Интенсивность эпидемического процесса обычно оценивают двумя степенями: спорадическая заболеваемость и эпидемия.
Под спорадическим чаще всего подраз­умевают уровень заболеваемости, «обычный для данной местности на данном этапе ее историче­ского развития», «сложившийся в данной местно­сти при данных исторических условиях», «обычно наблюдающийся в данной местности на протяже­нии изучаемого отрезка времени» и т. д.
Эпидемия (от греч. epidemos: epi — среди и demos — народ, т.е. распространенный среди на­рода) обычно обозначает массовое поражение значительной части населения или отдельных его контингентов какой-либо инфекционной (парази­тарной) болезнью в определенный период времени в определенном месте. Иными словами, понятие эпидемическая заболеваемость, проти­воположное по смыслу понятию спорадической, обычно обозначает уровень заболеваемости, зна­чительно превышающий обычный уровень спо­радической заболеваемости данной инфекцией в данной местности.
Эпидемическую заболеваемость также харак­теризует понятие эпидемическая вспышка,
или групповое заболевание, означающее кратковременное увеличение связанных с общим источником или общим фактором передачи воз­будителя заболеваний в ограниченной группе на­селения.
В современной противоэпидемической практике в целях обнаружения момента коли­чественной трансформации заболеваемости из спорадической в эпидемическую широко исполь­зуется понятие «эпидемический порог». Эпиде­мический порог — это среднемноголетнее число случаев заболеваний изучаемой инфекцией, регистрировавшееся на изучаемой территории в предшествовавший аналогичный период года, за единицу времени (например, сутки, месяц) в пере­счете на численность определенного контингента (взрослого, детского и т.п.) или всего населения.
Наиболее часто этот показатель использу­ется при эпидемиологическом надзоре за динами­кой заболеваемости гриппом и другими ОРВИ. Вы­числение его базировалось на использовании уже упоминавшейся модели О. В. Барояна и Л. А. Рвачева (1977).
Если речь идет о хронически протекающей инфекции (например, туберкулез, малярия), в ка­честве эпидемического порога используют пока­затель не заболеваемости, а пораженное™ (рас­пространенности). Так, по рекомендации ВОЗ, эпидемическим порогом при туберкулезе считает­ся 50 больных на 100 тыс. населения.
Эпидемический порог на различных тер­риториях разный, поскольку он определяется для конкретной территории с учетом особен­ностей ее эпидемиологической ситуации. Он может также варьировать во времени. Отмечен­ное в процессе эпидемиологического надзора за уровнем заболеваемости какой-либо инфекции превышение эпидемического порога, является признаком начинающейся эпидемии, требую-
374
щей срочных противоэпидемических мер для ее купирования.
На сходных принципах построена оценка эпидемиологической ситуации, основанная на со­поставлении фактически наблюдаемых показате­лей заболеваемости с контрольным, или нормиро­ванным (нормативным), уровнем (показателем).
Контрольный (нормированный, нормативный) показатель заболевае­мости — это уровень, наблюдавшийся на изучае­мой территории за аналогичный анализируемо­му период времени в течение предшествовавших 5-10 лет. В результате цифрового или графическо­го сопоставления фактического и контрольного уровня определяется отсутствие или наличие ста­тистически значимого подъема или спада заболе­ваемости в изучаемый период времени.
Для анализа может быть использована серия конкретных оценочных показателей заболеваемо­сти: обычный уровень, контрольный (нормирован­ный) уровень обычной заболеваемости, частный нормированный показатель заболеваемости кон­кретной болезнью, обобщенный нормированный показатель заболеваемости по сумме инфекцион­ных болезней и др.
Предложены различные математические ме­тоды расчета контрольного уровня (нормирован­ного показателя) заболеваемости: с помощью гене­ральных средних, доверительных границ, таблиц интегрального распределения Пуассона, довери­тельной границы колебания медианы показателей заболеваемости, критерия для исключения резко выделяющихся наблюдений («выскакивающие» ва­рианты) и др. (Л. Г. Леонтьева и др., 1976; Д.А. Сели- довкин и др., 1976, 1983; и др.).
Каждый из упомянутых методов имеет те или иные преимущества для оценки эпидемиоло­гической ситуации, однако они достаточно слож­ны при расчетах, что препятствует их широкому
375
использованию в работе противоэпидемической службы.
