От возникновения новых инфекций следует отличать появление ранее известных болез­ней на территориях, где они прежде не встреча­лись. Этот феномен обусловлен заносом возбудите­лей таких инфекций с эндемичных (энзоотичных) территорий на ранее свободные от них. Такой за­нос может быть осуществлен:
1) людьми — больными или носителями возбудите­лей антропонозной инфекции;
2) импортируемыми животными или птицами — больными или носителями возбудителей зоо­нозных инфекций:
— сельскохозяйственными,
— домашними,
— дикими;
3) контаминированными возбудителем инфекции товарами;
4) перелетными птицами;
5) завозимыми кровососущими членистоногими.
Занос возбудителей инфекций ми­грантами. «С того момента, когда человек впер­вые оседлал лошадь и использовал ветер для целей передвижения, увеличились и возможности рас­ пространения заболеваний», — писал _____
(1936).
Основные эпидемиологические последствия современной активации международной миграции населения и международной торговли были рас­смотрены нами ранее в специальной монографии «Эпидемиологические аспекты международной миграции населения» (Б. Л. Черкасский, В.П. Серги­ев, И.Д. Ладный, 1984). Здесь мы затронем лишь са­мые общие аспекты этой проблемы (рис. 11).

Рис. 11. Регуляция эпидемического процесса основны­ми факторами международной миграции населения и торговли

301
Миграция (от лат. migratio — перехожу, переселяюсь) — перемещение людей, как прави­ло, со сменой места жительства. Ежедневно в мире международные границы пересекают более 2 млн человек. В частности, 27 млн жителей США и Ка­нады ежегодно посещают развивающиеся страны, и более 120 млн иностранцев пересекают границы США.
По причинам перемещения населения меж­дународные миграции классифицируют на три основные группы.
1. Туризм, в котором по целям путешествия выде­ляют:
— познавательный (экскурсионный);
— курортный (лечебно-курортный, рекреацион­ный);
— деловой;
— религиозный (паломничество к святым местам);
— посещение специальных мероприятий (ярма­рок, конгрессов, фестивалей, выставок, спортив­ных состязаний и т. п.).
2. Экономическая миграция (миграция рабочей силы, трудовая миграция), происходящая с це­лью улучшения материального положения людей и направленная, главным образом, из развиваю­щихся стран в более развитые в индустриальном отношении страны.
3. Военная и политическая миграция (включаю­щие репатриацию населения в результате изме­нения государственных границ, бегство от раз­личных форм дискриминации и т. п.).
По пространственному признаку междуна­родные миграции разделяют на:
1) межгосударственные (в пределах одного конти­нента),
2) межконтинентальные.
По продолжительности миграции подразде­ляют на:
— ежедневные («маятниковые»);
— периодические (включая сезонные);
— долговременные (не превышающие 1-3 года);
— постоянные, или безвозвратные (когда мигранты остаются на новом месте навсегда или, по край­ней мере, на срок более 3 лет).
Туризм. Международный туризм, как одна из форм межгосударственных отношений, является важной стороной деятельности человека, заслужи­вающей одобрения и поощрения со стороны всех народов и правительств. Поэтому не случайно, что в Заключительном акте, подписанном в Хельсинки на Совещании по безопасности и сотрудничеству в Европе, среди конкретных путей материализации разрядки назван и международный туризм.
Стремительное развитие и бурный темп ро­ста туристического движения, в т. ч. и международ­ного, — одна из характерных черт глобализации. В последние годы международный туризм стал важ­ной отраслью мирового хозяйства. Если до Второй мировой войны зарубежный туризм носил преи­мущественно одиночный характер, то уже в нача­ле 50-х годов XX в. на смену ему пришел массовый туризм.
По данным Всемирной туристической организации (UN WTO, 2006), путешественни­ки из разных стран мира в поездках по планете в 2005 г. потратили порядка 500 млрд долларов США, въездной туризм составил 800 млн поез­док, преодолев рекордную планку. По сравне­нию с предыдущим годом рост составил 42 млн поездок, в т. ч. более 18 млн в страны Европы, 11 млн — в Азию и Океанию, 7 млн — в Северную и Южную Америку, 3 млн — в Африку и 2 млн — на Ближний Восток.
