Вероятность вторичного распространения и укоренения завозимых возбудителей болезней на новых территориях

При анализе возможных последствий за­воза возбудителей заразных болезней необходимо дифференцированно оценивать вероятность их вторичного распространения и потенциальную опасность укоренения их в новых условиях, по­скольку эти последствия обусловлены различными комплексами факторов. При этом интенсивность миграции населения и, следовательно, интенсив­ность завоза возбудителей заразных болезней из- за рубежа является лишь одним из слагаемых этих комплексов.
Исходя из возможности вторичного распро­странения эпидемиологических последствий, за­возимые инфекционные и инвазивные болезни в связи с особенностями их эпидемиологии можно классифицировать на три группы: 1) болезни, возбу­дители которых могут распространяться в стране- «реципиенте», вызывая значительные вспышки (грипп и другие ОРЗ); 2) болезни, возбудителя ко­торых способны распространяться в результате за­воза, но обычно вызывают только единичные или небольшие групповые заболевания (холера, маля­рия, брюшной тиф и др.); 3) болезни, возбудители которых представляют опасность только для забо­левших, но не опасны для окружающих лиц, т.к. в принимающей стране отсутствуют необходимые для их распространения условия (трипаносомоз, шистосомоз и др.).
Вероятность вторичного распростране­ния возбудителя завезенной болезни определяет­ся наличием одной или нескольких из следующих предпосылок в зависимости от свойственного дан­ной болезни механизма передачи возбудителей.
343
1. Возможность реализации механизма передачи возбудителя в месте, куда он завозится, что опре­деляется природными и социальными предпо­сылками распространения возбудителя болез­ни, имеющимися в данной стране.
2. Степень естественного коллективного иммуни­тета населения к данной болезни.
3. Состояние мер борьбы с данной болезнью в стра­не, в которую произошел завоз возбудителей, включая эффективность:
— выявления источников возбудителя и их сана­ции;
— мер борьбы с переносчиками возбудителя;
— мер по созданию искусственного коллективного иммунитета населения.
При этом вероятность вторичного распро­странения возбудителей болезней будет опреде­ляться возможностью реализации механизма их передачи и уровнем коллективного иммунитета местного населения. Прежде всего, речь идет о болезнях, возбудители которых передаются аспи­рационным или фекально-оральным путем. По­добные вспышки нередко возникали в результате приезда больных натуральной оспой, гриппом, ко­рью и другими инфекциями дыхательных путей, а также после прибытия хронических носителей возбудителя брюшного тифа, больных со стерты­ми формами холеры, дизентерии и других кишеч­ных инфекций.
Седьмая пандемия холеры в России ярко про­явилась эпидемией в Республике Дагестан в 1994 г. Возникновение эпидемического очага инфекции на Северном Кавказе связывают с завозом возбу­дителя лицами, совершившими на автомобильном транспорте паломничество (хадж) в Саудовскую Аравию в мае — июне 1994 г. через территорию Тур­ции, Сирии, Иордании, Ирана, где издавна суще­ствуют эндемические очаги холеры. Вспышка была вызвана вибрионом, обладавшим множественной
344
антибиотикорезистентностью. Проникновению возбудителя инфекции в Республику Дагестан спо­собствовали отсутствие в тот период полноценной санитарно-эпидемиологической охраны границ Российской Федерации и практически бескон­трольная международная миграция местного насе­ления. Между тем более 8000 жителей Республики Дагестан и ряда других территорий Северного Кав­каза в 1994 г. совершили паломничество в Саудов­скую Аравию.
Распространению завезенного возбудите­ля холеры по территории Республики Дагестан способствовало крайне неудовлетворительное санитарное состояние населенных пунктов, осо­бенно водоснабжения и канализации. Во многих городах и поселках вода для питьевых и хозяй­ственных нужд подавалась без очистки и обезза­раживания. При этом, по заключению санитарных врачей, 30% источников централизованного водо­снабжения не отвечали санитарным требованиям, не имели комплекса водоочистительных сооруже­ний, обеззараживающих установок, а водопрово­дные сети и сооружения находились в аварийном состоянии.
К этому следует добавить теплый климат, благоприятный для жизнедеятельности холерного вибриона. Таким образом, в Республике Дагестан имелись все условия как для появления, так и уко­ренения холерного вибриона.
