Территориальная неравномерность прояв­ления эпидемического процесса является одним из наиболее характерных эпидемиологических признаков многих инфекционных болезней. Ха­рактеристика пространственного распределения заболеваний используется для выявления разли­чий в интенсивности и других особенностей эпи­демического процесса на разных территориях с последующим определением причин, детермини­рующих эти различия.
На земном шаре инфекционные болезни распространены, как правило, неравномерно. В за­висимости от особенностей распространения по территории земного шара различают болезни по­всеместные (космополитические, убиквитарные), _____________
характеризующиеся глобальным нозоареалом, и эндемические, масштабы распространения кото­рых ограничены определенными территориями.
Повсеместными могут быть как антропоноз­ные, так и зоонозные, сапронозные инфекции.
Повсеместные антропонозы встречаются на всех континентах и во всех странах (например, грипп, вирусные гепатиты и др.). Повсеместные зоонозы связаны обычно с наиболее распростра­ненными видами позвоночных животных — резер­вуаров возбудителей этих инфекций; к их числу от­носится, например, бруцеллез, случаи заболевания которым среди животных и людей регистрируются на всех континентах.
Важно, что убиквитарные (повсеместные) инфекции таят опасность формирования эпиде­мий всемирного масштаба (пандемий). Прежде все­го, речь идет об инфекциях:
— возбудители которых отличаются быстротой из­менчивости и, как правило, передаются аспира­ционным механизмом;
— заболевания характеризуются коротким инкуба­ционным периодом и атипичностью первичных клинических проявлений;
— среди населения отсутствует выраженная про­слойка с иммунитетом, обусловленная предше­ствовавшими эпидемиями;
— отсутствуют специфические средства и методы индикации возбудителя, диагностики заболева­ний и их экстренной профилактики.
Вместе с тем имеется значительное число так называемых эндемических болезней, геогра­фическое распространение которых ограничено определенными территориями земного шара (на­пример, геморрагические лихорадки Ласса, Мар­бург, Эбола и др.).
Эндемия (от греч. endemos — местный, ту­земный: еп — среди, между и demos — народ) — по­стоянное (в течение многих предшествовавших
лет, десятилетий, столетий) наличие определенной болезни в данной местности.
Традиционно профилактика и борьба с эн­демическими (энзоотическими) болезнями была проблемой здравоохранения и ветеринарии тех стран, где эти болезни локализуются. Мировое ме­дицинское сообщество начинало проявлять к ним интерес лишь в связи с двумя обстоятельствами:
1) если массы людей из неэндемичных стран оказываются в эндемичных регионах, где и заболе­вают этими инфекциями;
2) если массы людей из эндемичных стран либо животные — источники и переносчики воз­будителей эндемических болезней попадают в не­эндемичные страны, где и вызывают заболевание.
Хотя эпидемиологическая опасность энде­мических болезней может проявиться в случаях выноса возбудителя за пределы природного очага, возможности его дальнейшего распространения на новых территориях весьма ограничены новыми для него экологическими условиями. Поэтому та­кие инфекции неопасны для большинства населе­ния Земли.
Приуроченность к определенной террито­рии болезни может носить характер статистиче­ской либо истинной (природной) эндемичности.
Статистическая эндемичность ха­рактерна для повсеместных болезней, область распространения которых не определяется при­родными условиями, но которые, тем не менее, постоянно встречаются в одних местностях и не встречаются в других. Подобная эндемичность той или иной болезни часто обусловливается та­кими социально-экономическими факторами, как санитарно-гигиенические условия жизни насе­ления (что характерно для кишечных инфекций), масштабы иммунопрофилактики.
От возникновения новых инфекций следует отличать появление ранее известных болезней на
388
территориях, где они до того не встречались. Этот феномен обусловлен заносом возбудителей таких инфекций с эндемичных (энзоотичных) террито­рий на ранее свободные от них. Такой занос может быть осуществлен:
1) людьми — больными или носителями возбуди­телей антропонозной инфекции;
2) животными или птицами — больными или но­сителями возбудителей зоонозной инфекции:
— сельскохозяйственными,
— домашними,
— ДИКИМИ;
3) контаминированными возбудителем инфекции товарами.
Примером статистической эндемичности может служить современное распространение сып­ного тифа, границы эндемического очага которо­го совпадают с местом вероятного исторического происхождения этой инфекции: он занимает груп­пу стран Северной Африки — от Египта и Эфиопии на востоке и до Марокко и примыкающих к нему юга ряда небольших стран на западе. Специфи­ческими социально-бытовыми условиями жизни населения объясняют также наличие так называе­мого менингитного пояса в Центральной Африке, включающего Нигерию, Чад, Буркина-Фасо, Судан.
