При операциях по поводу перитонита хирург нередко сталкивается с необходимостью резекции части кишки. При этом возникает вопрос о сроке восстановления проходимости кишечника. В 80-е годы в клинику из районных больниц поступали дети с уже наложенными межкишечными анастомозами, выполненными во время первичной операции в условиях пе-
ритонита, что нередко вело к несостоятельности этих анастомозов, а гнойный перитонит усугублялся еще и кишечным содержимым. Такие осложнения в конечном итоге и являлись причиной летальных исходов.
К несостоятельности швов ведут различные причины, которые всегда существуют при разлитом гнойном перитоните, это:

1. чрезмерное натяжение тканей при наложении швов;
2. десерозирование кишки в области анастомоза;
3. оставление длинных, свободных от брыжейки концов кишки;
4. наложение анастомоза на воспаленную кишку;
5. недостаточный объем резекции при нарушении кровообращения — тромбоз сосудов, инвагинация, ущемленная грыжа.

По мнению Б.С.Розанова, несостоятельность швов анастомоза наступает чаще при наложении его конец в конец, чем бок в бок [Розанов Б.С., 1960].
Оперируя таких больных в условиях клиники, после санации брюшной полости мы заканчивали операцию резекцией несостоятельного анастомоза и выведением стомы. Это была единственная возможность спасти ребенка. После проведения соответствующих семинаров с детскими и общими хирургами области число первичных анастомозов, выполненных в условиях перитонита, резко сократилось. Если с 1982 до 1991 г. было 11 несостоятельностей таких анастомозов, наложенных на тонкую кишку, то с 1991 по 2001 г. было всего 4 несостоятельности швов приблизительно на то же число перитонитов. Не все эти дети умерли (см. раздел 6.11).
Производить резекцию кишки при перитоните заставляют некрозы ее стенки, возникающие при кишечной непроходимости, инвагинации, расстройствах кровообращения различной этиологии, перфорации, травмы и другие причины.
Практика показывает, что чаще всего приходится резецировать терминальный или близкий к нему участок подвздошной кишки. Во всех этих случаях, если уже развился перитонит,
! целесообразно накладывать терминальную стому.
Подобным образом мы поступаем при каловом перитоните на почве ранения толстой кишки, накладывая колостому выше места ранения. Это либо сигмостома, либо трансверзостома с

• разведенными концами кишки.

' Исключение составляют резекции проксимальных отделов . тощей кишки. Учитывая возможность больших потерь при . питании больного, трудно поддающуюся лечению мацерацию , кожи в случае наложения "высокой" стомы и быстро насту-

• пающее истощение, мы вынужденно накладываем "первич- . ный" анастомоз во время операции по поводу перитонита.

¦- К настоящему времени разработано несколько классифика- !; ций энтеростом. Мы придерживаемся, с нашей точки зрения,
наиболее полной классификации, описанной Г.И. Воробьевым и соавт. в 1992 г.

1. В зависимости от цели формирования энтеростомы: а) питательная; б) эвакуаторная; в) декомпрессионная.
2. По месту формирования: а) верхняя еюностома; б) нижняя илеостома; в) средняя; г) комбинированная.
3. По времени функционирования: а) временная; б) постоянная.
4. По локализации на передней брюшной стенке: а) типичная (правая или левая подвздошные области); б) нетипичная (правое или левое подреберье, эпигастральная область, область правого или левого бокового пространства, область пупка и надлобковая область).
5. По способу фиксации кишки к передней брюшной стенке: а) подвесная; б) петлевая; в) концевая: пристеночная, плоская, столбиковая, хоботковая.
6. По конструкции: а) простая; б) управляемая: клапанная, резервуарная.

В обсуждаемых нами случаях наложения стом при перитоните у детей речь идет об: 1) эвакуаторных и декомпрессионных энтеростомах; 2) верхней (еюностома) и нижней (илеостома), накладываемых в типичном месте (правая или левая подвздошная области, левое подреберье для "высоких" стом);

3. все стомы временные; 4) по технике наложения это чаще всего концевая, значительно реже петлевая — разведенная — и еще более редкая — стома по Майдлю — конец в бок.

