Возвращающиеся инфекции
возвращающиеся (вновь возникающие, re-emerging) — это инфекционные болезни, ранее утратившие свою эпидемиологическую и социально-экономическую значимость, но в настоящее время вновь обретшие их и опять ставшие угрозой для общественного здравоохранения.
Многочисленные примеры наглядно демонстрируют ту особенность инфекционных болезней, что они всегда сохраняют потенциальную способность к распространению, которая широко реализуется при снижении интенсивности мер борьбы и профилактики (рис. 13).
В этом отношении показательной явилась самая крупная в Европе за последние десятилетия XX в. вспышка полиомиелита в Чеченской Республике в 1995 г.: связанное с военными действиями полное прекращение массовой специфической иммунопрофилактики обусловило вспышку полиомиелита, в основном среди детей до 3 лет. Пострадало 143 ребенка, из которых 7 умерло.
Повышение уровня пораженности населения Россия педикулезом способствует росту заболеваемости эпидемическим сыпным тифом и возвращению ранее ликвидированных вспышеч- ных проявлений этой болезни (как это, например,
354
имело место в 1997 г. в г. Липецке, где в психоневрологическим диспансере были выявлены 14 больных и 15 переболевших этой инфекцией).
Одним из наиболее наглядных примеров возвращающихся, или возвратившихся, инфекций является туберкулез, заболеваемость которым стремительно растет во всем мире.
В течение более века заболеваемость туберкулезом в большинстве развитых стран постоянно снижалась. В последние же десятилетия XX в. во многих из них эта тенденция изменилась на противоположную (М. Nisar et al., 1991). По данным ВОЗ. заболеваемость туберкулезом, которая была почти ликвидирована в Западной Европе к середине 80-х годов XX в., стала расти.
В течение многих лет в США наблюдалось неуклонное снижение заболеваемости — число больных снижалось каждый год на 6%. В 1985 г. снижение прекратилось, и с тех пор количество больных туберкулезом стало увеличиваться. Только за период 1985-1993 гг. подъем заболеваемости составил 14% (D. Sinder et al., 1992; Е. Trovillion et al„ 1998).
355
Развившаяся во всем мире эпидемия туберкулеза поразила сильнее всего наиболее бедные страны Азии, Африки и Южной Америки.
В 1993 г. ВОЗ известила, что туберкулез вышел из-под контроля, находится «в критическом положении во всем мире» (F. Godlee, 1993), и объявила глобальную ситуацию по этой инфекции чрезвычайной.
Считается, что М. tuberculosis инфицировано 2 млрд человек, т.е. населения Земли. Ежегодно в мире 8,8 млн человек заболевают открытой формой туберкулеза; 99% лиц, больных туберкулезом, обитают в развивающихся странах. Большинство из них живут в бедности и относятся к возрастной группе от 15 до 64 лет.
По оценкам ВОЗ, если предпринимаемые меры по борьбе с туберкулезом не будут значительно усилены и расширены, то к 2020 г. почти еще 1 млрд людей заразятся туберкулезом, 200 млн человек заболеют этой болезнью.
Туберкулез ежегодно уносит жизни большего числа людей, чем любая другая инфекционная болезнь; по данным ВОЗ, это более 7000 смертей ежедневно. Ежегодно в мире 1,7 млн человек умирает от этой болезни. По упоминавшимся уже оценкам ВОЗ, если предпринимаемые меры по борьбе с туберкулезом не будут значительно усилены и расширены, то к 2020 г. 35 млн человек умрет от этой болезни.
Ситуация по туберкулезу в России в определенной мере отражает глобальную ситуацию.
Послевоенные годы в бывшем Советском Союзе характеризовалась большими достижениями в борьбе с туберкулезом. Отечественная медицинская промышленность освоила выпуск ряда противотуберкулезных препаратов (стрептомицин, фтивазид, салюзид, метазид, ПАСК, тибон). Начался новый, более эффективный этап деятельности отечественной фтизиатрии. Заболеваемость тубер-
356
кулезом в 1960 г. составляла 170 случаев на 100 тыс. городских жителей и 137 на 100 тыс. сельских. В 1970 г. показатель для всего населения был равен 72,4 случая на 100 тыс. жителей, в 1990 г. — 34,2 на 100 тыс. Смертность от всех форм туберкулеза в 1960 г. составляла 28 случаев на 100 тыс. городского и 44 на 100 тыс. населения города и села.
Заболеваемость туберкулезом в России стала расти начиная с 1992 г. К 2000 г. число впервые выявленных больных увеличилось более чем в 2 раза (с 53 до 130 тыс. человек), показатель заболеваемости составил 90,3 случаев на 100 тыс. жителей (рис. 14).
Соответственно возрос и показатель смертности (с 7,9 до 15,4 случаев на 100 тыс. населения), т.е. ежегодно от туберкулеза умирало более 20 тыс. человек — больше, чем от всех других инфекционных болезней вместе взятых.
Под наблюдением противотуберкулезных учреждений России в конце XX в. находилось 2,2 млн больных различными формами туберкулеза, в т.ч. около 300 тыс. больных с активной и остро
Глобальная эпидемиология '
357
прогрессирующей формой. Резко возрос показатель инфицированности детей: в 2000 г. он достиг 2,5%, тогда как при благополучной ситуации он не превышает 0,1-0,3 96.
Выросло число больных с бациллярными формами туберкулеза — с 15,5 до 30,8 случаев на 100 тыс. населения (1999 г.). Среди впервые выявленных больных увеличилось число пациентов с деструктивными, остро прогрессирующими формами заболевания.
Всего на диспансерном учете к концу XX в. в России числилось 357 080 больных с различными формами активного туберкулеза. Число умерших от туберкулеза по сравнению с 1990 г. увеличилось в 2,6 раза: в 1999 г. умерло более 29 тыс. человек, показатель смертности составил 20,1 случаев на 100 тыс. населения.
Наиболее неблагополучная ситуация сложилась в исправительных учреждениях, в которых уровень смертности от туберкулеза превышал показатель среди гражданского населения в десятки раз, а заболеваемости — в 40 раз. Вызывает тревогу рост заболеваемости туберкулезом коренного населения национальных округов территорий Севера.
Фтизиатрическая служба России переживала кризис системы управления противотуберкулезными мероприятиями. С 1986 по 1990 г. число лиц, обследованных флюорографически, сократилось на 30 млн человек — с 83 до 53 млн. Одновременно с этим сократилось число профосмотров на туберкулез — с 108 тыс. человек в 1986 г. до 79 тыс. в 1990 г. При этом врачи общей практики снизили настороженность к туберкулезу и утратили навыки его дифференциальной диагностики.