Нередко статистическая эндемичность свя­зана с отсутствием достаточной медицинской по­мощи населению данного района.
Природная (истинная) эндемич­ность означает фиксированность болезни на определенной территории, обусловленную при­родными факторами (ландшафтными, почвен­ными, гидрологическими и др.), свойственными данной местной экологической системе. Этими факторами может определяться либо ограничен­ность территориального распространения источ­ников или переносчиков возбудителя, либо лими­тированием возможности развития возбудителя в
организме переносчика или в объектах окружаю­щей среды, либо, наконец, ограниченностью воз­можности обитания животных — естественных биологических хозяев возбудителя. В эпизоотоло­гии приуроченность болезни к определенной тер­ритории называют энзоотией.
Позвоночные животные, членистоногие и возбудитель являются в данном случае сочленами издавна сформировавшихся биоценозов. Поэтому понятие истинная эндемичность соответствует понятию природная очаговость, учение о которой разработал Е.П. Павловский.
Приуроченность эндемических болезней нередко находит отражение в их названиях. При­мерами могут служить боливийская или аргентин­ская геморрагические лихорадки, марсельская ли­хорадка, омская лихорадка и др.
Часть территории земного шара, в пределах которой происходит постоянное воспроизведение заболеваний определенной болезнью, называет­ся ареалом болезни, или ее нозоареалом (от греч. nosos — болезнь, лат. area — площадь, про­странство). Каждая инфекционная (паразитарная) болезнь характеризуется собственным специфи­ческим нозоареалом.
От нозоареала отличают ареал возбу­дителя, т.е. область его циркуляции на земном шаре. При антропонозах ареал болезни обычно со­впадает с ареалом ее возбудителя (за исключением тех случаев, когда возбудитель может сохраниться и при отсутствии на данной территории человека, например, в живых переносчиках, как это наблю­дается при малярии и некоторых других транс­миссивных антропонозных инфекциях, а также в объектах внешней среды (например, при холере).
При зоонозах и сапронозах нозоареал, как прави­ло, меньше ареала возбудителя, который при отсут­ствии человека сохраняется в природе в организме животных, живых переносчиков и объектах окру-
390
жающей среды (например, клещевой энцефалит, актиномикоз и др.).

Нозоареал эндемической болезни может быть повсеместным, зональным или региональным (табл. 13). Зональными называют ареалы болезней, приуроченные к определенному географическому поясу, региональными — приуроченные к опреде­ленным районам земного шара.
Примером зонального нозоареала может служить желтая лихорадка, географическое рас­пространение которой характеризуется отчетливо выраженной зональной природной эндемично- стью в Африке, в пределах между 42° с. ш. и 40° ю. ш. В Африке ареал желтой лихорадки ограничен от­дельными территориями в центральной, западной, южной и (отчасти) восточной частях континента
391
в зоне дождливых тропических лесов в бассейне рек Нигер и Сенегал. Здесь преимущественно рас­пространена зоонозная форма желтой лихорадки так называемого джунглиевого (сельского) типа, природным резервуаром возбудителя которого яв­ляются обезьяны, а переносчиком — многие виды комаров popp Aedes.
Примером регионального нозоарела могут служить области распространения различных шистосомозов. Эта инвазия эндемична в 73 стра­нах с населением около 1,5 млрд человек. Из них, по оценкам ВОЗ, более 500 млн человек подвер­жены риску заражения и около 200 млн пораже­ны этими гельминтозами. Около 75 % больных проживают в Африке, 20 % — в Азии и 5 % — в Аме­рике.
Вместе с тем шистосомоз, вызываемый воз­будителями разных видов, преимущественно при­урочен к разным территориям (рис. 17).
Так, мочеполовой шистосомоз, вызываемый S. baetomatobia, локализуется преимущественно в Африке (43 страны) и частично в Азии (9 стран), причем на этом континенте ареал данного шисто- сомоза почти полностью перекрывается ареалом кишечного шистосомоза (37 стран). Кишечный шистосомоз также встречается в Америке (9 стран) и Азии (3 страны).
Ареал же японского шистосомоза, вызывае­мого S. japonica, ограничен только 5 странами Азии, а интеркалатного шистосомоза, вызываемого S. in- tercalatum — лишь 5 странами Африки.
По форме выделяют сплошные нозоареалы (например, ареал ВИЧ-инфекции и др.),разорванные (ареал желтой лихорадки), ленточные (ареал опи- сторхоза) и др.