При выведении концевых стом очень важно не нарушать кровообращения терминальных концов кишки, для чего необходимо сохранять часть брыжейки на выводимом участке. В противном случае возможен некроз выведенной части кишки и отрыв ее от передней брюшной стенки. При значительном диаметре кишки достаточно вывести ее над брюшной стенкой на длину ее диаметра.
При небольшом диаметре кишки (у маленьких детей) длина выводимой части должна несколько превышать ее диаметр.
Выводимую кишку мы фиксируем несколькими швами к брюшине и вторым этажом швов захватываем кожу и апоневроз, "разбортовку" стомы не проводим.
Постстомические осложнения и морфофункциональное состояние кишечника при стомах. В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие ряда осложнений, значительно отягчающих состояние больного и осложняющих уход за стомой.
Частота постстомических осложнений, приводимая в разных работах, колеблется от 12,2 до 31 % при ранних осложнениях и от 5,3 до 70,6 % — при поздних [Карасев Н.Е., 1982; Еропкин П.В., 1991; Шайда Э.В., 1991].
Прежде всего это относится к дерматиту. Чем выше на
кишке наложена стома, тем более выражена мацерация кожи. Предложено бесчисленное множество способов предупреждения и лечения дерматита, но ни один из них не способен полностью предупредить его развитие. Реальную помощь оказывают препараты типа пластибола, покрывающие кожу тонкой пленкой, защитные мази и пасты, чаще всего чистая цинковая мазь (но ни в коем случае не паста Лассара, приготавливаемая на основе цинковой мази, которая из-за содержания 2 % салициловой кислоты разъедает кожу). При любом способе ухода за кожей необходимо соблюдать общегигиенические мероприятия — купание, обмывание кожи растворами перманганата калия, обтирание дубящими растворами, обдувание кислородом, смазывание раствором бриллиантового зеленого.
Перед наложением на кожу защитных средств необходимо обработать ее антисептиками, а если еще нет мацерации, то и спиртом. Кожу можно смазать клеолом или орошать ее аэрозолями полимеров, образующих плотную защитную пленку.
В течение многих лет в хирургических клиниках МОНИКИ применяют пасту, предложенную еще во время Великой Отечественной войны для лечения кишечных свищей и трофических язв: Zinci oxydati, Talci veneti, Lanolini, Vaselini. Все ингредиенты этой пасты смешивают в равных долях и готовят в необходимом количестве впрок. Эта белая вязкая масса хорошо наносится на кожу, легко снимается. Возможно добавление крахмала (Amylum) или желатина. Более сложна мазь Лауэнш- тейна, содержащая:
Различные присыпки, рекомендуемые белковые препараты и кусочки мяса на свищ мы никогда не применяли.
Положительный эффект, особенно при высоких стомах, был получен при внутривенном введении сандостатина, снижающего кишечную секрецию, в дозах 100 мкг 2 раза в сутки.
Но наиболее эффективный способ борьбы с дерматитом — калоприемник. Важно, чтобы у него не было жесткого кольца, накладываемого на кожу, так как такой калоприемник у детей плотно не прилегает и сам раздражает кожу. Предпочтение следует отдавать калоприемникам с надувной манжетой или с приклеивающейся мягкой прокладкой.
В ряду ранних осложнений кишечных стом описаны местный перитонит при отрыве кишки от передней брюшной стенки, непроходимость стомы в результате ее ушивания, некроз выведенной части кишки, эвентрация, нагноение в области
8 - 7495
стомы. К поздним осложнениям относят эвагинацию кишки, поздние лигатурные свищи и рубцевание стомы.
Если говорить о дерматите, то он встречается практически всегда, если не применять калоприемники адекватного размера. Что касается других осложнений, то на 46 стом среди наших больных 3 раза были рубцевания стомы в позднем периоде, потребовавшее бужирования, а в одном случае — хирургического расширения.
По данным ряда авторов [Мишарев О.С, Закревский Г.Н., 1978; Арбулиев М.Г. и др., 1982; Яровенко И.А., 1986], у детей раннего возраста при свищах нарушается резорбтивная функция кишечника, что ведет к нарушению гомеостаза, снижению ОЦК, гипоальбуминемии, электролитным расстройствам.
Другим отрицательным фактором существования стомы является дисбактериоз, чему способствуют снижение защитных возможностей самой кишки и заселение ее патогенными микроорганизмами через стому, активация стомами потенциально патогенных микробов, что ведет к нарушению микробиоценоза. Этому процессу способствуют также антибиотикотерапия и сами операции на кишечнике.