Эпидемиологические исследования связали возврат туберкулеза с воздействием ряда факторов на эпидемический процесс этой инфекции.
Биологические факторы роста заболеваемости населения туберкулезом:
358
— генетические мутации микобактерий в сторону возрастания их резистентности ко многим лекарственным препаратам как результат неправильной стратегии и тактики химиотерапии;
— формирование условий для интенсивного размножения микобактерий в организме хозяина в связи с ослаблением (под влиянием неблагоприятных социально-экологических факторов) иммунной защиты его организма;
— становление туберкулеза как СПИД- ассоциированной инфекции.
Одной из причин роста заболевания туберкулезом в мире в последние десятилетия XX в. стало широкое распространение штаммов возбудителя, устойчивых к наиболее часто применяемым терапевтическим препаратам. В разных странах доля устойчивых к лечебным химиопрепаратам микобактерий туберкулеза колеблется от 10 до 25 %, а в некоторых закрытых коллективах (например, стационары для заключенных) она достигает 85 %. Наибольшую опасность представляет множественная резистентность штаммов возбудителя к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этам- бутолу. Это резко снижает эффективность ранее широко использовавшихся лекарственных средств и обусловливает значительный рост летальности от туберкулеза.
Становление туберкулеза как СПИД- ассоциированной инфекции увеличило масштабы распространения этой болезни, особенно активного на территориях, отличающихся высокой по- раженностью населения ВИЧ-инфекцией (например, тропическая Африка). По данным ВОЗ, около 'Д ВИЧ-инфицированных одновременно заражены возбудителем туберкулеза, около 'Д регистрируемых летальных исходов СПИДа спровоцировано присоединившейся туберкулезной инфекцией (ТВ/Н1У, 1996). ВИЧ-инфекция не только повышает вероятность первичного инфицирования туберку-
359
лезом, но и активирует латентную туберкулезную инфекцию. Вероятность возникновения активного процесса у больного, инфицированного одновременно ВИЧ и туберкулезом, в 30 раз больше, чем у инфицированного только туберкулезом. И наоборот, туберкулез может привести к еще большему угнетению иммунной системы инфицированного ВИЧ и ускорить развитие условно-патогенных инфекций.
Основные социальные факторы роста заболеваемости туберкулезом населения России в конце XX в.:
— социальное расслоение общества, существенное снижение жизненного уровня социально незащищенных слоев населения, рост числа лиц без определенного места жительства;
— активация миграционных процессов (политическая, экономическая, военная, торговая и другие виды миграции) и связанное с этим значительное увеличение заболеваемости среди мигрантов;
— неудовлетворительные санитарные условия содержания в исправительных учреждениях и связанный с этим существенный рост заболеваемости среди заключенных;
— рост алкоголизма и распространение наркомании, наблюдающиеся, главным образом, в группах населения с неблагоприятными социально-экономическими условиями жизни, и связанный с этим рост заболеваемости туберкулезом среди наркоманов;
— рост заболеваемости туберкулезом сельскохозяйственных животных и увеличение их роли в качестве источников возбудителя инфекции для людей;
— прекращение в 1990-х годах ранее принятого предоставления больным с открытыми формами туберкулеза изолированной жилой площади;
360
— сокращение охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами, позднее выявление (заболевание у 40 % впервые обнаруженных больных находится в фазе распада) и неполная госпитализация больных; нарушение схем лечения туберкулеза, в частности нерациональное использование антибиотиков; неудовлетворительная материально-техническая база многих противотуберкулезных учреждений и др.
Многие из указанных факторов (например, социальное расслоение общества, снижение жизненного уровня социально незащищенных слоев населения, распространение наркомании и др.) присущи современному мировому сообществу в целом, другие (например, неблагоприятные санитарные условия содержания в исправительных учреждениях, прекращение предоставления больным с открытыми формами туберкулеза изолированной жилой площади, сокращение объема и снижение качества противотуберкулезной помощи населению и др.) характерны для современной российской действительности.
Начало XXI в. охарактеризовалось снижением заболеваемости населения России туберкулезом, однако это снижение, на наш взгляд, нельзя признать истинным, поскольку невозможно назвать ни один из приведенных выше факторов, состояние или динамика которого изменились бы таким образом и настолько, чтобы обусловить действительное снижение заболеваемости.
Другим наглядным примером возвратившейся инфекции может служить малярия. После того как в 1955 г. болезнь поразила в мире около 250 млн человек и унесла более 2 млн жизней, ВОЗ в начале 60-х годов XX в. приступила к осуществлению программы ликвидации этой болезни. Эта деятельность вначале привела к определенному успеху: к 1965 г. число случаев малярии снизилось до 107 млн, т.е. более чем в 2 раза.
361
Усилия по ликвидации малярии на протяжении 60-х годов XX в. оказались успешными в районах Азии, Европы и стран Америки. Вместе с тем они не охватывали прилегающие к Сахаре районы Африки, т.е. районы, наиболее страдающие от этой болезни.
В результате ситуация по малярии в мире не улучшилась, а вряде регионов, наоборот, существенно ухудшилась. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Около 2,3 млрд человек проживают на территории 10 стран тропического и субтропического климата, где риск заражения малярией очень высок. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает малярией от 300 до 500 млн человек (включая случаи с клиническими симптомами, но лабораторно не подтвержденные) и от 1,5 до 2,7 млн человек, около 9% из которых дети до 5 лет, ежегодно умирает от этой инфекции, в основном в странах Африки южнее Сахары. В тех государствах, на территории которых малярия была ранее ликвидирована, возрастает число завозных и вторичных от завозных случаев 3-дневной малярии, многие страны Европы, в которых возобновилась передача возбудителя малярии, признали борьбу с ней задачей государственной важности (Majori et al., 1999). Продолжают отмечаться летальные исходы тропической малярии.
Во многих районах мира, где происходят войны, в зонах социальных конфликтов или массового скопления беженцев, на территориях интенсивного хозяйственного освоения (в связи с орошением) ситуация по малярии значительно ухудшилась.
В эндемичных регионах мира у малярийных паразитов, преимущественно у Plasmodium falciparum, отмечается резистентность к противомалярийным препаратам, которая нередко носит характер множественной устойчивости. Около 70 видов _____
362
комаров — переносчиков малярии выработали устойчивость к инсектицидам. Не увенчавшаяся успехом попытка во многих странах в 50-60-х годах XX в. истребить комаров широким применением ДДТ нанесла серьезный ущерб окружающей среде. Одновременно происходило формирование лекарственной устойчивости плазмодиев к применяемым лечебным препаратам.
