Принятое во всем мире обозначение болезни как «Severe Acute Respiratory Syndrome» (SARS) и ее рус­ский синоним «тяжелый острый респираторный синдром» (ТОРС) отражают характер клиническо­го течения заболевания. Термин «атипичная пнев­мония» появился задолго до пандемии SARS и ис­пользовался для обозначения поражения легких, вызванных не типичными (атипичными) возбуди­телями пневмонии (5. pneumoniae, Н. influenzae и др.), а необычными, такими как микоплазмы, клебсиел- лы, легионеллы, хламидии, вирусы и др. (И. С. Тарта- ковский, 2000; М.Х. Турьянов, Г.М. Чернакова, 2003).
Болезнь под названием SARS была впервые обнаружена в южной провинции КНР (Гуандун) в ноябре 2002 г. Затем она возникла в странах Юго­Восточной Азии (Гонконг, Тайвань, Малайзия, Таи­ланд, Индонезия, Вьетнам) и в Северной Америке (США, Канада). Из Юго-Восточной Азии болезнь распространилась по международным транспорт­ным путям. Наибольшую опасность представля­ло передвижение скоростным автотранспортом в связи с краткосрочностью путешествия, тогда как инкубационный период при SARS длится от 2 до 12 дней. Вследствие этого заболевания SARS были зарегистрированы в странах Европы (Франция, Германия, Италия, Ирландия, Румыния, Испания, Швейцария и Великобритания), Южной Америки (Бразилия) и в Южной Африке.
267
В апреле 2003 г. был установлен возбуди­тель SARS. Им оказался новый коронавирус, кото­рый ранее никогда не выделяли ни от животных, ни от человека. Новый вирус был назван SARS- ассоциированным коронавирусом (SARS-CoV).
Коронавирусы — это семейство вирусов, объединяющее РНК-содержащие вирусы, отличи­тельным признаком которых является наличие (при исследовании под электронным микроско­пом) особых периферических коронаподобных выростов.
До открытия возбудителя SARS выделяли три серологические группы коронавирусов:
1) человеческий респираторный (HCoV 229Е), сви­ной респираторный {porcine respiratory Coronavi­rus), собачий, кошачий и др.;
2) вирус мышиного гепатита, бычий и крысиный коронавирус, вирус энцефаломиелита и др.;
3) коронавирусы энтеритов и бронхитов птиц.
Коронавирусы вызывают следующие заболе­вания человека: респираторные инфекции (легкой, средней и тяжелой формы), кишечные инфекции (энтерит), преимущественно у детей, неврологиче­ские синдромы.
Коронавирус, вызывающий SARS, был обна­ружен на юге Китая в крови 70% пальмовых виверр (разновидность мангустов), небольших хищных млекопитающих. Виверр в Китае разводят на фер­мах для употребления в пищу, причем их мясо счи­тается деликатесом. Была доказана идентичность коронавирусов, выделенных от пальмовых виверр и от человека, за исключением лишь 29 нуклеокап- сидов (S.E. Hosnain, 2003). Позднее вирус был обна­ружен также у енотовидных собак, хозяева которых продавали их на птичьих рынках для употребления в пищу, а также у домашних кошек. Среди первых заболевших преобладали лица, так или иначе при­частные к системе общественного питания. Таким образом, был выявлен источник возбудителя SARS
268
для человека и доказана зоонозная природа этой инфекции.
Не удивительно поэтому, что из почти 8,5 тыс. заболевших SARS (2002-2003 гг.) основная масса была зарегистрирована в Китае и Сингапуре (где налицо как источники возбудителя, так и возмож­ность реализации механизма его передачи от жи­вотных людям) и только 300 — в остальном мире.
Механизм передачи возбудителя от человека к человеку — аспирационный, путь — воздушно­капельный и, возможно, воздушно-пылевой. Коро- навирус был найден во многих органах и секретах людей, погибших от SARS, — в легких, бронхах, аль­веолах, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей, почках (S.E. Hosnain, 2003).
С позиций социально-экологической кон­цепции система эпидемического процесса SARS выглядит следующим образом.
Было установлено, что возбудитель SARS является мутировавшим представителем группы коронавирусов, вызывающих мышиный гепатит, обнаруживаемых у КРС и крыс, вызывающих эн­цефаломиелит и др. Вместе с тем на субклеточ­ном уровне было показано, что вирус SARS хотя и относится к семейству коронавирусов, однако представляет новый вариант их, поскольку после­довательность нуклеотидов в его геноме лишь на 50-60% идентична с прочими представителями этого семейства.
Наклеточном уровне коронавирусымо­гут проявлять цитопатогенное действие при инфи­цировании клеток, а также индуцировать апоптоз клеток. Наиболее опасным свойством коронавиру­сов является их способность поражать макрофаги.