67% основных туристских расходов несут граждане шести государств: США, Япония, Герма­ния, Франция, Италия, Южная Корея, при этом на мировом туристском рынке превалирует Герма­ния — около 53 млн турпоездок в год.
зоз
Ожидается, что общее число международ­ных туристических поездок к 2020 г., по оценкам, превысит 1,6 млрд в год, доходы от туризма предпо­ложительно вырастут до 2 трлн долларов США.
' В настоящее время нередко число граждан, посетивших за год ту или иную страну, превышает число ее постоянных жителей.
В орбиту международного туризма вовлече­но более 100 стран, однако свыше 90% всех зареги­стрированных в мире иностранных туристов при­ходится на два региона — Европу и США. Наименее развит международный туризм в большинстве стран Южной Америки и Африки, а также в некото­рых азиатских странах.
Туризм подразделяется на различные виды. Существует множество классификаций туризма.
Фундаментальная классификация туризма определяется целью путешествия-, туризм рекреаци­онный, культурно-познавательный, спортивный, оздоровительный, деловой.
Классификация по способу организации путешествий: туризм организованный и самодея­тельный.
Классификация, характеризующая особен­ности субъектов туризма:
— по возрасту (детский, молодежный, среднего, старшего возраста);
— по составу (индивидуальный, семейный, группо­вой);
— по ведущему занятию во время отдыха (альпи­низм, спелеотуризм, рыболовный, охотничий и т. п.).
Классификация, в основе которой лежит со­четание используемых ресурсов: горный, морской/ речной, городской, дачный, экскурсионный и т.п. Классификация по следующим основаниям:
— используемый транспорт (автобусный, авиаци­онный, железнодорожный, водный, пешеход­ный, трекинг);
304
— роль в валютных трансфертах (въездной, выезд­ной);
— сезонность (летний, зимний, межсезонный).
Классификация по территориальному на­правлению путешествий и месту отдыха, т.е. раз­деление туризма на международный и внутрен­ний.
К числу факторов, обусловливающих рост международного туризма в условиях глобализа­ции, можно отнести следующие
1. Социально-экономические.
1.1. Расширение экономических связей между государствами на основе международного разделения труда.
1.2. Увеличение объема международной торгов­ли.
1.3. Развитие современных средств транспорта.
1.4. Рост материального и культурного уровня жизни населения в экономически развитых странах.
1.4.1.Рост уровня заработной платы и пенси­онного обеспечения.
1.4.2. Увеличение продолжительности отпу­сков.
1.4.3- Предоставление различных льгот за счет предприятий и профсоюзов.
1.5. Вовлечение в массовый туризм средних сло­ев населения.
2. Политические.
2.1. Наличие соглашений и договоров по туриз­му, взаимному использованию средств пере­движения и коммуникаций.
3. Демографические.
3.1. Рост народонаселения.
3.2. Повышение плотности заселения многих экономических развитых районов мира, в результате которого возрастает стремление к отдыху в менее развитых странах.
305
3.3. Удлинение средней продолжительности жизни, в результате чего в туризм вовлекает­ся пожилое население.
3.4. Все большее вовлечение в туризм молодежи и женщин.
4. Социально-культурные.
4.1. Расширение научных, культурных и обще­ственных связей между странами.
4.2. Повышение общеобразовательного уровня населения.
43. Повышение взаимного интереса народов разных стран, имеющих родственную рели­гию, культуру и язык.
4.4. Расширение международной курортной сети.
4.5. Учащение специализированных поездок лиц одной профессии и др.
Развитию международного туризма в значи­тельной мере способствуют глобализация торговли и такие специальные мероприятия, как междуна­родные ярмарки и торгово-промышленные вы­ставки; политические и научные конгрессы, сове­щания, симпозиумы; международные спортивные соревнования; различные фестивали, праздники и конкурсы песен и т. п. Многие из этих мероприя­тий проводятся регулярно, например организуют­ся международные ярмарки в городах России, ФРГ, Франции, Италии и т. п.
