Инфекционная болезнь может быть призна­на новой в связи с установлением ее этиологиче­ской обособленности, тогда как ранее она входила в состав группы этиологически нерасшифрован­ных, клинически сходных болезней. Примером могут служить вирусные гепатиты, среди которых постоянно вычленяются новые нозологические формы болезней, по мере обнаружения их этиоло­гической специфичности.
Вирусные гепатиты продолжают оставаться одной из главных проблем здравоохранения как в России, так и в большинстве стран мира. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, в мире умирает более 1 млн человек, из них около 100 тыс. — от молниеносной формы инфекции. Поэтому вирусные гепатиты являются серьезной глобальной проблемой.
В течение долгого времени все заболевания печени, сопровождающиеся желтизной кожных покровов и видимых слизистых оболочек, счита­лась единой болезнью, а в конце XIX в. она была на­звана «болезнью Боткина».
В 1973 г. Б. Бетвише открыл вирус гепатита А (НАУ) и была доказана возможность его реплика­ции в первичных и прививаемых линиях клеток человека и обезьян. Было также доказано, что НАУ передается фекально-орально при преимуще­ственной реализации водного пути. Вирус гепа­тита был отнесен к семейству Ркогпаитйае. Этим было положено начало переходу представлений о
вирусных гепатитах как о моноинфекции к осозна­нию их полиэтиологичности.
Новая самостоятельная нозологическая форма болезни была вычленена из группы вирус­ных гепатитов после открытия вируса гепатита В (HBV). Еще в 1965 г. был открыт поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), названный австралий­ским антигеном, а в 1970 г. с помощью электронно­го микроскопа была сделана фотография полного вириона HBV. Позже было открыто несколько се­рологических маркеров гепатита В, что помогло в дальнейших исследованиях природы болезни. Таким образом, был установлен возбудитель «при­вивочных (сывороточных) желтух», передающийся парентеральным путем. В мире насчитывается око­ло 350 млн носителей HBV, и он является (совместно с вирусом гепатита С) одной из основных причин первичного канцерогенного поражения печени.
В 70-х годах XX в. было установлено, что HAV и HBV не исчерпывается все действительное многообразие этой совокупности болезней. Неиз­вестные возбудители получили условное название «ни А, ни В». В результате многочисленных иссле­дований в различных странах мира началась по­степенная расшифровка компонентов этой группы вирусов. Вначале было определено, что они рас­пространяются разными механизмами и путями, и поэтому эта группа возбудителей была разделена на две подгруппы: вирусы ни А, ни В, передающие­ся фекально-оральным путем, и вирусы ни А, ни В. передающиеся парентеральным путем.
В 1983 г. в группе вирусов ни А, ни В, передаю­щихся фекально-орально, был расшифрован вирус гепатита Е (HEV) (М.С. Балаян, 1983; А.С. Chauhan et al., 1993), геном которого был клонирован в 1990 г. Вирус был отнесен к семейству Calicilike. Вирус иден­тифицирован также у свиней и некоторых живот­ных других видов, а широкое распространение его среди работников ферм (Ж. А. Дробенюк, 2001) дает
191
основание рассматривать гепатит Е как зоонозную инфекцию. Вирус широко распространен в стра­нах тропической Африки, Азии, Южной Америки и считается этиологическим фактором массивных вспышек гепатита в 1955-1956 гг. в Индии (заболело 35 тыс. человек), в 1986 г. в КНР (заболело 120 тыс. человек) и др.; отмечается взрывной характер эпи­демий, связанных с загрязненными источниками водоснабжения.
В 1977 г. в группе вирусов ни А, ни В, пере­дающихся парентерально (М. ШггеКэ и соавт.), был идентифицирован вирус Дельта (НОУ). Вирус был определен как дефектный (безоболочечный ви- роид), поскольку для репродукции его необходим вирус-помощник, функции которого выполняет НВУ
В 1988 г. в группе вирусов ни А, ни В, пере­дающихся парентеральным путем, был дифферен­цирован вирус гепатита С (НСУ). Этот вирус был отнесен к семейству РШьШпйае. Он обладает вы­соким уровнем изменчивости, и уже установлено, по меньшей мере, 11 его основных типов и 50 под­типов, наиболее распространенным из которых является гепатит 1в. По официальным данным ВОЗ, от 150 до 200 млн человек на планете (около 3 % всего населения) заражены НСУ и ежегодно это число увеличивается на 3-4 млн. Поскольку по­лагают, что истинное число пораженных превы­шает официально зарегистрированные цифры в 3-5 раз, есть все основания говорить о пандемии гепатита С. Большинство переносит инфекцию в субклинической (латентной) форме, однако вирус гепатита С является основной причиной формиро­вания у инфицированных хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы (первичного рака печени).
Таким образом, к началу 90-х годов XX в. были идентифицированы пять новых вирусных гепати­тов, обозначенных буквами А, В, С, П, Е. Однако было
192
установлено, что этими вирусами не исчерпывает­ся все многообразие возбудителей инфекционных гепатитов. В связи с этим в обиход было введено понятие «вирусные гепатиты ни А-Е». Нерасшиф­рованные гепатиты (ни А-Е), по данным Центра по контролю заболеваемости, в США составляют около 250 тыс. случаев в год, причем среди больных хроническим гепатитом они составляют 20—25 V острыми — 3%, в Европе (данные по Испании) — 19%, в странах Западной Африки — 27% и т.д.
В 1994 г. N. Deka и соавт. в группе вирусов ни А-Е идентифицировали вирус гепатита F (HFV). HFV — ДНК-содержащий вирус, по морфологии сходен с аденовирусами, передается фекально­оральным путем, вызывает спорадические заболе­вания гепатитом. Полагают, что вызываемый HFV цитопатогенный эффект обусловлен его способно­стью усиливать действие других вирусов, посколь­ку, например, у 50 % больных вирусным гепатитом Е обнаружен HFV.