На тканево-органном уровне бы­стро развивающаяся при коронавирусных инфек­циях лимфопения позволяет предполагать более широкий спектр тропности коронавирусов. Эти свойства делают коронавирусы сходными в па-
269
тогенетическом отношении с вирусом Эбола. Из этого следует, что коронавирусы обладают спец­ифическим механизмом блокады первичного не­специфического иммунного ответа и, в частности, подавления синтеза интерферонов. Вероятнее все­го, заболевание в особо тяжелой форме и с быстро нарастающей клинической картиной развивается на фоне блокирования основных звеньев иммун­ного ответа (В. И. Покровский, О. И. Киселев, 2005). Другой особенностью тканево-органного уровня является преимущественное поражение нижних отделов респираторного тракта.
На организменном уровне корона­вирусная инфекции клинически проявляется гриппоподобным заболеванием и/или желудочно­кишечным расстройством. Заболевания средней тяжести и тяжелые формы инфекции связаны, глав­ным образом, с развитием коронавирусной пнев­монии. Инфекция быстро поражает нижний отдел респираторного тракта с развитием долевой, мно­гоочаговой или сливной пневмонии. Угрожающим жизни больных является легочный отек (В. И. По­кровский, О. И. Киселев, 2005). Заболевание SARS характеризовалось высокой лихорадкой, развити­ем двусторонней пневмонии, резкой дыхательной недостаточностью. Примерно в 10% случаев забо­левание протекало тяжело, в 4% — приводило к ле­тальному исходу.
На уровне паразитарной системы
важно, что клинически выраженное заболевание возникает только у 50 % инфицированных, поэтому регистрируемые данные о числе заболевших SARS могут лишь косвенно отразить как истинную рас­пространенность инфекции, так и действительную ее летальность.
Наэкосистемном уровне имеет значе­ние относительно высокая устойчивость возбуди­теля SARS в окружающей среде. Так, было установ­лено, что при комнатной температуре на открытых
270
поверхностях он сохраняет жизнеспособность до 3 ч, в моче и фекалиях — до 4 сут. Это обосновы­вает возможность передачи вируса SARS не только аспирационным, но и другим путем (фекально­оральным, контактным).
На соцэкосистемном уровне свой­ственные рассмотренным на всех нижележащих уровнях особенности эпидемического процесса проявляются в виде спорадической заболеваемо­сти людей, реже — локальной групповой.
Стремительно разнесенные по всему миру средствами массовой информации сведения о яко­бы чрезвычайно высокой летальности SARS в со­четании с одновременным появлением инфекции в ряде стран мира обусловили огромный ущерб мировой экономике, нанесенный SARS. ВОЗ оце­нила мировой экономический ущерб от вспышки SARS в 2002-2003 гг. в 30-35 млрд долларов США (Интернет-газета «ForUm», 05.07.2003). Ущерб толь­ко для мировой авиаиндустрии составил 10 млрд долларов США, главным образом в авиакомпани­ях стран Азии (Финансовые известия, 22.12.2006). В частности, в апреле 2003 г. китайская компания «Эйр-Чайна» из-за SARS была вынуждена отменить 2,1 тыс. рейсов, понеся убытки в 2,4 млн долларов США. Общие экономические потери Китая от SARS превысили 20 млрд долларов США. В связи с тем. что в марте 2003 г. ВОЗ рекомендовала воздержать­ся от поездок туристов в Торонто (Канада), где были отмечены случаи SARS среди людей, экономике Ка­нады был нанесен ущерб в 20 млрд долларов США. Огромных материальных затрат потребовали ка­рантинные и другие мероприятия по предупре­ждению SARS, быстро и массированно осущест­вленные во многих странах мира и т.д.
Птичий грипп. В конце XX —начале XXI в. мировое сообщество охватила тревога в связи с угрозой распространения птичьего гриппа. Эта инфекция была дважды признана новой — в связи с
271
тем, что в 1997 и 2003 гг. у людей выявлялись новые варианты ее возбудителя: Н51М1 и Н7Ш.
Существуют две основные гипотезы отно­сительно природы пандемического распростране­ния вируса гриппа — антропонозная и зоонозная (зооантропонозная).
С позиций антропонозной концепции (Г.П. Жилова и др., 1991; И.Д. Колесин, 1996; А. Б. Бе­лов, П.И. Огарков, 2001; и др.), и эпидемии, и панде­мии гриппа вызываются только специфическими человеческими вирусами, которые после заверше­ния своей активной циркуляции персистируют в организме отдельных людей в скрытой (латентной) форме. Эти процессы могут через какое-то время активироваться и вызвать новую пандемию. Так, с 1947 по 1957 г. эпидемическую заболеваемость вы­зывал вирус гриппа А1 (НШ1) (малая пандемия). В 1957 г. этот вирус исчез из циркуляции, сменившись штаммом Н2И2 — возбудителем «сингапурского» гриппа, который вызывал заболевания в течение следующих 11 лет. На смену ему в 1968 г. возник штамм А/Гонконг/68. Вирус А1 бесследно исчез, выделить его ни от людей, ни от птиц или млеко­питающих было невозможно. Однако в 1977 г. он неожиданно появился вновь, вызвав новую малую эпидемию. Это был типичный человеческий вирус, лишь частично отличавшийся от своего предше­ственника — вируса А/НШ1 1947-1957 гг.