Отмечается бурный рост числа различных международных конгрессов, конференций, сове­щаний, симпозиумов, коллоквиумов и т.п. Такие международные спортивные соревнования, как летние и зимние Олимпийские игры, чемпионаты мира и континентов по различным видам спорта и многие другие, привлекают не только непосред­ственных участников соревнований, но и многие тысячи болельщиков. Сходную роль в международ­ном туризме играют международные фестивали и другие театральные мероприятия.
306
Большое значение как фактор международ­ного туризма имеет оздоровительный (санаторно­курортный) туризм. К основным причинам быстрого роста курортного туризма относятся мо­дернизация и расширение старых курортов, созда­ние новых, улучшение лечения и сервиса и т.п.
Немаловажную роль сыграли рост народо­населения планеты, повышение общеобразова­тельного уровня населения и порождаемая этим любознательность к окружающему миру, такие психологические мотивы, как стремление к смене окружающей обстановки, подражание, мода и т.п. Туристские поездки за границу предпринимают­ся не только для развлечения, отдыха или лечения, но и с чисто познавательными целями: для посе­щения исторических мест, памятников старины, ознакомления с художественными и архитектур­ными сокровищами, а также с жизнью и бытом на­родов.
Международный туризм является важным экономическим фактором, отраслью обширной сферы услуг (туристской индустрией), значитель­ным источником валютных поступлений.
На туризм работает сфера материального производства, включающая строительство дорог, гостиниц, мотелей, кемпингов, станций техобслу­живания, изготовление одежды, обуви, снаряже­нии, сувениров и т.п. Туристов обслуживают зре­лищные и спортивные организации, предприятия связи, сеть банков и страховых компаний, торго­вые предприятия и др. Туризм является фактором, ускоряющим развитие многих районов, усиливая приток капиталов и обусловливая дополнитель­ный спрос на товары.
Являясь в целом прогрессивным явлением, развитие международного туризма вместе с тем об­условило целый ряд проблем для здравоохранения стран, в которые направляются потоки туристов и в которые они возвращаются.
307
Основные организационные причины, спо­собствующие завозу инфекционных болезней ту­ристами, можно сформулировать следующим об­разом:
— неудовлетворительность международной информации об эпидемиологической ситуации в различных районах земного шара;
— отсутствие в странах, где распростране­ны те или иные заразные болезни, информации о возможности заражения путешественников, что во многом объясняется недостаточным сотрудни­чеством между национальными службами здраво­охранения, туристскими и транспортными агент­ствами;
— недооценка путешественниками опасно­сти заражения за рубежом, если посещение небла­гополучных районов было кратковременным (на­пример, при переезде из одной страны в другую).
Наиболее часто встречающимся заболева­нием туристов является гастроэнтерит различной этиологии, обусловленный неудовлетворительным санитарно-гигиеническим статусом посещаемых мест.
От 7 до 50% туристов из США, Австралии, Средней и Северной Европы во время пребыва­ния в странах Латинской Америки, Африки, Азии и Ближнего Востока заболевают острой диареей. Максимальное число случаев регистрируется че­рез 10-13 дней после прибытия. Причиной диареи, как правило, является энтеротоксин, продуцируе­мый токсигенными штаммами. В последние годы в литературе для обозначения данного заболевания появилось понятие «диарея путешественников», в Мексике эта болезнь известна под названием «turista» или «Montezuinas reveage» («месть Монте- сумы»),
Туристы за рубежом нередко заражаются возбудителями сальмонеллеза, кампилобактерио- за, брюшного тифа, гепатитов А и Е и др. .
308
Среди туристов, посещающих тропики, пе­риодически регистрируются случаи тропических болезней вирусной и паразитарной природы.
Особую опасность для туристов, путеше­ствующих в тропических зонах земного шара, представляет малярия, амебиаз, гельминтоз.