В июле 1998 г. ВОЗ начала осуществление Проекта по обращению вспять малярии, с особым акцентном на деятельность в Африке. К февралю 2000 г. было создано глобальное партнерство по «Обращению вспять малярии», которое включает ряд правительств, агентств по вопросам развития и неправительственных организацией, групп частного сектора, научных учреждений и средств массовой информации. Этот проект оказывает поддержку глобальному социальному движению по мобилизации отдельных лиц, семей и общин для участия в борьбе с малярией.
Основная цель, поставленная ВОЗ, — содействие максимально ранней диагностике и лечению больных, борьба с эпидемиями и проведение дифференцированной, с учетом местных условий, борьбы с переносчиками.
Малярия в бывшем СССР как массовое заболевание была официально ликвидирована к 1960 г. благодаря научно обоснованной программе борьбы с ней и огромным усилиям учреждений системы здравоохранения по выполнению этой программы. Значительное сокращение ареала малярии в 60-х годах XX в. явилось результатом комплексных государственных широкомасштабных мероприятий по подавлению передачи возбудителя инфекции, включающих проведение лечебнопрофилактических мероприятий и мер по борьбе с переносчиками.
До 1980-х годов ситуация по малярии была относительно благополучной, регистрировались
363
лишь завозные случаи всех видовых форм возбудителя из зарубежных стран.
Ситуация стала осложняться в период военных действий в Афганистане (1980-1989), когда начался ежегодный массовый завоз возбудителя 3-дневной малярии в бывший СССР (более 8000 случаев за весь период), причем это было связано не только с массивным завозом возбудителей из-за рубежа беженцами, сезонными рабочими, демобилизованными из армии, коммерсантами, туристами и др., но и с ослаблением борьбы с малярией в связи с уменьшением финансовых, материальнотехнических и кадровых ресурсов.
Эпидемиологическая ситуация по малярии на территории России начала еще более ухудшаться в начале 90-х годов XX в., когда резко возрос завоз возбудителей этой инфекции из стран СНГ (Азербайджан, Таджикистан), где после военных конфликтов и в связи с отсутствием эпиднадзора возникли эпидемии 3-дневной малярии.
В этот период число заболевших в России увеличилось с 421 случая в 1995 г., до 1083 в 1999 г. и 831 в 2000 г.
75% всех случаев завоза малярийных плаз- моидов составили больные 3-дневной малярией (сезонные рабочие, коммерсанты, военнослужащие погранвойск и т.п.). В России в 1991 г. было зарегистрировано 106 случаев завозной малярии, в 1992 г. — 200 (5 больных умерло), в 1993 г. — 327, в 1994 г. — 336 (2 умерло), в 1995 г. — 413, в 1996 г. —
617 (3 умерло), в 1997 г. — 789 (4 умерло), в 1999 г. —
712, в 2002 г. — 753 и т.д. (А.М. Баранова и др., 2001;
Т.П. Сабгайда, 2002) (рис. 15).
Обращало на себя внимание увеличение числа случаев местной передачи (вторичных от завозных и местных). В 2000 г. вторичная передача возбудителей малярии от завезенных источников через местных комаров произошла в ряде субъектов Российской Федерации. На оздоровленных ра-
364
нее территориях стали восстанавливаться эндемические очаги.
В 1999 г. уже было зарегистрировано 99 случаев местной малярии, в 2001 г. — 131 случай, из них 93 — в Москве и Московской области, 38 — в 15 субъектах Российской Федерации, в основном Поволжского и Северо-Кавказского регионов. Кроме того, в 2000-2001 гг. было зарегистрировано 5 летальных исходов малярии. Причинами летальных исходов были: недостаточная настороженность медицинских работников, лабораторные ошибки при видовом определении возбудителя, назначение неэффективных специфических препаратов, ошибки при выборе способа ведения больного с осложненной тропической малярией, неправильные рекомендации по химиопрофилактике для выезжающих в тропики и т.п.
За 1996-2000 гг. было зарегистрировано 4 случая прививной (гемотрансфузионной) тропической и 3-дневной малярии, в 3 случаях закончившихся летально.
Имеется множество биологических, природных и социальных факторов, определяющих риск
распространения и укоренения малярии.
Биологические:
— наличие видов комаров, восприимчивых к заражению и способных к последующей передаче малярийных плазмодиев;
— развитие устойчивости малярийных плазмодиев к применяемым лекарственным препаратам;
— развитие устойчивости комаров-переносчиков к применяемым инсектицидам;
— наличие гидрологических и климатических условий, благоприятных для размножения местных видов комаров, способных к восприятию и последующей передаче малярийных плазмодиев.
Природные:
— наличие климатических условий, обеспечивающих существование видов комаров, способных участвовать в передаче малярийных плазмодиев;
— наличие климатических условий, обеспечивающих развитие плазмодиев в организме комара в течение эпидемического сезона;
— возникновение природных катаклизмов (паводки, наводнения).
Социальные:
— активация хозяйственной и коммерческой деятельности (рисосеяние, рыбоводство, строительство оросительных каналов, дорог, освоение новых земель для ферм, дачных участков), способствующая созданию новых мест выплода комаров — переносчиков возбудителя малярии и увеличение их численности;
— интенсификация миграции населения (туризм
в тропические страны, работа по контрактам в эндемичных местностях, деловые поездки, приток сезонных рабочих, строителей, беженцев, вынужденных переселенцев из стран СНГ, кочевников, военнослужащих, экипажей кораблей __________________________
366
и самолетов) из эндемичных и в эндемичные по малярии местности;
— быстрый рост численности и плотности населения на эндемичных по малярии территориях, благодаря чему увеличивается прослойка восприимчивых к инфекции людей;
— финансовые и административные трудности, обусловившие ухудшение эпиднадзора за малярией на отдельных территориях, недостаток и текучесть медицинских кадров, дефицит эффективных лекарственных препаратов и инсектицидов, сокращение масштабов санации водоемов;
— снижение социального и культурного уровня жизни населения (отсутствие средств защиты от укусов комаров, знаний о методах профилактики малярии и т. д.).
Существующую систему эпидемиологического надзора, действующую на территории Российской Федерации, следует признать достаточно эффективной, поскольку она соответствует социально-экономическим условиям жизни населения страны. Вместе с тем прогноз по малярии в России на ближайшие годы нельзя признать благоприятным, т.к. завоз возбудителей инфекции из стран СНГ будет продолжаться. К этому необходимо добавить потенциальную эпидемиологическую опасность мигрантов из Китая, Вьетнама, Турции, Афганистана и других стран дальнего зарубежья, неблагополучных по малярии.