Таким образом, в соответствии с антропо­нозной концепцией количество вариантов пан­демических вирусов ограничено известными се­роподтипами, основными из которых являются вирусы НШ1, Н2К2, НЗИЗ.
Между тем существует мнение сторонников зоонозной природы гриппа, согласно которой ан­тропонозные вирусы гриппа А, возможно, являют­ся генетически измененными, обособившимися вариантами возбудителей инфекции птиц и мле­копитающих. Изменчивость вирусов гриппа и спо-
272
собность их генома к реассортации с генами других организмов создают теоретическую возможность предсказывать возникновение эпидемий и даже пандемий гриппа.
Ортомиксовирусная инфекция птиц впер­вые была описана Perroncito 125 лет назад в Индии. Распространявшаяся с тех пор в различных регио­нах мира высоколетальная для цыплят и индеек бо­лезнь стала известна как классическая чума птиц, возбудитель которой относился к вирусу гриппа А субтипов H7N1 и H7N7. В последние десятилетия такая нозологическая форма не регистрируется. С возникновением новых разновидностей гриппа А птиц, по рекомендации Первого международного симпозиума по гриппу (1981), инфекция получи­ла название грипп птиц (Avian Influenza), а ее новый вариант с высокой летальностью (не менее 60%) — высокопатогенный грипп птиц (Highly Pathogenic Avian Influenza). Наиболее широ­ко распространены и имеют большое эпизоотоло- гическое и эпидемиологическое значение вирусы субтипов H5N1, ареал которых пока ограничен Ев­разией, и H7N7 (13,5%), регистрируемые в Европе, Северной Америке и Австралии.
Считается, что первичным резервуаром ви­русов птичьего гриппа являются различные дикие перелетные птицы, принадлежащие к отрядам Ап- seriformes (дикие утки и гуси) и Charadriiform.es (цап­ли, ржанки и крачки). С 1961 г. по настоящее время в Северной Америке, Европе, Индии, Японии, Южной Африке и Австралии вирус гриппа птиц был выде­лен, по крайней мере, у внешне здоровых 90 пред­ставителей 12 отрядов птиц, вт.ч. у 40 из имеющих­ся 149 видов птиц отряда Anseriformes и не менее чем 20 видов птиц из отряда Charadriiformes. Последние распространены по всему миру и, в основном, пред­ставлены птицами, мигрирующими на далекие рас­стояния, что создает гигантский и очень мобиль­ный резервуар для генетических модификаций.
273
У птиц, появившихся в процессе эволюции гораздо раньше человека, насчитывается по гемаг- глютинину — 15 субтипов вируса гриппа А, по нен- раминидазе — 9- От них изолированы варианты со всеми известными сочетаниями поверхностных антигенов (НШ). Наиболее широко распростране­ны и имеют большое эпизоотологическое и эпиде­миологическое значение вирусы птичьего гриппа субтипов Н51Ч1 и Н7И7. От млекопитающих изоли­рованы только серотипы Н1-Н7, Н9 и Н13, хотя все вирусы — отН1доН13 — могут реплицироваться в кишечном тракте свиней.
В организме диких уток вирус гриппа раз­множается главным образом в клетках, выстила­ющих Ж КТ; при этом никаких видимых призна­ков заболевания вирус не вызывает и в высоких концентрациях выделяется в помете. Бессим­птомная инфекция, вызываемая вирусом гриппа птиц у уток и болотных птиц, может быть резуль­татом длительной адаптации к данному хозяину (Т. П. Лобанова, Н.В. Киктенко, 2004; В. ’'^еЬвГег ш а1„ 1992).
Следовательно, естественным резервуаром птичьего гриппа вируса гриппа, обеспечивающим постоянное существование его в природе, при­знаны птицы водного и околоводного комплекса. Установлена также способность вируса сохранять­ся в воде, куда он попадает с фекалиями птиц, при температуре 4 °С в течение полугода. Наконец, ви­рус гриппа был изолирован не только из воды от­крытых водоемов, но и от морских млекопитаю­щих (китов, тюленей, моржей, котиков). Все эти факты дали основание отнести грипп к природно­очаговым инфекциям с фекально-оральным ме­ханизмом и водным путем передачи возбудителя (С. С. Ямникова и др., 2006).
Случаи заражения и даже гибели людей от вирусов гриппа животных и птиц сравнительно редки, но, тем не менее, они периодически проис-
274
ходят, и это всегда вызывает серьезную эпидемио­логическую озабоченность.