Вторичное распространение возбудителей завозимых болезней может иметь место и в резуль­тате реализации механизма их передачи, имитиру­ющего естественный, эволюционно сложившийся трансмиссивный механизм. Известно, что распро­странение возбудителя завезенной 4-дневной ма­лярии может наступать при переливании крови от доноров, болевших ранее и не имевших на протя­жении длительного времени клинических прояв­лений. У таких доноров паразиты присутствовали
345
в крови в столь малом количестве, что их не удается обнаружить при микроскопировании.
Так, завоз возбудителей явился причиной возникновения значительного числа случаев при­вивной малярии в США, когда вернувшиеся из Вьет­нама зараженные военнослужащие становились донорами. Тогда во время двух вспышек малярии в штате Калифорния заболело прививной малярией 56 человек, в т.ч. 48 наркоманов, пользовавшихся нестерилизованными шприцами (P.D. Walzer et al., 1972).
Степень распространения завезенных возбу­дителей инфекций или инвазий, помимо возмож­ности реализации механизма их передачи, опреде­ляется иммунным статусом местного населения и находится в прямо пропорциональной зависимо­сти от уровня коллективного иммунитета.
Вероятность укоренения завезенной бо­лезни определяется наличием одной или несколь­ких (обусловленных свойственным ей механизмом передачи возбудителя) основных природных и со­циальных предпосылок.
К числу природных предпосылок можно от­нести:
— наличие природно-географических условий, благоприятных для существования и развития завозимых возбудителей во внешней среде, в ор­ганизме хозяев и переносчиков;
— способность завозимых животных-хозяев или кровососущих членистоногих-переносчиков возбудителей адаптироваться к местным природно-географическим условиям и укоре­няться на новой территории;
— способность представителей местной фауны стать постоянными или промежуточными хо­зяевами завозимых возбудителей;
— способность местных кровососущих членисто­
ногих участвовать в восприятии, развитии и по­следующей передаче штаммов возбудителей, за-
346
возимых из разных географических частей их ареала.
К социальным предпосылкам, главным обра­зом, ОТНОСЯТ:
— социально-экономические и санитарно­гигиенические условия жизни населения;
— состояние мер борьбы с данной болезнью. Примером завозимых возбудителей, возмож­ность укоренения которых определяется природ­ными условиями внешней среды, способствующи­ми или препятствующими их развитию, являются геогельминты.
Другим примером может служить мочеполо­вой шистосомоз. Хотя возбудитель мочеполового шистосомоза, так же как и возбудитель желтой ли­хорадки, был завезен в США в период работорговли, заболевание не стало там эндемичным из-за отсут­ствия соответствующих промежуточных хозяев. Не­смотря на наличие мощных миграционных потоков населения в континентальные районы США из эн­демичных по мочеполовому шистосомозу стран Ла­тинской Америки, укоренения инвазии здесь не про­исходит по той же причине и в настоящее время.
Способность завозимых членистоногих — переносчиков возбудителей инфекции — адапти­роваться к местной среде обитания и укореняться на новой территории хорошо демонстрируется на примере завозимых в Европу экзотических штам­мов клещей. L. Hoffman (1978) в экспериментах с 38 штаммами 18 видов субтропических и тропи­ческих клещей показал, что эти виды, случайно попадающие на территорию Центральной Евро­пы, могут успешно переносить зиму при темпера­туре воздуха 16-26 °С и влажности 70-97%. Такие микроклиматические условия имеются в гнездах диких и синантропных млекопитающих. Экзоти­ческие виды, в противоположность видам умерен­ных широт, мало чувствительны к длительности светового периода.
347
Для постепенного закрепления популяций экзотических видов клещей в Центральной Ев­ропе необходимы: 1) одновременное попадание большого количества особей, главным образом взрослых, в места с благоприятными условиями существования; 2) наличие в этих местах под­ходящих источников питания для всех стадий развития клещей; 3) способность клещей быть активными при сравнительно низких темпера­турах; 4) способность клещей к успешному про­хождению как зимних, так и летних диапауз. Наиболее подходящие условия для закрепления экзотических видов клещей в Центральной Ев­ропе и увеличения их популяций существуют в населенных пунктах, где обитают синантроп- ные грызуны, птицы, домашние животные и где имеется довольно много мест с подходящим ми­кроклиматом. Благодаря именно этим условиям клещи Rhipecephalus sanguineus обитают сейчас во многих городах Центральной Европы и пред­ставляют эпидемиологическую опасность.
