Разлитой гнойный перитонит независимо от его причин относится к наиболее тяжелым заболеваниям, обусловливающим основную причину летальности в детских хирургических отделениях. Несмотря на современные достижения медицины, и хирургии в частности, предотвратить роковой исход заболевания в каждом конкретном случае невозможно из-за быстро развивающегося эндотоксикоза, нарушения функции всех звеньев гомеостаза, резкого угнетения защитных реакций организма, прежде всего детоксикационных, и антимикробной резистентности [Одинак В.М., 1995].
Использование в клинической практике ультразвуковой диагностики, исследование уровня токсикоза, состояния клеточных мембран, иммунного статуса и других показателей гомеостаза позволили внедрить мембраностабилизирующую терапию, дифференцированную иммунокоррекцию, лазеротерапию, экстракорпоральную детоксикацию, новые антибиотики, смеси для энтерального и парентерального питания и многое другое. Все это не могло не способствовать улучшению результатов лечения перитонита, что и произошло в действительности. Именно поэтому целесообразно изучить результаты внедрения этих методов лечения на современном этапе, так как нет сомнения в том, что постепенно в практике лечения перитонита будут применяться новые диагностические и лечебные способы. Но, подобно тому как лечение перитонита в современных условиях основано на достижениях предыдущих лет, можно представить, что разработанные в конце XX и начале XXI в. способы диагностики и лечения перитонита будут использованы и следующими поколениями хирургов.
С 1984 по 2004 г. под нашим наблюдением находилось 750 детей с разлитым гнойным перитонитом и его осложнениями, к числу которых мы относим прогрессирование процесса, абсцессы брюшной полости, инфильтраты, различные виды кишечной непроходимости, стрессовые желудочно-кишечные кровотечения, эвентрации, сепсис и др.
Из 750 детей с перитонитом тщательному анализу подверглись результаты исследования 273 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет. Из них тяжелую клиническую форму перитонита имели 56,9 % детей, а очень тяжелую — 43,1 %. Свыше 2 рела- паротомий перенесли 42,5 % больных. Средняя длительность от начала заболевания до поступления в нашу клинику составила 14,3 сут. Ранняя спаечная кишечная непроходимость была у 28,5 %, абсцессы брюшной полости у 34,9 %, токсическая энцефалопатия отмечена у 18,2 %, а мозговая кома — у 5 детей. Осложнения, не требовавшие повторных оперативных вмешательств, были диагностированы у 35,3 % (инфильтраты, омен- титы, нагноения ' ран, желудочно-кишечные кровотечения, реактивный панкреатит и др.).
К моменту поступления в МОНИКИ 217 (79,5 %) человек были оперированы в стационарах Московской области и перенесли от 1 до 3 лапаротомий. Первично оперированы в клинике детской хирургии по поводу острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом, абсцессов брюшной полости невыясненной этиологии 56 (20,5 %) детей (табл. 6.1).
Таблица 6.1
Заболевания, приведшие к оперативному вмешательству

Первичное заболевание	Количество заболеваний
	абс. число	%
Острый аппендицит, в том числе:	141	51,6
катаральный	5
флегмонозный	20
гангренозный	51
гангренозно-перфоративный	65
Кишечная непроходимость, в том числе:	48	17,6
инвагинация с некрозом кишки	18
врожденная кишечная непроходимость	16
непроходимость на почве спаечной болезни	6
заворот вокруг дивертикула Меккеля	5
узлообразование	3
Травмы и огнестрельные ранения брюшной полости	37	13,5

Первичное заболевание	Количество заболеваний
	абс. число	%
Гнойно-септические хирургические заболевания, в том числе:	16	5,9'
сепсис с абсцессами брюшной полости	9
ущемленная пахово-мошоночная грыжа с некрозом кишки	2
нагноившаяся киста мочевого протока	2
гнойный менингит и перитонит	1
мезаденит с серозным перитонитом	1
острый холецистит	1
Перфорации кишки	13	4,8
Абсцессы брюшной полости невыясненной этиологии	5	18
Панкреонекроз (первичный)	3	1,1
Пельвиоперитонит	3	1,1
Вентральная грыжа	3	1,1
Врожденная патология толстой кишки	2	0,7
Эхинококкоз печени	1	0,4
Сахарный диабет в стадии декомпенсации с образованием абсцесса забрюшинного пространства и абсцессы обеих почек	I	0,4
Всего...	273	100

У 34 человек, оперированных по поводу экстренных хирургических заболеваний с развитием разлитого перитонита до первой операции, каких-либо осложнений в течении послеоперационного периода не выявлено. У остальных 239 были диагностированы следующие осложнения и сопутствующие заболевания (табл. 6.2).
Таблица 6.2
Осложнения и сопутствующие заболевания, диагностированные при комплексном обследовании в клинике детской хирургии