Такая ситуация обусловливает необходимость наличия неснижаемого запаса противомалярийных инсектицидов, ларвицидов, репеллентов на потенциально маляриогенных территориях, так же как и эффективных химиотерапевтических препаратов для проведения противоэпидемических мероприятий в очагах, если возникает местная передача возбудителя в течение эпидемического сезона.
367
Несомненного внимания заслуживает новейшая история эпидемиологии дифтерии в современной России. Широко развернувшаяся в бывшем Советском Союзе в начале 60-х годов XX в. кампания по ликвидации дифтерии хотя и не привела к истинной ликвидации этой инфекции, но обусловила резкое снижение заболеваемости до спорадического уровня. Между тем антипрививочная кампания, развернувшаяся в средствах массовой информации России в конце 1980-х — начале 1990-х годов, выработала у значительной части населения и даже у части медицинских работников негативное отношение к иммунизации. В результате за несколько последующих лет охват детей профилактическими прививками снизился до критического уровня 60-80%. Это обусловило эпидемию дифтерии, в 1993-1996 гг. охватившую большинство регионов России. Заболело несколько десятков тысяч человек, из которых около 3 тыс. умерло. Только благодаря массовой вакцинопрофилактике, развернутой в чрезвычайных эпидемиологических условиях, удалось ликвидировать эпидемию, а затем и обеспечить благополучие населения страны в отношении дифтерии в последующие годы.
Таким образом, причина возврата дифтерии в России в конце XX в. выглядит следующим образом: ослабление деятельности по пропаганде значимости иммунопрофилактики на фоне активации пропаганды ее вреда -» отказ родителей от прививок детям -* увеличение прослойки населения без иммунитета.
Еще одним примером современного возврата и возрастания социально-экономической и эпидемиологической значимости инфекций, в борьбе и профилактике которых ранее были достигнуты существенные успехи, являются болезни, возбудители которых передаются половым путем (ИППП). Здесь, прежде всего, речь идет, помимо уже рассмотренной ВИЧ-инфекции, о так называемых класси-
ческих венерических болезнях, таких как сифилис, гонорея, твердый шанкр и др.
Последнее десятилетие XX в. характеризовалось стремительным ростом заболеваемости населения Российской Федерации сифилисом. Так. в 1997 г., по сравнению с 1991 г. (7,2 случаев на 100 тыс. населения), заболеваемость сифилисом выросла в 37 раз, достигнув 269,6 случаев на 100 тыс. населения. Абсолютное число случаев увеличилось с 18 до почти 400 тыс. В структуре заболеваний преобладали свежие заразные формы (до 98%). Эти данные фактически свидетельствовали о возникновении эпидемии сифилиса. В эпидемический процесс стали вовлекаться дети и подростки: в 1997 г. сифилисом заболело 1786 детей до 14 лет (6,7 случаев на 100 тыс. населения). Вновь появились случаи врожденного сифилиса. В последующие годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости: в 2001 г. было зарегистрировано 198 476 случаев заболеваний (136 на 100 тыс. населения) (рис. 16).
Поскольку сифилис клинически является наиболее выраженной и относительно легко диагностируемой болезнью, уровень и динамику заболеваемости этой инфекции можно считать своеобразной «верхушкой айсберга», отражающей крайне неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по всем ИППП.
Хотя заболеваемость гонореей с 1997 по 2001 г. была на 35,4% ниже по сравнению с 19921996 гг., однако она не имела четкой тенденции к снижению. Показатель заболеваемости в последние 5 лет XX в. составлял 102,6-121,5 случай на 100 тыс. населения. В 2001 г. было зафиксировано снижение заболеваемости на 11 % по сравнению с 2000 г., однако в то же время в 41 регионе она была выше, чем в среднем по стране, причем в некоторых из них в 2-3 раза. Можно, однако, полагать, что наблюдаемое снижение регистрируемой заболеваемости ИППП носит не истинный, а «статистический» характер,
370
обусловленный, прежде всего, распространением анонимной диагностики и лечения.
В дополнение к возбудителям классических венерических инфекций (сифилис, гонорея, твердый шанкр и др.) в последние десятилетия XX в. стали обретать эпидемиологическую значимость и другие микроорганизмы, передающиеся половым путем. К ним относятся бактерии, простейшие, вирусы и другие, вызывающие урогенитальный хламидиоз, венерический лимфогранулематоз, генитальный герпес, урогенитальный микоплазмоз, трихомониаз, гарднереллез и др. Важно, что многие из этих микроорганизмов считаются условнопатогенными, вызываемые же ими инфекции можно признать оппортунистическими. Помимо непосредственной социально-экономической значимости, эти болезни, вызывая язвенные поражения гениталий, существенно увеличивают риск заражения ВИЧ-инфекцией.
Социальные факторы, определяющие современную ситуацию по ИППП:
— социальное и экономическое расслоение общества;
— существенное снижение жизненного уровня социально незащищенных групп населения;
— активация бесконтрольной миграции населения;
— резкий рост числа безработных, особенно среди молодежи, и лиц без определенного места жительства;
— угрожающие масштабы распространения наркомании;
— коммерциализация интимной сферы, полулегальный рост проституции, широкое распространение гомосексуализма;
— бесконтрольная пропаганда эротической и порнопродукции, при одновременном ослаблении нравственного и полового воспитания под-
371
растающего поколения и, как следствие, качественное изменение поведенческого (в т.ч. сексуального) стереотипа людей;
— ослабление контролирующей деятельности противоэпидемической службы и правоохранительных органов по выявлению и принудительному лечению лиц, больных ИППП.
Таким образом, причиной так называемого возвращения инфекционных болезней, в борьбе с которыми ранее были достигнуты существенные успехи, всегда являются неблагополучные изменения социально-экономической жизни людей, обусловленное достигнутыми успехами ослабление настороженности общества, прежде всего медицинской общественности, по отношению к инфекции и связанные с этим ослабление или даже прекращение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Многочисленные примеры наглядно демонстрируют ту особенность инфекционных болезней, что они всегда сохраняют потенциальную способность к распространению, которая широко реализуется при снижении интенсивности мер борьбы и профилактики (рис. 13).
В этом отношении показательной явилась самая крупная в Европе за последние десятилетия XX в. вспышка полиомиелита в Чеченской Республике в 1995 г.: связанное с военными действиями полное прекращение массовой специфической иммунопрофилактики обусловило вспышку полиомиелита, в основном среди детей до 3 лет. Пострадало 143 ребенка, из которых 7 умерло.