Значительные изменения происходят и в выключенной части кишки. В ней также нарушается микробиоценоз и развиваются воспалительные и функциональные изменения. Спустя год после колостомии в отводящей петле уже наступает перестройка мышечных структур кишки вследствие спазма, что ведет к сокращению размеров кишки, склерозу подслизистой основы и фиброзу мышечной ткани [Яровенко И.А., 1986].
В отключенной тонкой кишке истончается слизистая оболочка, уменьшается число кишечных крипт (либеркюновых желез), разрастается соединительная ткань, атрофируется мышечная, наступает атрофия лимфоидного аппарата кишки. Воспалительный процесс слизистой оболочки в стомированной тонкой кишке приводит к легкой ее ранимости и кровоточивости при любых манипуляциях. Это не может не сказаться на исходе оперативного закрытия свища. В связи с этим при наложении анастомоза целесообразно резецировать небольшой участок кишки длиной несколько сантиметров от стомы.
Методы ликвидации стом. Описанные выше изменения самой кишки и нарушения гомеостаза, к которым приводит кишечная стома, заставляют не откладывать на долгое время закрытие стом. Препятствием к этому могут быть медицинские противопоказания местного характера или обстоятельства, требующие дополнительных хирургических вмешательств в брюшной полости.
После ликвидации последствий перитонита, стихания воспалительного процесса в брюшной полости и восстановления всех нарушенных функций, на что уходит несколько месяцев, стома оперативным путем закрывается.
По медицинским показаниям срок для закрытия стомы определяется в 2—4 мес. Но часто, в силу не медицинских, а других причин, эти сроки удлиняются. Сроки операции должны отодвигаться, если у ребенка было несколько релапарото- мий или гнойный процесс в брюшной полости протекал длительно и с инфильтратами, абсцессами, что приводило к обширному спаечному процессу. В этих случаях необходим срок для рассасывания спаек или их организации, на что у детей уходит не менее 6 мес.
Мы располагаем всего 85 наблюдениями при кишечных стомах, из них 39 были наложены в ЦРБ. Нами наложено 46 стом у детей с некрозом части кишечника и развившимся разлитым перитонитом: 40 стом — на тонкую кишку и 6 — на толстую у детей в возрасте от 2 мес до 15 лет. Из 46 детей после закрытия стомы и наличия других сопутствующих заболеваний умер 1 ребенок (расхождения швов анастомоза не было). Летальность составила 2,1 %. По данным литературы, летальность после закрытия кишечных стом колеблется от 1—4 до 36—50 % [Ульрих Э.В., Беленький Ю.С., 1975; Смирнов А.Н., 1981].
Терминальная подвздошная стома ликвидировалась анастомозом с восходящей ободочной кишкой по Витебскому. В случаях, когда дистальный конец подвздошной кишки имел длину 8—10 см и более, . накладывали анастомоз конец в конец или по методу Майдля. В редких случаях — из-за анатомического состояния самой кишки, невозможности выделить ее из плотного инфильтрата и обширного спаечного процесса — накладывался анастомоз бок в бок, расположенный максимально близко к культе кишки, таким образом, что свободных слепых концов ее не оставалось.
Существуют и другие способы закрытия кишечных стом:
. операция Гаккера — Джанелидзе, при которой предусматривается обходной анастомоз с выключением свища, если была наложена петлевая стома; если при такой операции свищ сохраняется, то эта методика описывается как операция Мезон- 1 нева; а резекция кишки со свищом (операция Бильрота) считается более радикальной операцией.
. Ю.Ф. Исаковым и соавт. (1986) был применен способ закрытия кишечных стом типа двустволки при помощи магнитов. При этом в обе кишечные петли в области свища вводят / магнитные плашки, которые, притягиваясь друг к другу, создают давление на стенки, что ведет к их пролежню и созданию окна между ними, т.е. к образованию бесшовного анастомоза.
. После начала функционирования такого анастомоза избыток ]кишки ушивают сшивающим аппаратом или вручную внебрю- ^ шинно. Несколько таких операций сделано и нами с хорошим /Исходом.
. Коррекция гомеостаза и парентеральное питание. Существование стомы оказывает определенное влияние на общий статус ребенка и его питание, обусловленное потерей химуса. Величина этой потери у детей зависит от возраста и составляет от 50 до нескольких сот граммов в сутки [Мишарев О.С., Закрев- ский Г.Н., 1978]. На величину этой потери влияют характер питания и уровень расположения стомы. При длительно существующих кишечных свищах возникают следующие изменения.