В некоторых странах Европы существуют благоприятные условия для возобновления пере­дачи возбудителя малярии и распространения не­которых других паразитов.
Возможность укоренения возбудителей за­возимых трансмиссивных болезней в значитель­ной мере определяется также способностью мест­ных кровососущих членистоногих заражаться завезенными штаммами возбудителя.
Для ответа на вопрос, могут ли виды Anoph­eles, распространенные в России, передавать за­возимые штаммы возбудителей малярии, В. А. Би­бикова и соавт. (1977) провели экспериментальное заражение штаммом возбудителя An. maculipennis atroparvus, встречающихся в европейских странах, а в России — на нижней Волге, и др. В результате была установлена возможность заражения мест­ных комаров завезенным штаммом малярии при
348
нападении их на больного человека. О способно­сти спорозоитов к развитию в организме человека свидетельствовал факт передачи возбудителя бо­лезни в результате укусов зараженных комаров. По­лученные результаты показали возможность осу­ществления (в условиях эксперимента) всего цикла развития данного штамма возбудителя в организме основного и промежуточного хозяев. Доказанная возможность завершения спорогонии бразильско­го штамма/3, vivax и Ап. т. Шгорагпж, а также способ­ность этих комаров к передаче возбудителя чело­веку свидетельствовали об эпидемиологическом значении полученных результатов. Таким образом, опасность возникновения заболеваний вследствие завоза данного штамма возбудителя в районы рас­пространения Ап. т. аКорагииз не может быть ис­ключена.
Российские граждане, заразившиеся маляри­ей за рубежом, представляют опасность, т. к. заболе­вание у них протекает преимущественно в острой форме, причем паразитемия при запоздалом диа­гнозе может достигать высокого уровня, что повы­шает вероятность заражения комаров. У россий­ских граждан чаще всего встречается Р. имах — вид, наиболее широко распространенный на террито­рии России, для передачи которого имеются благо­приятные условия не только в южных районах, но и в средней полосе. При этом многие из российских граждан прибывают в небольшие города и сельские населенные пункты, где условия передачи возбуди­теля малярии более благоприятны, чем в крупных городах (А. И. Немировская и др., 1976).
Вторичному распространению и даже уко­ренению завезенных возбудителей могут способ­ствовать некоторые особенности современной маляриологической ситуации в России: 1) увеличе­ние численности переносчиков во многих районах России; 2) рост уровня устойчивости и понижение чувствительности комаров к инсектицидам; 3) вое-
Глобальная эпидемиология ... '
349
становление отдельных остаточных очагов; 4) воз­никновение спорадических местных случаев и от­дельных локальных вспышек; 5) наличие случаев посттрансфузионной малярии.
Примером влияния иммунного статуса местного населения на возможность укоренения завезенной болезни может служить история ту­беркулеза на африканском континенте. По данным К. Сталлибрасса (1936), туземцы в Африке не знали туберкулеза до встречи с европейцами и арабами, которые занесли возбудителя инфекции в Афри­ку, являясь туда либо в качестве завоевателей, либо торговцев, после чего туберкулез начал распро­страняться на континенте. Города, расположен­ные на Средиземноморском побережье Африки, оказались пораженными туберкулезом не в мень­шей мере, чем европейские города на северном по­бережье Средиземноморья, тогда как населенные пункты Центральной Африки остались непора­женными. Аналогично этому по мере удаления от местностей на Западном и Восточном побережьях Южной Африки, посещаемых европейцами, тубер­кулез встречался реже. Среди населения Верхнего Нила заболевания туберкулезом были распростра­нены весьма широко, тогда как в селениях на Ниге­ре, Чаде, Конго и Замбези они начали появляться вслед за иммиграцией сюда иностранцев.