Повышение уровня пораженности населения Россия педикулезом способствует росту заболеваемости эпидемическим сыпным тифом и возвращению ранее ликвидированных вспышеч- ных проявлений этой болезни (как это, например,
354
имело место в 1997 г. в г. Липецке, где в психоневрологическим диспансере были выявлены 14 больных и 15 переболевших этой инфекцией).
Одним из наиболее наглядных примеров возвращающихся, или возвратившихся, инфекций является туберкулез, заболеваемость которым стремительно растет во всем мире.
В течение более века заболеваемость туберкулезом в большинстве развитых стран постоянно снижалась. В последние же десятилетия XX в. во многих из них эта тенденция изменилась на противоположную (М. Nisar et al., 1991). По данным ВОЗ. заболеваемость туберкулезом, которая была почти ликвидирована в Западной Европе к середине 80-х годов XX в., стала расти.
В течение многих лет в США наблюдалось неуклонное снижение заболеваемости — число больных снижалось каждый год на 6%. В 1985 г. снижение прекратилось, и с тех пор количество больных туберкулезом стало увеличиваться. Только за период 1985-1993 гг. подъем заболеваемости составил 14% (D. Sinder et al., 1992; Е. Trovillion et al„ 1998).
355
Развившаяся во всем мире эпидемия туберкулеза поразила сильнее всего наиболее бедные страны Азии, Африки и Южной Америки.
В 1993 г. ВОЗ известила, что туберкулез вышел из-под контроля, находится «в критическом положении во всем мире» (F. Godlee, 1993), и объявила глобальную ситуацию по этой инфекции чрезвычайной.
Считается, что М. tuberculosis инфицировано 2 млрд человек, т.е. населения Земли. Ежегодно в мире 8,8 млн человек заболевают открытой формой туберкулеза; 99% лиц, больных туберкулезом, обитают в развивающихся странах. Большинство из них живут в бедности и относятся к возрастной группе от 15 до 64 лет.
По оценкам ВОЗ, если предпринимаемые меры по борьбе с туберкулезом не будут значительно усилены и расширены, то к 2020 г. почти еще 1 млрд людей заразятся туберкулезом, 200 млн человек заболеют этой болезнью.
Туберкулез ежегодно уносит жизни большего числа людей, чем любая другая инфекционная болезнь; по данным ВОЗ, это более 7000 смертей ежедневно. Ежегодно в мире 1,7 млн человек умирает от этой болезни. По упоминавшимся уже оценкам ВОЗ, если предпринимаемые меры по борьбе с туберкулезом не будут значительно усилены и расширены, то к 2020 г. 35 млн человек умрет от этой болезни.
Ситуация по туберкулезу в России в определенной мере отражает глобальную ситуацию.
Послевоенные годы в бывшем Советском Союзе характеризовалась большими достижениями в борьбе с туберкулезом. Отечественная медицинская промышленность освоила выпуск ряда противотуберкулезных препаратов (стрептомицин, фтивазид, салюзид, метазид, ПАСК, тибон). Начался новый, более эффективный этап деятельности отечественной фтизиатрии. Заболеваемость тубер-
356
кулезом в 1960 г. составляла 170 случаев на 100 тыс. городских жителей и 137 на 100 тыс. сельских. В 1970 г. показатель для всего населения был равен 72,4 случая на 100 тыс. жителей, в 1990 г. — 34,2 на 100 тыс. Смертность от всех форм туберкулеза в 1960 г. составляла 28 случаев на 100 тыс. городского и 44 на 100 тыс. населения города и села.
Заболеваемость туберкулезом в России стала расти начиная с 1992 г. К 2000 г. число впервые выявленных больных увеличилось более чем в 2 раза (с 53 до 130 тыс. человек), показатель заболеваемости составил 90,3 случаев на 100 тыс. жителей (рис. 14).
Соответственно возрос и показатель смертности (с 7,9 до 15,4 случаев на 100 тыс. населения), т.е. ежегодно от туберкулеза умирало более 20 тыс. человек — больше, чем от всех других инфекционных болезней вместе взятых.
Под наблюдением противотуберкулезных учреждений России в конце XX в. находилось 2,2 млн больных различными формами туберкулеза, в т.ч. около 300 тыс. больных с активной и остро
Глобальная эпидемиология '
357
прогрессирующей формой. Резко возрос показатель инфицированности детей: в 2000 г. он достиг 2,5%, тогда как при благополучной ситуации он не превышает 0,1-0,3 96.
Выросло число больных с бациллярными формами туберкулеза — с 15,5 до 30,8 случаев на 100 тыс. населения (1999 г.). Среди впервые выявленных больных увеличилось число пациентов с деструктивными, остро прогрессирующими формами заболевания.
Всего на диспансерном учете к концу XX в. в России числилось 357 080 больных с различными формами активного туберкулеза. Число умерших от туберкулеза по сравнению с 1990 г. увеличилось в 2,6 раза: в 1999 г. умерло более 29 тыс. человек, показатель смертности составил 20,1 случаев на 100 тыс. населения.
Наиболее неблагополучная ситуация сложилась в исправительных учреждениях, в которых уровень смертности от туберкулеза превышал показатель среди гражданского населения в десятки раз, а заболеваемости — в 40 раз. Вызывает тревогу рост заболеваемости туберкулезом коренного населения национальных округов территорий Севера.
Фтизиатрическая служба России переживала кризис системы управления противотуберкулезными мероприятиями. С 1986 по 1990 г. число лиц, обследованных флюорографически, сократилось на 30 млн человек — с 83 до 53 млн. Одновременно с этим сократилось число профосмотров на туберкулез — с 108 тыс. человек в 1986 г. до 79 тыс. в 1990 г. При этом врачи общей практики снизили настороженность к туберкулезу и утратили навыки его дифференциальной диагностики.
Эпидемиологические исследования связали возврат туберкулеза с воздействием ряда факторов на эпидемический процесс этой инфекции.
Биологические факторы роста заболеваемости населения туберкулезом:
358
— генетические мутации микобактерий в сторону возрастания их резистентности ко многим лекарственным препаратам как результат неправильной стратегии и тактики химиотерапии;
— формирование условий для интенсивного размножения микобактерий в организме хозяина в связи с ослаблением (под влиянием неблагоприятных социально-экологических факторов) иммунной защиты его организма;
— становление туберкулеза как СПИД- ассоциированной инфекции.