Простым и надежным методом определения контрольных уровней является оценка границ до­верительных интервалов средних значений забо­леваемости (И.П. Ашмарин и др., 1962; 1975). Верх­няя граница доверительного интервала и служит контрольным уровнем заболеваемости. По нижней границе, в частности, можно давать оценку значи­мости проводимых профилактических мероприя­тий, если фактический уровень заболеваемости окажется ниже этой границы. При стабильной ди­намике эпидемического процесса можно не пере­считывать доверительные интервалы ежегодно. Изменение же уровней заболеваемости требует определения нового контрольного уровня в сле­дующем году. Рассчитывают также контрольные уровни заболеваемости и для различных профес­сиональных, возрастных и других групп населения (групп риска).
Метод расчета недельных контрольных по­казателей основан на определении доверитель­ных границ колебаний медианы, вычисленных на основании недельных показателей заболеваемо­сти за 2 года или более. Обязательными условиями использования данной методики являются: 1) ис­ключение вспышечных данных из анализируемо­го материала; 2) вычисление интенсивных пока­зателей, исходя из предварительных диагнозов; 3) приведение вычисленных недельных показателей к годовым.
Иллюстрацией такого подхода к оценке эпидемиологической ситуации может быть ис­пользуемая для этих целей службой Роспотреб­надзора г. Москвы автоматизированная система регистрации и учета инфекционных болезней АИС «ОРУИБ» (М.В. Ефимов, 2002). В основу опе­ративного эпидемиологического анализа здесь положено слежение за недельной динамикой
376
инфекционной заболеваемости, предусматри­вающее сравнение фактического уровня с не­дельными контрольными (нормативными) уровнями (программный модуль «Контрольные уровни недельной заболеваемости»). Так, расчет контрольных уровней для г. Москвы и ее админи­стративных округов проводится на основе мно­голетних недельных данных о заболеваемости, которые формируются в результате обработки ежедневных сведений АИС «ОРУИБ». Определя­ются три уровня, характеризующие разную сте­пень осложнения эпидемиологической ситуации: «благополучный» (гарантирующий типичный ход эпидемического процесса), «средний» (сви­детельствующий о превышении среднего много­летнего уровня заболеваемости с вероятностью р = 0,68 при нормальном течении эпидемического процесса) и «критический», превышение которо­го с вероятностью р = 0,95 сигнализирует об эпи­демиологическом неблагополучии.
Следует, однако, подчеркнуть, что, на наш взгляд, все эти методические приемы носят фор­мальный характер. Объективный же количествен­ный критерий, с помощью которого можно было бы легко различать спорадическое и эпидемиче­ское состояние инфекционной заболеваемости, изыскать трудно, поскольку границы между ними весьма относительны и условны. Так, относитель­но высокая заболеваемость часто встречающейся в какой-либо местности болезнью (например, дизен­терия) рассматривается как спорадическая, тогда как такой же уровень заболеваемости более редкой болезнью (например, брюшной тиф) определяется как эпидемия.
Ситуация будет различной и применительно к разным территориям и в различные историче­ские периоды. Так, один и тот же уровень заболе­ваемости в стране, где данная инфекция является эндемической (например, холера в Индии), будет
377
признан спорадическим, тогда как в стране, где эта инфекция обычно не встречается, он будет расце­нен как эпидемия.
Аналогично этому, если в прошлом какая- либо инфекционная болезнь в данной стране была широко распространена, то отмечавшийся тогда уровень заболеваемости мог считаться спорадиче­ским, однако после ликвидации или резкого сни­жения заболеваемости вновь возникшие по каким- либо причинам заболевания будут расценены как эпидемия (например, дифтерия в России в 1960-х и в 1980-1990-х годах).
Подход к понятиям «спорадическая» и «эпи­демическая» заболеваемость с точки зрения анали­за качественных различий между ними позволя­ет обнаружить в них отражение не только разной степени интенсивности эпидемического процесса, но и разных форм проявления его. Исходя из этих положений, представляется целесообразным на­зывать спорадическим характер заболеваемости, когда регистрируемые заболевания единичны, раз­розненны, т.е. когда преимущественно отсутствует эпидемиологическая связь их между собой, с об­щим источником или общими факторами переда­чи возбудителя инфекции (это правильно и этимо­логически, поскольку греческое слово «эрогасИсоз» означает единичный, случайный, появлявшийся от случая к случаю).