Сегодня считается, что циркуляция вируса птичьего гриппа среди людей имела место задолго до 1997 г., когда был впервые выявлен случай забо­левания человека этим вирусом. Например, пола­гают, что этиологический агент пандемии гриппа 1918—1919 гг. был реассортантом вируса птичьего гриппа.
В связи с этим необходимо сослаться на ха­рактеристики вируса, обусловившего самую гроз­ную и опустошительную пандемию гриппа XX в., охватившую мир в 1918-1919 гг. Его называли « ис­панский грипп» («испанская лихорадка»), полагая, что пандемия пришла из Испании. В настоящее время появились данные, свидетельствовавшие, что пандемия в действительности зародилась в Ки­тае.
По самым скромным подсчетам, «испанкой» заболело 200 млн человек, погибло 20 млн человек, однако, по некоторым данным, эта цифра достиг­ла 40-50 млн; пострадало 40% населения земного шара. Смерть наступала через 1-3 дня после нача­ла заболевания. Те же, кто не умер в первые дни. ча­сто умирали от осложнений, вызванных гриппом, чаще всего пневмонии. Необычной особенностью «испанки» было то, что она часто поражала здоро­вых лиц молодого возраста.
По мнению многих специалистов, причиной пандемии 1918-1919 гг. стала адаптивная мутация вируса птичьего гриппа субтипа H1N1, который, в результате ряда последовательных превращений в процессе передачи от одного человека друго­му, стал эффективно передаваться между людьми посредством аспирационного механизма. Отме­чаются сходные свойства современного вируса H5N1 и вируса пандемии 1918 г., такие как тяжесть вызываемого заболевания, преимущественное по­ражение молодых и здоровых лиц, развитие пер-
275
вичной вирусной пневмонии в отсутствие вторич­ной бактериальной инфекции. Эти и подобные данные многими авторами считаются основа­нием для тревожной экстраполяции клинико­эпидемиологической истории «испанки» на пти­чий грипп, в случае возможности передачи его возбудителя аспирационным путем.
Семейство РНК-содержащих ортомиксови­русов включает в себя вирусы гриппа человека (се­ротипы А, В и С), а также вирусы гриппа А птиц, сви­ней, лошадей и ряда других животных. Все вирусы этого семейства однотипны по своим размерам и структуре, но характеризуются принципиальным различием патогенности и способности вызывать защитные (иммунные) реакции организма. Эти различия связаны с поверхностными антигена­ми Н и N. Вирусы человеческого гриппа и гриппа свиньи представляют собой «сестринскую» группу (Н.В. Каверин, Ю.А. Смирнов, 2003), и это свиде­тельствует об их близком родстве и общем проис­хождении. Однако считается, что предшественни­ком и вируса человека, и классического свиного вируса является птичий грипп.
Возникновение пандемического вируса пти­чьего гриппа возможно путем переноса генов из резервуара (популяций водоплавающих птиц) к че­ловеку через реассортацию в свиньях (Р. ТозЫШго Щ а1., 1998). Так, считается, что пандемии 1957 и 1968 гг. были вызваны новыми вирусами, содержа­щими человеческие и птичьи гены. Эти вирусы по­явились в результате генной пересортировки (ре- ассортации), когда вирусы двух видов проникли в одну и туже клетку и обменялись генами.
При этом рассматривается два возможных способа осуществления такой передачи: в первом случае необходима всего лишь рекомбинация меж­ду вирусами птичьего гриппа и гриппа человека. Это может произойти, если кто-либо из людей за­разится человеческим и птичьим гриппом одно-
276
временно, что позволит вирусам всего организма обменяться генами и образовать новый штамм, который сможет адаптироваться к передаче от че­ловека к человеку. Второй вариант представляет собой возможность возникновения рекомбинанта в организме свиньи, способной болеть как челове­ческим, так и птичьим гриппом.
В конце 2003 — начале 2004 г. эпизоотия пти­чьего гриппа Н5141 и эпидемия гриппа НЗН2/2003- 2004 совпали по времени. Кроме того, вирусы имели возможность и для встречи друг с другом в организме отдельных людей на одной и той же территории. Так, эпидемия гриппа НЗИ2 началась в США осенью 2003 г. и активно протекала на тер­ритории страны в течение ряда месяцев, а ранней весной в ряде штатов на некоторых птицефермах были диагностированы вспышки птичьего гриппа. Таким образом, в начале 2004 г. в США возможность реальной встречи НЗИ1 и НЗИ2 в организме одного человека была весьма высокой. Рекомбинация могла произойти, и на светлот появиться неведомый ра­нее вирус Н5И2 или НЗШ, но и на этот раз этого не случилось и пандемия не развилась.