Одной из причин роста заболевания туберкулезом в мире в последние десятилетия XX в. стало широкое распространение штаммов возбудителя, устойчивых к наиболее часто применяемым терапевтическим препаратам. В разных странах доля устойчивых к лечебным химиопрепаратам микобактерий туберкулеза колеблется от 10 до 25 %, а в некоторых закрытых коллективах (например, стационары для заключенных) она достигает 85 %. Наибольшую опасность представляет множественная резистентность штаммов возбудителя к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этам- бутолу. Это резко снижает эффективность ранее широко использовавшихся лекарственных средств и обусловливает значительный рост летальности от туберкулеза.
Становление туберкулеза как СПИД- ассоциированной инфекции увеличило масштабы распространения этой болезни, особенно активного на территориях, отличающихся высокой по- раженностью населения ВИЧ-инфекцией (например, тропическая Африка). По данным ВОЗ, около 'Д ВИЧ-инфицированных одновременно заражены возбудителем туберкулеза, около 'Д регистрируемых летальных исходов СПИДа спровоцировано присоединившейся туберкулезной инфекцией (ТВ/Н1У, 1996). ВИЧ-инфекция не только повышает вероятность первичного инфицирования туберку-
359
лезом, но и активирует латентную туберкулезную инфекцию. Вероятность возникновения активного процесса у больного, инфицированного одновременно ВИЧ и туберкулезом, в 30 раз больше, чем у инфицированного только туберкулезом. И наоборот, туберкулез может привести к еще большему угнетению иммунной системы инфицированного ВИЧ и ускорить развитие условно-патогенных инфекций.
Основные социальные факторы роста заболеваемости туберкулезом населения России в конце XX в.:
— социальное расслоение общества, существенное снижение жизненного уровня социально незащищенных слоев населения, рост числа лиц без определенного места жительства;
— активация миграционных процессов (политическая, экономическая, военная, торговая и другие виды миграции) и связанное с этим значительное увеличение заболеваемости среди мигрантов;
— неудовлетворительные санитарные условия содержания в исправительных учреждениях и связанный с этим существенный рост заболеваемости среди заключенных;
— рост алкоголизма и распространение наркомании, наблюдающиеся, главным образом, в группах населения с неблагоприятными социально-экономическими условиями жизни, и связанный с этим рост заболеваемости туберкулезом среди наркоманов;
— рост заболеваемости туберкулезом сельскохозяйственных животных и увеличение их роли в качестве источников возбудителя инфекции для людей;
— прекращение в 1990-х годах ранее принятого предоставления больным с открытыми формами туберкулеза изолированной жилой площади;
360
— сокращение охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами, позднее выявление (заболевание у 40 % впервые обнаруженных больных находится в фазе распада) и неполная госпитализация больных; нарушение схем лечения туберкулеза, в частности нерациональное использование антибиотиков; неудовлетворительная материально-техническая база многих противотуберкулезных учреждений и др.
Многие из указанных факторов (например, социальное расслоение общества, снижение жизненного уровня социально незащищенных слоев населения, распространение наркомании и др.) присущи современному мировому сообществу в целом, другие (например, неблагоприятные санитарные условия содержания в исправительных учреждениях, прекращение предоставления больным с открытыми формами туберкулеза изолированной жилой площади, сокращение объема и снижение качества противотуберкулезной помощи населению и др.) характерны для современной российской действительности.
Начало XXI в. охарактеризовалось снижением заболеваемости населения России туберкулезом, однако это снижение, на наш взгляд, нельзя признать истинным, поскольку невозможно назвать ни один из приведенных выше факторов, состояние или динамика которого изменились бы таким образом и настолько, чтобы обусловить действительное снижение заболеваемости.
Другим наглядным примером возвратившейся инфекции может служить малярия. После того как в 1955 г. болезнь поразила в мире около 250 млн человек и унесла более 2 млн жизней, ВОЗ в начале 60-х годов XX в. приступила к осуществлению программы ликвидации этой болезни. Эта деятельность вначале привела к определенному успеху: к 1965 г. число случаев малярии снизилось до 107 млн, т.е. более чем в 2 раза.
361
Усилия по ликвидации малярии на протяжении 60-х годов XX в. оказались успешными в районах Азии, Европы и стран Америки. Вместе с тем они не охватывали прилегающие к Сахаре районы Африки, т.е. районы, наиболее страдающие от этой болезни.
В результате ситуация по малярии в мире не улучшилась, а вряде регионов, наоборот, существенно ухудшилась. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Около 2,3 млрд человек проживают на территории 10 стран тропического и субтропического климата, где риск заражения малярией очень высок. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает малярией от 300 до 500 млн человек (включая случаи с клиническими симптомами, но лабораторно не подтвержденные) и от 1,5 до 2,7 млн человек, около 9% из которых дети до 5 лет, ежегодно умирает от этой инфекции, в основном в странах Африки южнее Сахары. В тех государствах, на территории которых малярия была ранее ликвидирована, возрастает число завозных и вторичных от завозных случаев 3-дневной малярии, многие страны Европы, в которых возобновилась передача возбудителя малярии, признали борьбу с ней задачей государственной важности (Majori et al., 1999). Продолжают отмечаться летальные исходы тропической малярии.
Во многих районах мира, где происходят войны, в зонах социальных конфликтов или массового скопления беженцев, на территориях интенсивного хозяйственного освоения (в связи с орошением) ситуация по малярии значительно ухудшилась.
В эндемичных регионах мира у малярийных паразитов, преимущественно у Plasmodium falciparum, отмечается резистентность к противомалярийным препаратам, которая нередко носит характер множественной устойчивости. Около 70 видов _____
362
комаров — переносчиков малярии выработали устойчивость к инсектицидам. Не увенчавшаяся успехом попытка во многих странах в 50-60-х годах XX в. истребить комаров широким применением ДДТ нанесла серьезный ущерб окружающей среде. Одновременно происходило формирование лекарственной устойчивости плазмодиев к применяемым лечебным препаратам.
В июле 1998 г. ВОЗ начала осуществление Проекта по обращению вспять малярии, с особым акцентном на деятельность в Африке. К февралю 2000 г. было создано глобальное партнерство по «Обращению вспять малярии», которое включает ряд правительств, агентств по вопросам развития и неправительственных организацией, групп частного сектора, научных учреждений и средств массовой информации. Этот проект оказывает поддержку глобальному социальному движению по мобилизации отдельных лиц, семей и общин для участия в борьбе с малярией.
Основная цель, поставленная ВОЗ, — содействие максимально ранней диагностике и лечению больных, борьба с эпидемиями и проведение дифференцированной, с учетом местных условий, борьбы с переносчиками.