Паломничество к святым местам также яв­ляется своеобразной формой международного ту­ризма. Это одна из самых старых форм туризма и направлена она в места, с которыми связаны исто­рические религиозные события или легенды, такие как рождение или погребение святых, оставшиеся после их смерти реликвии, сверхъестественные события и т.п. Так, центрами притяжения мусуль­ман служат города Саудовской Аравии Мекка, Ме­дина, где по преданию родился и умер Магомет, и Джидда, где расположена могила легендарной Евы, а также Кербела и Неджеф (Ирак). Буддисты устремляются на Тибет и Лхасу, где расположены усыпальницы умерших буддийских бонз, и в храмы Сваямбхунатх, Бодхнатх в центральной и север­ной частях Непала, тогда как паломники-индуисты направляются в г. Илахабад, Варанаси (Бенарес, Индия) и другие места на Ганге. Местом паломни­чества синтоистов является город Нара (Япония). Католическое паломничество направлено в евро­пейские города, такие как Рим, Лорето (Италия), Лурд (Франция), православное — на гору Афон (Греция). Если наиболее активная зона циркуля­ции паломников включает значительные части За­падной и Южной Евразии и Северной Африки, то страны Латинской Америки и большей части Аф­рики, несмотря на сильное распространение в них католической или исламской религии, в силу ряда социально-исторических причин почти не затро­нуты международным паломничеством.
В местах паломничества из-за скопления большого числа людей существует весьма реаль­ная угроза распространения холеры и других ки-
309
шечных инфекций, если строго не соблюдаются профилактические и противоэпидемические ме­роприятия. В сущности, вся история мирового рас­пространения холеры теснейшим образом связана с путешествиями паломников в святые земли — Бенгалию и долину Ганга, где находится много свя­щенных для индуистов пунктов, а также в Мекку и Медину, куда направлялся непрерывный поток ши­итских паломников.
Несмотря на предпринимаемые в междуна­родном масштабе меры, направленные на ликви­дацию эпидемиологической опасности, которая связана с международным туризмом, эта форма международной миграции населения может при­вести к эпидемиологическим осложнениям.
Экономическая (трудовая) мигра­ция (миграция рабочей силы). Развитие человеческого общества всегда сопровождалось экономической миграцией населения, вначале осуществлявшейся в форме переселения на новые земли, а затем приобретавшей характер трудовой миграции, в т.ч. и между странами.
Хорошо известна историческая экономиче­ская миграция из европейских стран в Северную и Южную Америку, Австралию и Новую Зеландию и т.п. В период существования колониальных им­перий осуществлялся насильственный вывоз чер­ных рабов из Африки на американские плантации, индийских и китайских рабочих — на плантации Британской империи в Америке, Азии и Африке.
Одним из источников дешевой рабочей силы является нелегальная иммиграция. Хотя точный учет всех иностранных трудящихся, въезжающих в страну, минуя официальные каналы, отсутствует, можно полагать, что объем нелегальной иммигра­ции весьма значителен.
Нелегальная иммиграция трудно поддается учету. Известно лишь, что особенно велико чис­ло нелегальных мигрантов в США и Канаде. Так, ______
зю
по оценкам специалистов, только в Соединенных Штатах эта цифра превышает 4,5 млн человек, боль­шинство из которых выходцы из Мексики. При­сутствие большого числа нелегальных мигрантов является серьезной проблемой и для европейских стран. В начале 1990-х годов, по оценкам экспертов, в Европейском сообществе находилось более 3 млн нелегалов, в основном выходцев из Северной Аф­рики и Азии.
Очень высока доля нелегальных мигрантов в странах Юго-Восточной Азии (Сингапур, Япония, Малайзия, Южная Корея, Тайвань и др.), характери­зующихся высоким экономическим ростом. Осо­бенно эти страны привлекательны для мигрантов из Таиланда, Филиппин, Индонезии. Так, в Японии в 2005 г. число незарегистрированных мигран­тов составляло 300 тыс. человек. В России основ­ную массу миграционного потока трудовых сил составляют незарегистрированные мигранты из стран СНГ, а также Китая, Вьетнама и Афганистана. Большинство из них заняты в челночной торговле, строительстве, ремонтных работах, на транспорте и в оказании сервисных услуг.
Проблемы инфекционной патологии имми­грантов в основном включают две группы болезней — завозимые болезни, присущие их родине (глав­ным образом, паразитарные), и болезни, приобре­таемые в месте иммиграции, связанные с местны­ми условиями жизни (главным образом, туберкулез и венерические болезни).
Иммигранты из развивающихся стран с не­благополучным санитарно-гигиеническим ста­тусом нередко бывают поражены гельминтозом и другими паразитарными болезнями. Среди них особую опасность возможного укоренения пред­ставляет завозимый анкилостомидоз.