В 1995 г. развитие молекулярно-генетических методов исследования позволило в группе вирусов гепатитов, передающихся парентеральным путем, идентифицировать вирус гепатита G (HGV). Вирус был выявлен ретроспективно, спустя 30 лет после взятия крови у больного, и назван по инициалу имени этого больного. HGV отнесен к семейству Flaviviridae. По своей структуре неоднороден (уже известно три варианта). Основной путь передачи — парентеральный, группа риска — реципиенты кро­ви и органов. HGV часто встречается в сочетании с HCV, но может сочетаться и с HAV, HBV (до 20%). В инфицированном организме может персистиро- вать годы.
В 1997 г. Т. Neshirawa и соавт. с помощью реак­ции амплификации генов из сыворотки крови боль­ных гепатитом выделили ранее неизвестный вирус, который был назван TTV (transfusion transmitted virus, т.е. вирус, передаваемый при трансфузии).
193
Определено более 20 генотипов вируса. Сравнение TTV с другими ДНК-содержащими вирусами выя­вило его наибольшую близость с представителями семейств Circoviridae и Parvoviridae. Частота обнару­жения ДНК TTV у доноров крови в США составляет около 1 %, в Великобритании — до 2%, в Японии — 13-42%. Впрочем, многие исследователи полагают, что болезни печени, при которых удается выделить ДНК TTV, этиологически с ним не связаны.
20 июля 1999 г. D. Регу сообщил об идентифи­кации ранее неизвестного вируса. В сыворотке кро­ви больного СПИДом во время подъема активности сывороточных трансаминаз с помощью одного из вариантов ПЦР были обнаружены последователь­ности ДНК, которые ранее не выявляли. Отсутствие в крови маркеров известных вирусов гепатита по­зволило расценить подъем активности ферментов как случай гепатита ни А-G. Было предположено, что выявленный агент представляет собой до сих пор неизвестный вирус, ответственный за разви­тие гепатита. По инициалам первого больного, у которого был идентифицирован этот агент, вирусу было присвоено обозначение SEN. Было установ­лено, что это небольшой безоболочечный вирус, содержащий одноцепочечную кольцевую ДНК. По физико-химическим и структурным свойствам ви­рус близок к TTV и может быть отнесен к семейству Circoviridae. Выявлено не менее восьми SENV. Вирус передается парентеральным путем. У 21,5% обсле­дованных наркоманов и больных СПИДом был выявлен SENV (М.И. Михайлов, 2000). Повышен­ная частота выявления ДНК SENV среди больных с острым гепатитом ни А-G может быть расценена как свидетельство роли этого вируса в развитии ге­патита, однако большинство исследователей счи­тают, что достаточных доказательств этого нет.
Открытие новых вирусов уменьшает сово­купность этиологически нерасшифрованных ге­патитов, однако можно утверждать, что процесс
194
дифференциации этиологических агентов гепа­титом весьма далек от завершения и «гепатитный алфавит» еще далеко не исчерпан. Следует ожидать появления новых нозологических форм вирусных гепатитов, по мере совершенствования средств и методов их диагностики.
Помимо вирусных гепатитов могут быть на­званы и другие новые болезни, признанные само­стоятельными нозологическими формами в свя­зи с впервые установленной их этиологической специфичностью. В качестве примера может быть назван гранулоцитарный анаплазмоз человека. До 2004 г. эта инфекционная болезнь была известна как гранулоцитарный эрлихиоз человека, посколь­ку возбудителями ее считались облигатные вну­триклеточные бактерии эрлихии (Ehrlichia ewingii и Е. phagocytophilum, или агент HGE), поражающие гра- нулоцитарные лейкоциты. Открытие истинного этиологического агента —Anaplasma phagocytophilum (S.J. Dumler, J.S. Bakken, 1995; J.S. Bakken, 2000) — по­зволило признать гранулоцитарный анаплазмоз человека самостоятельной нозологической фор­мой болезни и вычленить его из группы эрлихио- зов, в которую он ранее входил.
Клинически болезнь проявляется неспеци­фическими симптомами, такими как лихорадка, озноб, головная боль, миалгия, артралгия. Течение заболевания имеет широкий спектр проявлений — от бессимптомной (субклинической) до тяжелой формы, приводящей в 1-5 % случаев к летальному исходу. Причиной летальных исходов нередко яв­ляются различные оппортунистические инфек­ции (грибковые, бактериальные, вирусные), при­соединяющиеся к основному заболеванию на фоне вызываемого анаплазмами иммунодефицита.
Гранулоцитарный анаплазмоз человека — зоонозная природно-очаговая болезнь с транс­миссивным механизмом передачи возбудителя. Хозяевами возбудителя в природе признаны ры-
Глобальная эпидемиология "
195
жие полевки, переносчиками — иксодовые клещи. Анаплазмы попадают в кровь человека со слюной инфицированного клеща и гематогенно распро­страняются по организму, вызывая воспалитель­ные процессы в различных внутренних органах. Гранулоцитарный анаплазмоз человека выявлен на территории США, в Центральной Европе, азиат­ской части России — в Алтайском, Пермском, При­морском краях и на других территориях (Э.Р. Тэл­форд, Э.И. Коренберг, 2002; Н.В. Рудаков и др., 2004;
М. В. Афанасьева, 2006; и др.).
Не вызывает сомнений, что по мере совер­шенствования средств и методов диагностики сле­дует ожидать появления новых нозологических форм и других болезней в связи с впервые устанав­ливаемой их этиологической специфичностью.