операции) больным со II и III стадиями назначается лучевая терапия. Противовирусное лечение также является желательным компонентом послеоперационной реабилитации, учитывая этиологическую роль вирусов папилломы и герпеса второго типа в развитии рака вульвы.
Рак влагалища представляет собой еще одно весьма редкое онкогинеко- логическое заболевание. Его частота составляет 1—2% от общего числа опухолей женской половой сферы, 80—90% из них являются метастатическими опухолями, а большинство первичных представляют собой сквамозноглеточную карциному с наиболее частой локализацией — по задней стенке верхней трети влагалища. Хирургическое лечение редко применяется при раке влагалища, ограничиваются в основном локальной эксцизией опухоли при I стадии заболевания. В остальных случаях применяются лучевые и химиотерапевтические методы.