Несомненно, повышенная заболеваемость трудящихся иммигрантов туберкулезом является, главным образом, следствием неудовлетворитель-
Глобальная эпидемиология
зп
ного материального положения, занятости на наи­более вредных для здоровьях отраслях производ­ства и проживания в гетто. Иностранные рабочие нередко проживают в неблагоустроенных бараках, в каждой комнате обитает по 6-9 человек. Обста­новка обычно состоит из нар (нередко двухэтаж­ных), одного стола и деревянных стульев по числу обитателей. Отопление, как правило, печное, сану­зел для всего барака чаще всего находится во дворе.
Другой проблемой инфекционной патоло­гии рабочих-иммигрантов в развитых странах яв­ляется заболеваемость венерическим болезнями.
Военные и политические мигра­ции. По образному выражению К. Сталлибрасса (1936), «война, голод и эпидемии следуют друг за другом на кровавых страницах истории».
История человечества полна примеров, сви­детельствующих о связи эпидемий самых разноо­бразных болезней (чума, оспа, холера, дизентерия, брюшной и сыпной тиф и многие другие) с война­ми. Связанная с войной активация эпидемического процесса в прошлом нередко достигала таких раз­меров и темпов, что иногда совершенно парализо­вала войска, нанося ощутимый ущерб их боеспо­собности.
Война стимулирует эпидемический процесс различными проявлениями — дезорганизацией экономики, ослаблением медико-санитарных ме­роприятий, миграционными процессами, приоб­ретающими весьма интенсивный характер в раз­ных группах и слоях населения. Поскольку войны вызывают передвижения значительных масс людей, войска сами поражаются инфекциями, приобретая их в местах вторжения и стоянок, приносят с собой и распространяют их среди местного гражданско­го населения, наконец, заносят их на родину, куда они возвращаются после военных действий.
Массовые перемещения гражданского на­селения в связи с организованной или стихийной
312
эвакуацией из районов военных действий, неред­ко попадающего в неблагоприятные санитарно­гигиенические условия и испытывающего недо­статок в медицинской помощи, влекут за собой заболеваемость различными заразными болезнями и распространение этих болезней на территориях, куда прибывают беженцы.
В трудах К. Сталлибрасса, Л. В. Громашевско- го и Г.М. Вайндраха, В. А. Башенина, Е.И. Смирнова и других эпидемиологов даются описания много­численных эпидемий, сопровождавших военные действия как в далеком прошлом, так и в первой по­ловине XX в.
Огромных масштабов достигают межгосу­дарственные миграции населения по этническим и политическим мотивам. Особенно активиро­вались такие миграции населения после Второй мировой войны, когда значительный контингент мигрантов составили беженцы и перемещенные лица. В итоге поражения фашистской Германии из Польши и Чехословакии было организовано пере­селение около 9,7 млн немцев в ГДР, ФРГ и Западный Берлин; соответственно в освобожденные районы переместилось около 5 млн поляков и 2,3 млн чехов и словаков.
В ряде случаев подобные перемещения на­селения сопровождались заносом возбудителей заразных болезней на территории, куда направля­лись потоки мигрантов. Так, после разгрома Япо­нии во Второй мировой войне японцы были репа­триированы из КНР, Кореи и других районов Азии в Японию — около 6,3 млн человек. В результате в 1945-1946 гг. репатриантами в Японию было заве­зено 600 тыс. случаев малярии, которые послужили причиной возникновения около 14 тыс. местных случаев заболевания (М. СДвиги, 1977).