Границы нозоареалов подвижны и меняются во времени, расширяясь (прогрессирующий нозоа- реал) или сужаясь (регрессирующий нозоареал). Примером прогрессирующего является нозоареал

392
шистосомоза, регрессирующего — малярии. Но- зоареал, площадь которого характеризуется бы­строй сменой направления таких тенденций, на­зывают пульсирующим (например, ареал японского энцефалита). Нозоареал, сохранившийся в перво­начальном виде, называют исходным, а существенно сократившийся под влиянием хозяйственной дея­тельности человека — остаточным.
393
В современном периоде наблюдается из­менение границ ареалов многих инфекционных болезней под влиянием меняющихся социально­экономических условий жизни населения. Напри­мер, в дореволюционный период высокий уро­вень заболеваемости животных сибирской язвой в лесной и тундровой зонах России поддерживал­ся главным образом за счет трансмиссивного рас­пространения возбудителя инфекции, тогда как заболеваемость в южных открытых ландшафтах возникала в основном за счет алиментарных за­ражений животных от почвенных очагов инфек­ции; массовая вакцинация скота в сочетании с не­благоприятными для существования возбудителя почвенными условиями, по-видимому, повлекла за собой угасание многих сибиреязвенных очагов на севере, в то время как наличие благоприятных для существования возбудителя почвенных условий на юге страны обусловливает сохранение почвенных очагов инфекции и поддержание заболеваемости животных и людей. Это наблюдается, несмотря на значительное снижение заболеваемости по срав­нению с прошлыми годами в результате массовой вакцинопрофилактики инфекции у сельскохо­зяйственных животных. Аналогично этому мож­но проследить изменение структуры и границ но- зоареалов туляремии, лептоспироза, бруцеллеза и других зоонозных инфекций.
В соответствии с социально-экологической концепцией в территориальном аспекте эпидеми­ологическую соцэкосистему можно дифференци­ровать на локальную, региональную и глобальную. Локальные соцэкосистемы входят в состав регио­нальных, а множество последних, в свою очередь, в состав глобальной соцэкосистемы. При этом каж­дая из упомянутых эпидемиологических соцэко­систем состоит из экосистемного и соцэкосистем­ного уровня (рис. 18)._ ,
394
Локальная эпидемиологи­ческая соцэко­система характе­ризует локальную эпидемиологиче­скую экосистему во взаимодействии ее с социально­экономическими условиями жизни пораженного ин­фекцией локального населения (детский и семейный коллек­тив, коллектив пред­приятий, воинской части и др.). Данное понятие соответ­ствует традиционному понятию эпидемический очаг. Региональная эпидемиологиче­ская экосистема — это комплекс локальных эпидемиологических соцэкосистем в условиях определенной административной территории (населенный пункт, район, область, республи­ка). Данное понятие (в зависимости от интен­сивности эпидемического процесса) соответ­ствует традиционным понятиям эпидемическая вспышка, эпидемия. Глобальная эпидемио­логическая соцэкосистема характеризует комплекс региональных эпидемиологических соцэкосистем во взаимодействии с социально­экономическими условиями жизни всей или ча­сти планеты. Данное понятие в определенных условиях соответствует традиционному поня­тию пандемия.
Видимо, данный критерий необходим, но да­леко не достаточен. Требуются еще и другие, не ме­нее важные критерии пандемичности.
395
Согласно второму значению термина «пан­демия», это должна быть крупная, масштабная по своему качественному, а не только количествен­ному значению проблема, актуальная для мирово­го сообщества. Другими словами, пандемический характер распространения болезни определяет­ся не столько ее пространственным измерением, сколько качественными признаками. Пандемия — это единство пространственных масштабов рас­пространения болезни, ее общечеловеческой зна­чимости и актуальности, планетарной остроты и опасности, социоприродной и биосоциальной универсальности, т. е. термин «пандемия» обознача­ет переплетение на планетарном (мировом и обще­человеческом) уровне социально-экономических, политико-идеологических, культурных, биосоци­альных и социоприродных эпидемиологических проблем.
По характеру течения во времени можно вы­делить острую и хроническую формы пандемий. Острая форма пандемии характеризуется чере­дующимися периодами возникновения и исчезно­вения, как это, например, имеет место при гриппе. Хроническая форма пандемии отличается неопре­деленным по длительности, одномоментным или поочередным поражением ряда стран. Примером здесь может служить 7-я пандемия холеры, длящая­ся уже более 40 лет.
Распространение пандемии во времени мо­жет иметь волновой (пульсирующий) характер с чередованием периодов подъема и спада (или даже временного прекращения) заболеваний.
Речь, однако, должна идти не о каком-то одном признаке или критерии глобальности эпи­демического процесса, а системе таких критериев, по крайней мере о нескольких интегральных фак­торах, объединяющих столь разнородные пробле­мы под понятием «пандемия».
396