Малярия в бывшем СССР как массовое заболевание была официально ликвидирована к 1960 г. благодаря научно обоснованной программе борьбы с ней и огромным усилиям учреждений системы здравоохранения по выполнению этой программы. Значительное сокращение ареала малярии в 60-х годах XX в. явилось результатом комплексных государственных широкомасштабных мероприятий по подавлению передачи возбудителя инфекции, включающих проведение лечебнопрофилактических мероприятий и мер по борьбе с переносчиками.
До 1980-х годов ситуация по малярии была относительно благополучной, регистрировались
363
лишь завозные случаи всех видовых форм возбудителя из зарубежных стран.
Ситуация стала осложняться в период военных действий в Афганистане (1980-1989), когда начался ежегодный массовый завоз возбудителя 3-дневной малярии в бывший СССР (более 8000 случаев за весь период), причем это было связано не только с массивным завозом возбудителей из-за рубежа беженцами, сезонными рабочими, демобилизованными из армии, коммерсантами, туристами и др., но и с ослаблением борьбы с малярией в связи с уменьшением финансовых, материальнотехнических и кадровых ресурсов.
Эпидемиологическая ситуация по малярии на территории России начала еще более ухудшаться в начале 90-х годов XX в., когда резко возрос завоз возбудителей этой инфекции из стран СНГ (Азербайджан, Таджикистан), где после военных конфликтов и в связи с отсутствием эпиднадзора возникли эпидемии 3-дневной малярии.
В этот период число заболевших в России увеличилось с 421 случая в 1995 г., до 1083 в 1999 г. и 831 в 2000 г.
75% всех случаев завоза малярийных плаз- моидов составили больные 3-дневной малярией (сезонные рабочие, коммерсанты, военнослужащие погранвойск и т.п.). В России в 1991 г. было зарегистрировано 106 случаев завозной малярии, в 1992 г. — 200 (5 больных умерло), в 1993 г. — 327, в 1994 г. — 336 (2 умерло), в 1995 г. — 413, в 1996 г. —
617 (3 умерло), в 1997 г. — 789 (4 умерло), в 1999 г. —
712, в 2002 г. — 753 и т.д. (А.М. Баранова и др., 2001;
Т.П. Сабгайда, 2002) (рис. 15).
Обращало на себя внимание увеличение числа случаев местной передачи (вторичных от завозных и местных). В 2000 г. вторичная передача возбудителей малярии от завезенных источников через местных комаров произошла в ряде субъектов Российской Федерации. На оздоровленных ра-
364
нее территориях стали восстанавливаться эндемические очаги.
В 1999 г. уже было зарегистрировано 99 случаев местной малярии, в 2001 г. — 131 случай, из них 93 — в Москве и Московской области, 38 — в 15 субъектах Российской Федерации, в основном Поволжского и Северо-Кавказского регионов. Кроме того, в 2000-2001 гг. было зарегистрировано 5 летальных исходов малярии. Причинами летальных исходов были: недостаточная настороженность медицинских работников, лабораторные ошибки при видовом определении возбудителя, назначение неэффективных специфических препаратов, ошибки при выборе способа ведения больного с осложненной тропической малярией, неправильные рекомендации по химиопрофилактике для выезжающих в тропики и т.п.
За 1996-2000 гг. было зарегистрировано 4 случая прививной (гемотрансфузионной) тропической и 3-дневной малярии, в 3 случаях закончившихся летально.
Имеется множество биологических, природных и социальных факторов, определяющих риск
распространения и укоренения малярии.
Биологические:
— наличие видов комаров, восприимчивых к заражению и способных к последующей передаче малярийных плазмодиев;
— развитие устойчивости малярийных плазмодиев к применяемым лекарственным препаратам;
— развитие устойчивости комаров-переносчиков к применяемым инсектицидам;
— наличие гидрологических и климатических условий, благоприятных для размножения местных видов комаров, способных к восприятию и последующей передаче малярийных плазмодиев.
Природные:
— наличие климатических условий, обеспечивающих существование видов комаров, способных участвовать в передаче малярийных плазмодиев;
— наличие климатических условий, обеспечивающих развитие плазмодиев в организме комара в течение эпидемического сезона;
— возникновение природных катаклизмов (паводки, наводнения).
Социальные:
— активация хозяйственной и коммерческой деятельности (рисосеяние, рыбоводство, строительство оросительных каналов, дорог, освоение новых земель для ферм, дачных участков), способствующая созданию новых мест выплода комаров — переносчиков возбудителя малярии и увеличение их численности;
— интенсификация миграции населения (туризм
в тропические страны, работа по контрактам в эндемичных местностях, деловые поездки, приток сезонных рабочих, строителей, беженцев, вынужденных переселенцев из стран СНГ, кочевников, военнослужащих, экипажей кораблей __________________________
366
и самолетов) из эндемичных и в эндемичные по малярии местности;
— быстрый рост численности и плотности населения на эндемичных по малярии территориях, благодаря чему увеличивается прослойка восприимчивых к инфекции людей;
— финансовые и административные трудности, обусловившие ухудшение эпиднадзора за малярией на отдельных территориях, недостаток и текучесть медицинских кадров, дефицит эффективных лекарственных препаратов и инсектицидов, сокращение масштабов санации водоемов;
— снижение социального и культурного уровня жизни населения (отсутствие средств защиты от укусов комаров, знаний о методах профилактики малярии и т. д.).
Существующую систему эпидемиологического надзора, действующую на территории Российской Федерации, следует признать достаточно эффективной, поскольку она соответствует социально-экономическим условиям жизни населения страны. Вместе с тем прогноз по малярии в России на ближайшие годы нельзя признать благоприятным, т.к. завоз возбудителей инфекции из стран СНГ будет продолжаться. К этому необходимо добавить потенциальную эпидемиологическую опасность мигрантов из Китая, Вьетнама, Турции, Афганистана и других стран дальнего зарубежья, неблагополучных по малярии.
Такая ситуация обусловливает необходимость наличия неснижаемого запаса противомалярийных инсектицидов, ларвицидов, репеллентов на потенциально маляриогенных территориях, так же как и эффективных химиотерапевтических препаратов для проведения противоэпидемических мероприятий в очагах, если возникает местная передача возбудителя в течение эпидемического сезона.
367
Несомненного внимания заслуживает новейшая история эпидемиологии дифтерии в современной России. Широко развернувшаяся в бывшем Советском Союзе в начале 60-х годов XX в. кампания по ликвидации дифтерии хотя и не привела к истинной ликвидации этой инфекции, но обусловила резкое снижение заболеваемости до спорадического уровня. Между тем антипрививочная кампания, развернувшаяся в средствах массовой информации России в конце 1980-х — начале 1990-х годов, выработала у значительной части населения и даже у части медицинских работников негативное отношение к иммунизации. В результате за несколько последующих лет охват детей профилактическими прививками снизился до критического уровня 60-80%. Это обусловило эпидемию дифтерии, в 1993-1996 гг. охватившую большинство регионов России. Заболело несколько десятков тысяч человек, из которых около 3 тыс. умерло. Только благодаря массовой вакцинопрофилактике, развернутой в чрезвычайных эпидемиологических условиях, удалось ликвидировать эпидемию, а затем и обеспечить благополучие населения страны в отношении дифтерии в последующие годы.