1. Изотоническая гипогидратация. При этом имеется в виду не эксикоз, а общая потеря жидкости организмом (с учетом внутривенных инфузий, выпитой жидкости и естественных потерь). Это ведет к вымыванию из организма прежде всего электролитов — калия, натрия, кальция, магния, витаминов группы В и витамина С, глюкозы. Изотоническая дегидратация в какой-то мере сопровождается и эксикозом, что в свою очередь ведет к потере пищеварительных соков, особенно поджелудочной железы. В сумме эти нарушения вызывают снижение артериального давления, тахикардию, снижение ЦВД. Благодаря концентрации жидких сред показатели белка, уровни эритроцитов и гемоглобина могут повышаться, что следует рассматривать в данном случае как отрицательные. Компенсация нарушений проводится введением растворов электролитов, глюкозы с инсулином, а контроль осуществляют по уровню ЦВД и уровню электролитов крови.
2. Нарушение синтеза белка, особенно альбуминов. Компенсация должна проводиться не только аминокислотами, но и альбумином и плазмой для поддержания нормального онко- тического давления.
3. Дистрофия внутренних органов: печени, почек, надпочечников. При этом может развиваться тромбоцитопения.
4. При больших потерях химуса и невозможности полной компенсации возникает угнетение психики, которое можно объяснить состоянием неполного голодания.
5. Гипокалиемия ведет к аритмии, снижению артериального давления, изменению ЭКГ, атонии желудочно-кишечного тракта, метаболическому алкалозу. Необходимое количество калия для компенсации потерь рассчитывается по формуле Хартига:

(4,5 ммоль/л — концентрация калия в крови) х (внеклеточное пространство, л х 2) = дефицит калия в моль/л,
где внеклеточное пространство = масса тела х 0,2.

6. Дефицит ионов кальция ведет к судорожной готовности, тахикардии, изменению на ЭКГ сегментов ST и QT. Дефицит ионов магния проявляет себя так же, как и дефицит ионов кальция. При этом может возникать ларингоспазм, бронхоспазм. Компенсация проводится введением растворов хлорида кальция и сульфата магния. Уровень ионов натрия остается в пределах нормальных значений и снижается, если возникает кишечная непроходимость.
7. В случае существования "высокой стомы" развивается метаболический ацидоз, связанный с потерей гидрокарбоната. В анализах снижаются РЛо и стандартный гидрокарбонат ниже 22 ммоль/л. Компенсация проводится гидрокарбонатом натрия. Необходимое количество гидрокарбоната рассчитывается по формуле:

Дефицит основания х масса тела х 0,3 = количество в мл 1 М раствора гидрокарбоната, необходимого для компенсации потерь, мл.              ¦
В 100 мл 1 М раствора содержится 8,4 г гидрокарбоната натрия.

8. Нарушения функции коркового вещества надпочечников: нестабильное артериальное давление, повышенная реакция на эндотоксикоз и др.; компенсируется введением преднизолона внутривенно — 20—50 мг (в зависимости от возраста). Кроме стабилизации гемодинамики, гормоны надпочечника снижают реакцию организма на эндотоксикоз.
9. Нарушения функции печени компенсируются введением растворов глюкозы, инсулина, глутаминовой кислоты, витаминов группы В и витамина С, проведением детоксикации и ГБО.
10. При нарушении мочевыделения уменьшается суточное количество мочи и растут показатели мочевины, креатинина и калия крови. Такое состояние при перитоните и кишечных свищах И.В. Давыдовский назвал "нефрозом кишечного истощения". Терапия должна сводиться к стимуляции мочеотделения, детоксикации, введению внутривенно адекватных количеств жидкости, не нарушая клиренс введения и ее выведения. При полной блокаде почек показан гемодиализ, но после операционной санации брюшной полости.

Наибольшие трудности при перитоните вызывает адекватное питание больного, так как в первые дни после операции энтеральное питание не проводится, а парентеральное не обеспечивает необходимый калораж. Особенно большие трудности встречаются у маленьких детей, в связи с тем что им невозможно ввести внутривенно необходимое количество жидкости. Именно поэтому следует прилагать максимум усилий для восстановления пассажа по кишечнику и раннего энтерального питания.
Основным источником энергии в организме являются углеводы и жиры. При их дефиците в качестве источника энергии организм использует белок. Поэтому углеводы и жиры обладают и азотсберегающим эффектом. Для синтеза белка на 1 г введенного азота требуется 150—200 ккал энергии. Следует помнить, что вводить углеводы необходимо вместе с белками и жировыми эмульсиями или сразу же после их введения. 1 л

10. % раствора глюкозы дает приблизительно 400 ккал (на 4 г глюкозы вводят 1 ЕД инсулина).

Жировыми эмульсиями следует восполнять не более 30 % калоража; 10—20 % жировые эмульсии дают соответственно 1000—2000 ккал/л (калорийность жира составляет 9 ккал/г, углеводов —4 ккал/г, белка —4 ккал/г). Наиболее целесообразно вводить углеводы и жиры в соотношении 1,5 : 1 или 2:1. Метаболизм жировых эмульсий облегчается одновременным введением гепарина. Кроме белковых, углеводных и липидных препаратов, следует вводить растворы электролитов и витаминов в соответствующих дозах.
Для усвоения 1 г азота необходимо 250 ккал и 5 ммоль калия. Эффективность парентерального питания можно повысить введением ретаболила и витамина ВЛ, что позволяет несколько снизить общее количество вводимого белка (по данным литературы, до 20 %).
При невысоких свищах тонкой кишки доза вводимых веществ для парентерального питания уменьшается в 2—3 раза, а при свищах толстой кишки и удовлетворительном общем состоянии больных парентеральное питание может и не проводиться. В соответствии с рекомендациями ВОЗ суточная потребность в воде равна 20—40 мл/кг; натрия —0,5—1,5 ммоль/кг; калия — 0,3—1 ммоль/кг. На 1 кг массы тела больного ребенка следует вводить 30—40 ккал (углеводов 2 г/кг; жира 2 г/кг; белка 2 г/кг).
Наряду с введением при парентеральном питании препаратов крови и кровезаменителей у ослабленных больных, особенно с симптомами интоксикации, необходимы переливание гипериммунных препаратов, витаминотерапия и ретаболил.
Общий суточный калораж после восстановления пассажа по кишечнику должен превышать потребность на 25—30 % за счет высококалорийных продуктов.