В 1996 г. вспышка свиного гриппа, вызванная вирусом А (НзтлТШ), возникла среди военных ново­бранцев в штате Нью-Джерси в США; заболело 14 че­ловек, 1 из которых умер. Свинья является близкой к человеку по генетическим, биохимическим и физиологическим особенностями организма. По­этому до 1997 г. считалось, что генная пересорти­ровка между вирусами птичьего и человеческого гриппа может происходить только в организме свиньи (гипотетический смешивающий сосуд для реассортации разных вирусов), т.к. это животное имеет на клетках дыхательных путей рецепторы, чувствительные к клеткам и человеческого и пти­чьего гриппа. Однако вспышка в Гонконге в 1997 г. показала возможность непосредственного зараже­ния человека птичьим вирусом гриппа, например
111
H5N1, и обмена генами вирусов в организме челове­ка, т. е. человек тоже может служить «смешивающим сосудом» для вирусных генов.
ВОЗ впервые забила тревогу, когда в 1997 г. в Гонконге заболело, заразившись вирусом птичьего гриппа H5N1 (штамм А/Hong Kong 156/98), 18 чело­век, у 6 С/^) из которых заболевание закончилось ле­тально (1 из 8 детей и 5 из 9 взрослых). Произошло это на фоне гигантской эпизоотии среди птиц, со­провождавшейся 90% их летальности. Антитела к вирусу H5N1 были обнаружены у 5 % населения Гон­конга и у 50% работников птицеферм.
В 2003-2004 гг. в странах Юго-Восточной Азии распространилась обширная эпизоотия пти­чьего гриппа, вызванная вирусом H5N1. В феврале 2003 г. были зарегистрированы новые случаи за­ражения людей вирусом H5N1, на этот раз в семье из Гонконга, члены которой только что вернулись из поездки в Южный Китай. 33-летний отец семей­ства умер, тогда как его 9-летний сын выздоровел. Второй ребенок — девочка 8 лет, умерла от тяжелой болезни дыхательных путей в Китае. Лабораторное исследование в этом случае не было проведено, и причина заболевания не была установлена, однако это событие убедило, что вирус продолжает цирку­лировать на территории материкового Китая.
В этот период возникли многочисленные за­болевания людей, часть из которых завершилась летально. Так, по официальным данным, в Китае умерло 8 человек, в Ханое и близлежащих провин­циях (Вьетнам) — 11 из 13 заболевших детей и мать одного ребенка, в Индонезии — 7 из 11 заболевших, в Камбодже умерли все четверо заболевших. Таким образом, в период 2003-2004 гг. в странах Юго­Восточной Азии заболело птичьим гриппом 132 че­ловека, из которых 68 (51,5 %) умерло.
Ситуация по птичьему гриппу особенно осложнилась в 2004 г. За вспышками гриппа H5N1 среди домашних птиц Сеула (Республика Корея, _________
278
декабрь 2003 г.) последовали аналогичные вспыш­ки в Японии, Индонезии, Лаосе, Камбодже, Китае, Малайзии.
В качестве этиологических агентов гриппа у людей выявлялись и другие птичьи вирусы. Так, в 1998 г. в Гонконге от кур и свиней был изолиро­ван вирус птиц НКЖ2, который в марте 1999 г. был также выделен у 2 детей с гриппоподобным забо­леванием. В 2002 г. возник 1 случай птичьего грип­па у человека в США, вызванный вирусом Н7К2, и еще один — в 2003 г. (в Нью-Йорке); в 2004 г. пти­чий грипп у 2 человек в Канаде (Британская Ко­лумбия) был обусловлен вирусом Н7ИЗ, а в Египте в том же году гриппом, вызванным вирусом Н10И7, также заболело 2 человека. Вирус гриппа птиц, но подтипа Н7И7 проявил себя в феврале 2003 г. в Нидерландах. С момента появления вируса Н7И7 на 6 птицефермах в Центральной Голландии он вызывал 89 случаев гриппа у людей, в т.ч. конъ­юнктивит (78 случаев), легкие гриппоподобные заболевания (7 случаев) и бессимптомное носи- тельство (2 случая), главным образом, у работни­ков, занятых в операциях по умерщвлению птиц. Один случай завершился летальным исходом — у 37-летнего ветеринарного врача через несколько дней после посещения им пораженной птицефер­мы. Вирус гриппа, выделенный от умершего, ока­зался генетически идентичен вирусу, вызвавшему падеж птиц. Генетические исследования вируса ^N7 свидетельствуют о наличии мутаций, ве­дущих не только к повышению патогенности для кур, но и к способности преодолевать межвидовой барьер.
Во время вспышки птичьего гриппа в 2003­2005 гг. были отмечены многочисленные при­знаки эволюции эпизоотического процесса ин­фекции, проявившегося на разных уровнях его функционально-морфологической системы. Сре­ди них можно указать на следующие.
Во-первых, панзоотия в азиатских странах, обусловленная вирусом Н5И1, по масштабам не имела аналогов в истории. До этих вспышек высо­копатогенный птичий грипп считался довольно редким заболеванием. С 1959 г., когда болезнь была впервые идентифицирована, до 2004 г. во всем мире была зарегистрирована всего 21 вспышка, причем, главным образом, в Европе и Северной Америке.