В результате образования на территории бывшей Британской империи, колонии Индии двух независимых государств — Индии и Пакистана —
313
обмен населения по религиозно-политическим мотивам между этими странами составил около 16 млн мусульман и индуистов. Огромной была и межгосударственная миграция населения, обу­словленная отделением от Пакистана восточной территории, военными действиями и образова­нием государства Бангладеш. Подобные переме­щения населения не могли не осложнить эпиде­мическую ситуацию. В 1971 г. в Бангладеш не было заболеваний оспой, а в 1972 г., когда начались во­енные действия между Пакистаном и Бангладеш, в образовавшихся в Западной Бенгалии лагерях для беженцев вспыхнула эпидемия оспы. После окон­чания военного конфликта беженцы вернулись в Бангладеш. В Кулана (Бангладеш), его окрестно­стях и лагере беженцев, возвратившихся из Индии, с 28 апреля по 22 июня 1972 г. было зарегистриро­вано 1384 случая оспы, а в течение года заболело 10 322 человека, причем около 90% заболевших были беженцами. Первые случаи оспы были от­мечены сразу по возвращении беженцев. Затем ин­фекция начала медленно распространяться по го­родским трущобам. В сельских местностях болели дети школьного возраста, в городе и лагере бежен­цев заболеваемость во всех возрастных группах была приблизительно одинаковой из-за большой скученности. В лагере частота заражения всей се­мьи была в 3 раза больше, чем в городе, процент вторичных заболеваний в семье достигал у невак­цинированных лиц 34,1. Летальность у детей до 2 лет, не прививавшихся против оспы, составила 55,3%, среди вакцинированных взрослых — 3,8% (A. Sommer, S. Foster, 1974).
В последние десятилетия XX в. процессы ми­грации по политическим мотивам стали особенно интенсивными в Африке. Полагают, что в Африке, где проживает более 400 млн человек, насчитыва­ется свыше 4 млн беженцев. Войны в Африке неод­нократно являлись причиной значительного роста
314
заболеваемости различными экзотическими ин­фекциями в странах-<-реципиентах».
В последние годы XX в. в непреднамеренном завозе возбудителей инфекции стали подозревать контингенты международных миротворческих сил, выступающих под флагом ООН. За последние 50 лет XX в. в разных регионах земного шара по решению Совета Безопасности ООН было прове­дено почти 40 миротворческих акций, в которых участвовали многонациональные вооруженные контингенты. Прибытие таких контингентов и их возврат на родину могут сопровождаться интен­сивным обменом возбудителями и их штаммами между географически отдаленными и изолирован­ными очагами. Например, вспышки краснухи были зарегистрированы среди немецких войск, прини­мавших участие в современных маневрах на тер­ритории США, и среди английских миротворцев в Боснии. Возврат уругвайских военнослужащих- миротворцев из Кампучии сопровождался завозом штамма ВИЧ, распространенного в Юго-Восточной Азии, в Южную Америку. После операций по соблю­дению перемирия на Синайском полуострове был отмечен завоз возбудителей лейшманиоза Старого Света на о. Фиджи, правда не сопровождавшийся эпидемическими последствиями.
Среди участвовавших в осуществлении миссий ООН на о. Гаити солдат из Бангладеш были выявлены больные острым гепатитом Е. Эти солдаты заразились на родине перед от­правкой на Гаити. Серологические обследования миротворцев из Бангладеш, Индии, Непала и Па­кистана показали, что доля серопозитивных к вирусу гепатита Е составила среди них 27-62%, тогда как среди миротворцев из США и стран Центральной Америки — только 6%, а граждан­ских лиц Гаити — только 3%- Это подтверждает вероятность завоза штаммов возбудителей из вы­сокоэндемичных территорий на низкоэндемич-
ные при выполнении миротворческих операций ООН. Подобный риск существует и в отношении завоза резистентных штаммов возбудителя ту­беркулеза, кишечных инфекций и тропической малярии 0. Ке11у, 1999).
Важно, что активация миграции населения способствует расселению штаммов микроорганиз­мов, характеризующихся локальной специфично­стью, на новые территории. Наличие же локальных, относительно изолированных очагов обитания определенных видов патогенных микроорганиз­мов, своеобразие серо- и фаговарового «пейзажа» их на различных территориях при заносе на новые служат исходным материалом для рекомбинаций с местными штаммами.
Таким образом, общей эпидемиологической закономерностью является повышенный риск зара­жения инфекционными и паразитарными болезня­ми, эндемическими на определенных территориях, для мигрирующих масс населения без иммунитета. Особенности же масштабов, географической при­уроченности и социально-экономического харак­тера различных видов туризма, экономической, военной и политической миграции обусловлива­ют своеобразие эпидемиологических последствий как для самих мигрирующих контингентов, так и для местного населения.