Название патологии	Количество
	абс. число	%
Абсцессы	126	28
Серозный выпот при перитоните	77	17,1
Инфильтраты	34	7,6
Длительно сохраняющаяся динамическая непрохо
димость	33	7,3

Первичное заболевание	Количество заболеваний
	абс. число	Ж
Спаечная непроходимость	32	7,1
Мезаденит	23	5,1
Нагноения послеоперационных ран	21	4,7
Различные формы панкреатитов (из них деструктив
ных — 9)	19	4,3
Прогрессирующий гнойный перитонит	16	3,6
Оментиты	14	3,1
Гематомы	14	3,1
Неспаечная механическая непроходимость анастомо
зов и стом	10	2,2
Регрессирующий гнойный перитонит	8	1,8
Инородные тела	5	1,1
Септические очаги в печени	4	0,9
Аднексит	4	0,9
Разрывы печени с желчным перитонитом	3	0,7
Серомы	2	0,4
Мочевые перитониты	2	0,4
Эвентрация	2	0,4
Кровотечение в брюшную полость	1	0,2
Всего...	450	100
Всего наблюдалось 450 осложнений у 239	детей,	77,5 %

приходится на осложнения инфекционно-воспалительного характера.
Все поступившие больные подвергались клиническому обследованию, что помогало заподозрить гнойно-септические или другие осложнения. Из лабораторных анализов обязательными при поступлении были клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электролиты крови, КОС. Измерялась температура, артериальное давление, пульс. Снималась ЭКГ. При подозрении на панкреатит определялись амилаза крови и мочи. При наличии дренажей делались посевы из ран. Больным с перитонитами, абсцессами брюшной полости назначался посев крови на стерильность, иммунологические исследования.
Рентгенологическое исследование проводилось при подозрении на пневмонию у всех реанимационных больных, находящихся на ИВЛ, а также при сомнительных данных в отношении механической кишечной непроходимости и при подозрении на перфорацию полого органа. Результаты лаборатор-
но-инструментальных исследований сопоставляли с данными клинического обследования больного.
Компьютерная томография брюшной полости проводилась

9. больным, у 5 детей была выполнена диагностическая лапароскопия.

Верификация заключений УЗ И во всех случаях проводилась операционно и в катамнезе.
Наибольшее число перитонитов вообще и разлитых в частности возникает при остром аппендиците, поэтому целесообразно более подробно исследовать диагностику и лечение перитонита во всех случаях и именно этой формы осложнения острых хирургических заболеваний у детей в частности.
Удельный вес аппендикулярного перитонита среди всех гнойных перитонитов различной этиологии достигает 50—90 % [Лишке А.А. и др., 1989; Ломаченко И.Н., Тарасов А.А., 1989].
Именно разлитой гнойный перитонит и его осложнения являются основной причиной летальных исходов при остром аппендиците, достигающих 1,6—20 %, а при осложненных формах перитонита летальность составляет 20—35 % [Баиров ГА, Рошаль Л.М., 1991]. Острый аппендицит осложняется перитонитом в 1,1—9,7 % случаев, но среди всех видов перитонита, возникающих при остром аппендиците, разлитой гнойный перитонит составляет 4,5—28 % [Исаков Ю.Ф. и др., 1980; Бес- сер Ю.В., 1986].
Несмотря на то что общая летальность при остром аппендиците год от года снижается и в ряде территорий снижена до сотых долей процента, анализ данных литературы 80—90-х годов практически не показал значительной разницы как по числу осложнений острого аппендицита, так и по его исходам при тяжелых формах течения. Это подтверждает положение о необходимости дифференцированного анализа исходов лечения перитонита в зависимости от его формы и осложнений. Если при локальных формах перитонита летальность исчисляется сотыми долями процента или отсутствует, то разлитой гнойный перитонит, захватывающий практически все отделы брюшной полости, осложнившийся абсцессами паренхиматозных органов и межпе- тельными абсцессами, приводит к летальности, исчисляемой уже 10—20 % и более [Сулейманов А.С. и др., 1986].
Отсутствие единой классификации перитонита затрудняет сравнение результатов и методов лечения перитонита. В публикующихся статистических данных, как правило, не выделяют отдельных форм перитонита и его осложнений. Объединение исходов лечения местных и разлитых перитонитов в один показатель значительно улучшает общие результаты лечения перитонитов, хотя и не отражает истинную картину.
К настоящему времени создано большое число классификаций перитонита, но все еще продолжаются споры по различной терминологии, в основном связанные с определением распространенности перитонита. Подробный разбор имеющихся классификаций не входит в задачи настоящей работы, так как представляется нам большим самостоятельным трудом, а эффект от этого труда может быть полезным только в том случае, если в конце концов будет принята единая классификация перитонита, как это имеет место при других заболеваниях.
Точный анализ исходов лечения при одинаковой оценке распространенности процесса позволит не только сравнивать результаты, но и выработать общие подходы к лечению этого грозного заболевания и внедрить стандартизацию лечения (другими словами, создать протокол лечения различных форм перитонита).