Из них только 7 привели к существенному распро­странению возбудителя инфекции на несколько ферм и всего 1 пересекла национальные границы.
Во-вторых, вирус ранее не вызывал такого большого числа вспышек одновременно в разных странах, не распространялся так стремительно и не охватывал такие огромные географические тер­ритории, не имел таких катастрофических послед­ствий для сельского хозяйства (в некоторых азиат­ских странах).
В-третьих, вирус начал вызывать падеж ми­грирующих диких птиц, считающихся резервуа­ром всех субтипов вируса гриппа, нарушая сложив­шееся эволюционное равновесие. Случаи массовой гибели перелетных птиц (более 6000 особей) от птичьего гриппа Н5Ш были зафиксированы в апре­ле 2005 г. в Центральном Китае. Результаты иссле­дований, опубликованные МЭБ, свидетельствуют о различиях вирусов, выявленных во время вспышки в России (2005), и вирусов, изолированных у пере­летных птиц на озере Кинхай. В начале августа 2005 г. Монголия сообщила о 89 случаях смерти перелетных птиц, имевших место в северной части страны. В качестве возбудителя болезни птиц был выявлен вирус птичьего гриппа типа НбШ.
В-четвертых, оказалось, что домашние утки, так же как и дикие, могут иметь бессимптомную инфекцию, но при этом выделять патогенный ви­рус и таким образом играть роль «молчаливых» ре­зервуаров и переносчиков вируса. До 1997 г. вирус птичьего гриппа Н5К1 циркулировал среди домаш-
280
ней птицы в некоторых регионах Азии, незаметно «создавая» сам себя. Вирус вначале вызывал заболе­вания с мягкими симптомами, такими как сниже­ние яйценоскости и ухудшение качества оперения домашних птиц. После циркуляции среди кур в те­чение нескольких месяцев вирус мутировал и при­обрел чрезвычайно высокую патогенность: он стал убивать курицу в течение 48 ч после заражения, причем смертность составила 100%.
В-пятых, вирус приобрел большую устой­чивость к воздействию физических факторов, что обеспечивает ему длительное существование в окружающей водной среде. Так, вирусы H5N1, вы­деленные в 2003-2005 гг., сохранялись при тем­пературе 37 °С в течение 6 дней, тогда как вирусы, выделенные во время вспышки 1997 г., при тех же условиях теряли жизнеспособность в течение 2 дней. Вирусы гриппа птиц выделены из свежих фекалий и неконцентрированной озерной воды. С учетом высокой устойчивости вируса гриппа птиц в воде можно сделать вывод о возможной эффек­тивности водного пути передачи этих вирусов дру­гим видам животных при употреблении озерной воды в качестве питьевой.
В-шестых, вирус H5N1 вызвал случаи тяже­лых заболеваний у видов, которые ранее считались невосприимчивыми к вирусу гриппа А. Было заре­гистрировано участие вирусов птичьего гриппа H5N1 во вспышках заболеваний млекопитающих, таких как кошки, котики, киты, норки, лошади, сви­ньи. Так, в Таиланде была отмечена вспышка среди тигров: у 147 из 418 особей, составляющих эту по­пуляцию, в результате заражения H5N1 развились симптомы заболевания (высокая температура тела и пневмония). Предполагают, что заражение было связано с поеданием внутренностей павших от гриппа птиц. Также в одном из зоопарков Таилан­да были зафиксированы случаи гибели 2 тигров и 2 леопардов, вызванные вирусом H5N1. Таким обра-
281
зом, вирус ГОШ продемонстрировал способность к преодолению межвидового барьера, инфицируя млекопитающих со смертельным исходом. В опы­тах на экспериментальных мышиных моделях было отмечено более тяжелое, чем раньше, течение заболевания.
Социально-экологическая концепция дает возможность осуществить системный ана­лиз основных явлений, определивших эволю­цию эпидемического процесса птичьего гриппа (табл. 12).

Таблица 12
282

Уровень системы эпидпроцесса	Проявления
Организменный	Сходство первых клинических признаков заболевания лю­дей с симптомами антропонозного гриппа при повышении скорости нарастания их тяжести; возможность развития тяжелой клинической формы заболевания с первичной пневмонией и отеком легких, служащих причиной относи­тельно высокой летальности
Тканево-органный	Поражение нижнего отдела дыхательных путей человека
Клеточный	Устойчивость вируса в воде открытых водоемов Повышение вирулентности вируса для птиц. Преобладание у клеток дыхательного тракта человека а-2,6-рецепторов, тогда как рецептор для вирусов пти­чьего гриппа на поверхности клеток в основном содержит а-2,3-связь
Субклеточный	Высокая антигенная вариабельность вируса в результате реассортации, с возникновением генов, обеспечиваю­щих адаптацию к организмам животных разных видов Наличие в сайте расщепления молекулы гемагглютинина множественных основных аминокислотных последова­тельностей. Способность к мутации в гене РВ2

Одной из особенностей пандемий гриппа является то, что почти все они зарождались в Ки­тае — эпицентре циркуляции вирусов гриппа и за­рождения пандемий. По оценкам эпидемиологов, Китай является одним из наиболее вероятных мест появления вируса Н5И1. По-видимому, скрытое распространение вируса птичьего гриппа по тер­ритории Китая продолжалось в течение ряда лет, прежде чем оно привлекло внимание местных и иностранных эпидемиологов.