Таким образом, причина возврата дифтерии в России в конце XX в. выглядит следующим образом: ослабление деятельности по пропаганде значимости иммунопрофилактики на фоне активации пропаганды ее вреда -» отказ родителей от прививок детям -* увеличение прослойки населения без иммунитета.
Еще одним примером современного возврата и возрастания социально-экономической и эпидемиологической значимости инфекций, в борьбе и профилактике которых ранее были достигнуты существенные успехи, являются болезни, возбудители которых передаются половым путем (ИППП). Здесь, прежде всего, речь идет, помимо уже рассмотренной ВИЧ-инфекции, о так называемых класси-
ческих венерических болезнях, таких как сифилис, гонорея, твердый шанкр и др.
Последнее десятилетие XX в. характеризовалось стремительным ростом заболеваемости населения Российской Федерации сифилисом. Так. в 1997 г., по сравнению с 1991 г. (7,2 случаев на 100 тыс. населения), заболеваемость сифилисом выросла в 37 раз, достигнув 269,6 случаев на 100 тыс. населения. Абсолютное число случаев увеличилось с 18 до почти 400 тыс. В структуре заболеваний преобладали свежие заразные формы (до 98%). Эти данные фактически свидетельствовали о возникновении эпидемии сифилиса. В эпидемический процесс стали вовлекаться дети и подростки: в 1997 г. сифилисом заболело 1786 детей до 14 лет (6,7 случаев на 100 тыс. населения). Вновь появились случаи врожденного сифилиса. В последующие годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости: в 2001 г. было зарегистрировано 198 476 случаев заболеваний (136 на 100 тыс. населения) (рис. 16).
Поскольку сифилис клинически является наиболее выраженной и относительно легко диагностируемой болезнью, уровень и динамику заболеваемости этой инфекции можно считать своеобразной «верхушкой айсберга», отражающей крайне неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по всем ИППП.
Хотя заболеваемость гонореей с 1997 по 2001 г. была на 35,4% ниже по сравнению с 19921996 гг., однако она не имела четкой тенденции к снижению. Показатель заболеваемости в последние 5 лет XX в. составлял 102,6-121,5 случай на 100 тыс. населения. В 2001 г. было зафиксировано снижение заболеваемости на 11 % по сравнению с 2000 г., однако в то же время в 41 регионе она была выше, чем в среднем по стране, причем в некоторых из них в 2-3 раза. Можно, однако, полагать, что наблюдаемое снижение регистрируемой заболеваемости ИППП носит не истинный, а «статистический» характер,
|
||||||
|
||||||
|
370
обусловленный, прежде всего, распространением анонимной диагностики и лечения.
В дополнение к возбудителям классических венерических инфекций (сифилис, гонорея, твердый шанкр и др.) в последние десятилетия XX в. стали обретать эпидемиологическую значимость и другие микроорганизмы, передающиеся половым путем. К ним относятся бактерии, простейшие, вирусы и другие, вызывающие урогенитальный хламидиоз, венерический лимфогранулематоз, генитальный герпес, урогенитальный микоплазмоз, трихомониаз, гарднереллез и др. Важно, что многие из этих микроорганизмов считаются условнопатогенными, вызываемые же ими инфекции можно признать оппортунистическими. Помимо непосредственной социально-экономической значимости, эти болезни, вызывая язвенные поражения гениталий, существенно увеличивают риск заражения ВИЧ-инфекцией.
Социальные факторы, определяющие современную ситуацию по ИППП:
— социальное и экономическое расслоение общества;
— существенное снижение жизненного уровня социально незащищенных групп населения;
— активация бесконтрольной миграции населения;
— резкий рост числа безработных, особенно среди молодежи, и лиц без определенного места жительства;
— угрожающие масштабы распространения наркомании;
— коммерциализация интимной сферы, полулегальный рост проституции, широкое распространение гомосексуализма;
— бесконтрольная пропаганда эротической и порнопродукции, при одновременном ослаблении нравственного и полового воспитания под-
371
растающего поколения и, как следствие, качественное изменение поведенческого (в т.ч. сексуального) стереотипа людей;
— ослабление контролирующей деятельности противоэпидемической службы и правоохранительных органов по выявлению и принудительному лечению лиц, больных ИППП.
Таким образом, причиной так называемого возвращения инфекционных болезней, в борьбе с которыми ранее были достигнуты существенные успехи, всегда являются неблагополучные изменения социально-экономической жизни людей, обусловленное достигнутыми успехами ослабление настороженности общества, прежде всего медицинской общественности, по отношению к инфекции и связанные с этим ослабление или даже прекращение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Источник: Черкасский Б. Л., «Глобальная эпидемиология.» 2008
А так же в разделе «Возвращающиеся инфекции »
- Эволюционное учение в эпидемиологии
- Макроэволюция
- Микроэволюция
- Факторы эволюции эпидемического процесса
- Биологические факторы
- Биосфера и ноосфера
- Космические факторы
- Социальные факторы
- Антропогенное преобразование природы.
- Механизмы эволюции эпидемического процесса
- Структура эпидемиологической ситуации
- Новые инфекции
- Возникновение новых инфекций
- Обнаружение ранее существовавших, но остававшихся неизвестными болезней
- Болезни с впервые установленной этиологической специфичностью
- Болезни с впервые выявленной инфекционной природой
- Болезни, связанные с урбанизацией
- Болезни, связанные с вторжением на территории природных очагов
- Прионы
- Социально-экономическая значимость новых инфекций
- SARS (ТОРС, атипичная пневмония).
- Появление возбудителей ранее известных болезней на территориях, где они прежде не встречались
- Завоз возбудителей импортируемыми животными и птицей.
- Лихорадка Западного Нила (ЛЗН)
- Вероятность вторичного распространения и укоренения завозимых возбудителей болезней на новых территориях
- Понятие «эпидемия»
- Понятие «пандемия»
- Закономерности территориального распределения инфекционных болезней
- Скорость распространения пандемий
- Вероятность вторичного распространения и укоренения занесенных возбудителей инфекций на новых территориях
- Проблема ликвидации инфекций в конце XX — начале XXI в.
- Список литературы