В отличие от спорадической, эпидемической можно назвать такую заболеваемость, когда реги­стрируемые случаи заболеваний преимуществен­но объединены общим источником или общими факторами передачи возбудителя инфекции либо между ними имеется эпидемиологическая преем­ственность.
Такие определения призваны, прежде всего, указать, что понятия «спорадическая» и «эпидеми­ческая» заболеваемость отражают не столько раз­ную степень интенсивности течения эпидемиче-
ского процесса, сколько качественно различные формы его проявления.
Переход спорадической заболеваемости в эпидемическую может быть связан с появлени­ем факторов, благоприятствующих реализации механизма передачи возбудителя инфекции. Так, заболеваемость кишечными инфекциями, под­держиваемая вне сезонного подъема на уровне спо­радической за счет случайных бытовых заражений (грязные руки, предметы обихода, посуда, белье и т.д.), может перерастать в эпидемическую заболе­ваемость с началом периода сезонного подъема, т. е. в период активации массовых факторов передачи (водного, пищевого).
В довакцинальный период в населенных пун­ктах, в которых отсутствовали постоянные детские дошкольные учреждения, во время летних школь­ных каникул заболеваемость корью могла носить прерывистый, спорадический характер, поддержи- ваясь за счет случайных общений восприимчивых к кори детей с источниками возбудителя инфек­ции. С началом занятий в школе, после заноса воз­будителя инфекции в коллектив школьников, забо­леваемость начинала стремительно перерастать в эпидемию, охватывая все новые контингенты вос­приимчивых к кори детей — сначала школьного, а затем и дошкольного возраста.
Спорадический характер заболеваемости может быть обусловлен высокой степенью невос­приимчивости к инфекции населения, постоянно проживающего в эндемичной местности. Перерас­тание спорадической заболеваемости в эпидеми­ческую в подобных случаях может быть связано с притоком в данную местность новых, восприим­чивых к возбудителю данной инфекции контин­гентов людей, как это, например, наблюдается при ряде трансмиссивных инфекций.
Понятие «эпидемия» («вспышка») сочетает­ся со словом, характеризующим эпидемию или
379
вспышку в зависимости от преобладающих путей или факторов передачи возбудителя, преимуще­ственной поражаемости определенных групп на­селения, характеру течения во времени и др.
В зависимости от путей передачи возбудите­ля выделяют водные (колодезные, водопроводные, купальные), пищевые (молочные), контактно­бытовые, воздушно-капельные (воздушно­пылевые), трансмиссивные и другие вспышки.
По характеру распространения среди тех или иных групп населения, в частности объединя­емых принадлежностью к определенной профес­сии, различают сельскохозяйственные, промысло­вые, окопные, школьные эпидемии и др.
Существует ряд определений, характери­зующих характер течения эпидемии во времени. Так, крайними формами течения во времени явля­ются взрывообразная (эксплозивная) и вялая (тор- пидная) эпидемии. Взрывообразная (экс­плозивная) эпидемия возникает в случае одномоментного заражения людей при кратковре­менном действии общего фактора передачи возбу­дителя болезни, например водного или молочного при вспышках брюшного тифа. При этом интервал между первым и последним случаями заболеваний практически не превышает длительности макси­мального инкубационного периода данной болез­ни. Торпидная эпидемия характеризуется медленным подъемом и спадом уровня заболевае­мости, что наблюдается при достаточно высокой активности механизма передачи возбудителя, на­пример при контактно-бытовой передаче возбуди­телей кишечных инфекций.
В англоязычной литературе термин «эпиде­мия» используется применительно как к заболевае­мости людей, так и животных. В русском же языке он обозначает только соответствующую заболевае­мость людей, тогда как заболеваемость животных обозначается термином «эпизоотия».
380
Количественные показатели состояния эпи­демического процесса:
— уровень заболеваемости (носительства) на мо­мент исследования;
— наблюдаемые тенденции динамики заболевае­мости (носительства) во времени;
— особенности распределения заболеваний по территории;
— тенденции динамики территориального распре­деления заболеваний;
— особенность распределения заболеваний по различным (возрастным, половым, профессио­нальным, этническим и др.) группам населения;
— тенденции динамики группового распределе­ния заболеваний;
—
факторы, определяющие наблюдаемый харак­тер и тенденции распределения заболеваний во времени, по территории, среди различных групп населения.