Различные авторы, используя для оценки со­стояния невосприимчивости коллектива к какой- либо инфекции понятие коллективный иммунитет, подразумевают в одном случае иммунологическую структуру населения (физиологический иммуни­тет), в другом — степень защищенности населе­ния от инфекции, обусловленную социальными и природными условиями жизни общества (обще­ственный, или социальный, иммунитет). Представ­ляется целесообразным для разграничения этих понятий использование терминов «социальный коллективный иммунитет» и «иммунологическая
350
защищенность коллектива». Иммунологическая защищенность коллектива определяется лицами, невосприимчивыми к данной инфекции в силу на­личия врожденного, постинфекционного или ис­кусственно созданного иммунитета. Социальный коллективный иммунитет подразумевает способ­ность коллектива противостоять распростране­нию в нем заразной болезни, обусловленную усло­виями жизни населения.
В условиях отсутствия быстрых средств пе­редвижения источники возбудителей инфекций, характеризующихся относительной кратковре­менностью заразного периода, не могли попасть в населенные пункты, расположенные вдалеке от очагов этих заболеваний, поскольку заразный пе­риод в этих случаях завершался еще в пути следо­вания. В подобных случаях можно было говорить о наличии социального (неспецифического кол­лективного) иммунитета у населения отдаленных мест. В настоящее время развитие быстрых средств транспорта делает доступным для источников воз­будителей инфекции любой населенный пункт на земном шаре и лишает население этих пунктов об­условленного таким образом иммунитета.
Социальный коллективный иммунитет мо­жет быть обеспечен мероприятиями, направлен­ными на разрыв механизма передачи (например, санитарная охрана внешней среды от загрязнения возбудителями кишечных инфекций, ликвидация живых переносчиков трансмиссивных инфекций и т.д.), а также невозможностью реализации меха­низма передачи возбудителей как в силу отсутствия в данной местности переносчиков возбудителей инфекций, так и в связи с климатическими факто­рами, препятствующими развитию возбудителей в переносчике, хозяине либо во внешней среде.
Социальный коллективный иммунитет при зоонозных инфекциях может быть достигнут пу­тем воздействия на первое звено эпидемическо-
351
го процесса (источник возбудителя инфекции) в результате предупреждения завоза больных жи­вотных или инфицированных продуктов и сырья животного происхождения, уменьшения плотно­сти грызунов в случае значительного увеличения их количества и нарастания эпизоотии в их попу­ляции, уничтожения или обезвреживания (путем изоляции) больных сельскохозяйственных жи­вотных.
Иммунологическая защищенность коллек­тива достигается путем снижения естественной восприимчивости людей к инфекции за счет спец­ифической вакцинопрофилактики (корь и др.), или за счет антибиотико- и химиопрофилактики (на­пример, малярия), что может явиться компонентом социального коллективного иммунитета.
Таким образом, возможности вторичного распространения и укоренения возбудителя за­везенной болезни на новой территории зависят от комплекса биологических, природных и со­циальных факторов. Эти факторы являются в большей или меньшей мере существенными от­носительно каждой завозимой нозологической формы и применительно к каждой конкретной территории, на которую произошел занос возбу­дителя болезни. Правильная оценка и учет этих факторов являются залогом эффективности мер по предупреждению негативных эпидемиологи­ческих последствий завоза возбудителей зараз­ных болезней из-за рубежа.
Анализ влияния характерной для современ­ной глобальной соцэкосистемы активации между­народной миграции населения и торговли на эпи­демический процесс как на целостную систему позволяет выявить определенные закономерности. Завоз новых вариантов возбудителей может по­влечь за собой становление нового фенотипа пара­зита в результате гибридизации завезенных и мест­ных штаммов (молекулярный уровень); проявление
352
новых биологических свойств паразита (клеточ­ный уровень); обострение клинических синдро­мов заболевания в результате усиления патогенно­го действия паразита на органы и ткани организма хозяина (тканево-органный уровень); отягощение клинического течения заболевания и увеличение манифестности инфекционного процесса (орга- низменный уровень); активацию механизма пере­дачи и рост манифестной пораженности населения данной инфекцией (экосистемныйуровень);увели­чение дезорганизующего воздействия инфекции на жизнь местного населения и мирового сообще­ства и возрастание региональных и глобальных по­казателей социально-экономической значимости болезни (уровни локальных, региональных и гло­бальной соцэкосистем).

Источник: Черкасский Б. Л., «Глобальная эпидемиология.» 2008

А так же в разделе «Вероятность вторичного распространения и укоренения завозимых возбудителей болезней на новых территориях »