Анализ геномов образцов вируса Н5И1, со­бранных в различных районах Китая, а также за пределами страны, показал, что наибольшая ва­риабельность генотипа вируса наблюдается в юго­восточной китайской провинции Гуандун. Именно здесь имела место вспышка птичьего гриппа, вы­явленная еще в 1996 г. Образцы Н5№, собранные в других китайских провинциях, а также во Вьетна­ме и Таиланде, были сходны с гуандунским виру­сом, но отличались меньшей вариабельностью, что позволяет считать Гуандун местом возникновения штамма. Исключением является Индонезия, в ко­торой вирус птичьего гриппа обладает рядом при-
знаков, не встречающихся в других странах Юго­Восточной Азии.
Летом 2005 г. вирус гриппа птиц Н5Ш стал причиной гибели нескольких тысяч диких уток и гусей в районе озера Кинхай на севере Китая. Геном вируса, обнаруженного в кинхайской популяции, имел все отличительные особенности вируса, по­разившего несколькими месяцами ранее водопла­вающих птиц в районе озера Поян, в провинции Цзянси, граничащей с Гуандун. В обоих случаях значительная часть зараженных птиц выжила. Пе­реболевшие перелетные птицы продолжали выде­лять вирус с фекалиями в течение нескольких дней после заражения, разнося его в процессе миграций на огромные расстояния за пределы Китая. В част­ности, высокую степень родства с китайским ви­русом обнаружил генетический анализ образцов вируса Н5Ш, выявленных в начале 2006 г. на терри­тории Турции.
Среди причин, позволяющих считать Китай местом возникновения пандемий гриппа, называют:
— миллионные гнездовья зимующих перелетных птиц, в организме которых вирус гриппа либо персистирует, либо обусловливает высокую (до 90%) смертность;
— массивная популяция домашних птиц, в кото­рую происходит постоянная интродукция виру­сов гриппа от диких птиц, свиней и человека;
— огромное поголовье свиней, в организме кото­рых при одновременном заражении из разных источников может происходить репликация и реассортация генов вирусов гриппа человека и птиц;
— высочайшая плотность населения в условиях
недостатка санитарно-гигиенического обе­спечения и слабой гигиенической культуры, способствующих реализации аспирационно­го механизма передачи респираторных виру­сов;
284
— традиционное употребление в пищу сырой пти­чьей крови.
В случаях становления варианта вируса, способного к преодолению видового иммунитета, в указанных условиях зарождается волна гриппа, впоследствии охватывающая многие страны.
Огромный ущерб экономике мирового со­общества от птичьего гриппа связан, прежде все­го, с ущербом птицеводству в результате падежа и массированного профилактического сокращения (уничтожения) поголовья домашней птицы, паде­ния спроса и снижения производства продукции птицеводства. Так, в Гонконге в 1997 г. была уни­чтожена почти вся домашняя птица (более 1,5 млн голов), что обернулось огромным экономическим ущербом. В Японии с января 2004 по апрель 2006 г. было уничтожено 5,68 млн голов птицы (WHO/ SDC/EPR/GIN/2006). Во Вьетнаме и Таиланде к 2006 г. поголовье кур в результате падежа и превен­тивного убоя снизилось на 15-20% («Финмаркет», 03.11.2006). В Китае в 2005 г. была зарегистриро­вана 21 вспышка птичьего гриппа, погибло почти 145 тыс. птиц и было уничтожено более 21 млн го­лов вблизи эпизоотических очагов («РИА Новости», 21.11.2005) и т.д. В целом экономические потери, вызванные падежом и убоем птицы в ходе вспышки в странах Юго-Восточной Азии в 2005 г., оценива­ются в сумму от 10 до 15 млрд долларов США, а по­тери, связанные с оттоком туристов из этих стран, оцениваются в 50-60 млрд долларов США («РИА Но­вости», 26.06.2006). По данным Россельхознадзора, в неблагополучных по птичьему гриппу районах России только в 2006 г. было забито 1,38 млн голов домашней птицы.
По оценке Всемирного банка, пандемия пти­чьего гриппа может в течение года нанести миро­вой экономике ущерб в 800 млрд долларов США («Utro.ru», 25.01.2006). По мнению некоторых ав­торов, при «благоприятном» развитии пандемия
285
птичьего гриппа может унести 1,4 млн человече­ских жизней, при «неблагоприятном» — 142, 2 млн. Общие экономические потери в последнем случае достигнут 4,4 трлн долларов США («РИА Новости», 16.11.2006). ’
Разумеется, подобные прогнозы способны ввергнуть человечество в ужас. Между тем следует подчеркнуть то важное обстоятельство, что уже к 2005 г. заболевания SARS повсеместно прекрати­лись, тогда как тревожные ожидания в отношении птичьего гриппа продолжают сохраняться. В связи с этим, наш взгляд, прежде всего, нуждаются в реви­зии данные, давшие основание считать SARS и пти­чий грипп смертельно опасными инфекциями.
Сравнительный анализ эпидемиоло­гических особенностей SARS и птичьего гриппа. Напомним, что за время пандемии SARS 2002-2004 гг., по данным ВОЗ, в 30 странах мира заболело 8422 человека, 916 из которых умерло (по другим данным, эти цифры равны 8450 и 810 соответственно) (WHO, 2003). Таким образом, ле­тальность составила 10,9% (или 9,5%). Между тем в большинстве исследований указывается, что в действительности летальность SARS составляла не более 2-4% (П.П. Орленко, 2003; В. И. Покровский, О. И. Киселев, 2005; И. С. Тартаковский, 2005; WHO/ CDS/SCR/ARO/2004; WHO/CDS/SCR/GIP/2005).
Что касается птичьего гриппа, то, по дан­ным ВОЗ, в мире с 2003 до 2006 г. включительно из 49 стран, в которых были эпизоотии птичьего гриппа, в 10 были зарегистрированы заболевания людей. Летальность от инфекции в 2003-2006 гг., когда заболело 258 человек, 155 из которых умерло, составила в среднем 60%. При этом в 2003 г. леталь­ность достигла 100 % (умерли все трое заболевших), в 2004 г. — 69,6% (умерло 32 из 46 заболевших), в 2005 г. — 43 % (погиб 41 из 95 заболевших) и в 2006 г. вновь возросла до 69,3% (умерло 79 из 114 заболев­ших) (WHO, 2007).
286
Эти цифры дали основание многим уче­ным из разных стран выразить тревогу по поводу возможного пандемического распространения птичьего гриппа в случае, если его возбудитель начнет передаваться от человека к человеку аспи­рационным механизмом. Так, в марте 2006 г. пред­ставитель ВОЗ сообщил, что опасная для человека разновидность вируса птичьего гриппа может рас­пространиться по планете в течение полугода, в результате чего погибнуть от этой инфекции могут от 2 до 7 млн человек (http://mmc3-autobaza.ru/news/ hnews51538.htm). Некоторые известные ученые даже предрекают в связи с этим грядущую эпидемиоло­гическую катастрофу.
Между тем реальность декларируемых мас­штабов угрозы мировому сообществу в результате вероятных мутаций вируса птичьего гриппа и по­следующего массированного распространения его по планете вызывает серьезные сомнения по ряду причин.
Прежде всего, следует напомнить, сколь опа­сен и обычный грипп, одним из наиболее частых смертельных осложнений которого, особенно среди социально незащищенных слоев населения, является пневмония. По данным ВОЗ, гриппом, вы­званным человеческим вирусом, только в развитых странах ежегодно заболевает от 2 до 5 млн человек, из которых около 25-50 тыс. погибает (WHO, 2002; WHO/CDS/SCR/ARO/2004). Связано это с поздним обращением больных за медицинской помощью или вообще отсутствием ее, недостатком средств на лечение, а также с иммунодефицитными состоя­ниями различной природы. Таким образом, смерт­ность от SARS или от птичьего гриппа вовсе не яв­ляется эксклюзивным феноменом по сравнению с антропонозным гриппом.
Не менее важным является то обстоятельство, что опубликованные показатели летальности от SARS и птичьего гриппа базируются только на ко-
28⁷
личестве официально зарегистрированных случаев заболеваний, причем в основном среди лиц, госпи­тализированных в медицинские стационары, а то и лишь среди тех, у кого диагноз подтвержден лабора­торно. В связи с этим регистрируемая летальность рассматриваемых инфекций является заведомо су­щественно завышенной по сравнению с реальной.
Связано это с тем, что, как правило, остается вне поля зрения медицинской статистики огром­ный контингент людей, перенесших SARS или пти­чий грипп в стертой, легко протекающей клиниче­ской форме: в виде конъюнктивита, диареи, легких респираторных заболеваний и т.п. Такие больные могли перенести инфекцию, не обращаясь за ме­дицинской помощью, им не был поставлен соот­ветствующий диагноз, и они не попали в регистра­ционный учет. Реальное число таких лиц остается неустановленным, и поэтому истинная летальность рассматриваемых инфекций неизвестна.
В пользу важности учета этого обстоятель­ства свидетельствует и тот факт, что подавляющее большинство забо