В детской хирургической клинике МОНИКИ разработана и внедрена методика лечения абсцессов брюшной полости у детей путем чрескожных пункций и дренирований под контролем УЗИ. Лечению с помощью этих методов подвергались абсцессы паренхиматозных органов и различных отделов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также мягких тканей передней брюшной стенки (табл. 6.5).
Метод был использован нами у 34 детей с 50 абсцессами, в возрасте от 3 нед до 15 лет. По локализации абсцессы, подвергшиеся чрескожным пункциям и дренированиям, распределились следующим образом: 27 абсцессов печени; 8 — око- лопеченочных (подпеченочные и надпеченочные, расположенные над V сегментом печени); 7 — подциафрагмальных; 4 — полости таза; 2 — забрюшинного пространства и по 1 — селезенки и передней брюшной стенки. При пункции абсцесса передней брюшной стенки использовался ультразвуковой контроль, так как гнойник был двухкамерным, а также для исключения проникновения в брюшную полость.
Частота применения чрескожных пункций и дренирований

Локализация абсцессов	Количество абсцессов	Проведено пункций	Проведено дренирований
Печень	27	10	21
Около печени	8	2	8
Под диафрагмой	7	2	7
Полость таза	4		5
Забрюшинное пространство	2		3
Передняя брюшная стенка	1	1
Селезенка	1		1
Всего...	50	15	45

У 22 человек с помощью чрескожных пункций или дренирования было санировано по одному абсцессу; у 10 — по два; у 1 ребенка — три и у 1 — пять абсцессов. Только при использовании чрескожных пункций было излечено 10 абсцессов и 40 — посредством чрескожного дренирования. Всего у детей этой группы было произведено 15 пункций и 45 дренирований; т.е. 9 абсцессов было излечено после однократно проведенной чрескожной пункции и 1 — после двукратной; в 36 случаях чрескожное дренирование было использовано однократно; повторное дренирование в 3 наблюдениях проводили дважды и в 1 — трижды; у 4 детей дренированию предшествовали чрескожные пункции.
Повторные дренирования проводились для замены дренажа на более толстый и. в случаях выпадения дренажа из полости.
Минимальный диаметр пунктированного абсцесса — 1,3 см, максимальный — 10 см. Максимальный объем гноя, удаленного одномоментно, — 380 мл (из 2 забрюшинных абсцессов у одного ребенка в возрасте 2 мес).
Показаниями для применения чрескожных пункций и дренирований под контролем УЗИ являются:

1. наличие у больного абсцессов паренхиматозных органов (печени, селезенки), абсцессов брюшной полости, прилежащих к передней, боковой стенкам живота или к прямой кишке (поддиафрагмальные, подпеченочные, латеральных каналов, забрюшинные, полости малого таза);
2. достоверная визуализация абсцесса при эхографии;
3. диаметр абсцесса более 15 мм;
4. абсцессы паренхиматозных органов должны находиться в стадии деструктивных изменений, т.е. являться вполне сформированными полостными образованиями.

Большой объем абсцессов, множество их у одного больного, внутриполостные перегородки, неизвестная этиология абсцес-
сов паренхиматозных органов, маленький возраст пациентов (вплоть до новорожденное™) и тяжелое состояние не являются противопоказанием для чрескожных инвазивных вмешательств. При сочетании внутриорганно расположенных абсцессов с разлитым гнойным перитонитом чрескожное дренирование может быть использовано как самостоятельный метод лечения перед лапаротомией для санации других отделов брюшной полости.
Основным показателем для решения вопроса о проведении чрескожнои пункции или дренирования для нас являлся размер абсцесса. Если один из трех размеров не превышал 3—3,5 см, для санации гнойника назначали чрескожную пункцию, однако эти показатели не являлись абсолютными. Во внимание принимались возраст ребенка, его общее состояние, а также вязкость гноя и степень опорожнения полости через иглу при проведении чрескожнои пункции.
Предоперационная подготовка сводилась к очистительной клизме, детоксикационной инфузионной терапии и устранению грубых метаболических нарушений. Подготовка занимала, как правило, не более суток. Средний срок от установления диагноза до проведения чрескожнои пункции или дренирования в нашей клинике составил 1—2 дня. Для абсолютного большинства наблюдений это явилось дооперационным кой- ко-днем.
Чрескожные пункции и чрескожные дренирования производились в операционной под внутривенным наркозом. При дренировании абсцессов печени, поддиафрагмальных и крупных подпеченочных абсцессов проводили интубацию трахеи с использованием миорелаксантов. Устранение дыхательных движений в момент продвижения иглы дало возможность сократить время пункции, увеличивало точность попадания и позволяло избежать травмирования плевральных синусов. Особенно важно это было у детей младшего возраста, так как дыхательная экскурсия у них дает значительное смещение печени.
Манипуляции проводились хирургом и врачом ультразвуковой диагностики. Для пункций использовался линейный биопсийный датчик частотой 3,5 МГц с направителем. У новорожденных детей пунктирование проводилось методом "свободной руки" под визуальным контролем с использованием секторного датчика с частотой 7,5 МГц. Для пункций применяли иглы эхотипа фирмы "COOK" (Дания) длиной 15—20 см с внутренним диаметром 1,05—1,5 мм или иглы аналогичных параметров многоразового использования. Для дренирования — наборы для одномоментного проведения катетера на пункци- онной игле с мандреном, дренажи типа "свиного хвоста" фирмы "COOK", силиконовые дренажи с внутренним диаметром 2—3 мм. Для абсцессов с неоднородным по структуре, густым за счет преобладания тканевого детрита, фибрина содержимым
выбирали более толстые иглы и дренажи. Мелкие абсцессы с однородным, анэхогенным содержимым пунктировались иглами диаметром 1,05 мм.
После укладки на операционный стол операционное поле обрабатывалось стандартно, затем спиртовой раствор йода смывался 70 % спиртом. Пункционный датчик и часть провода помещались в длинный стерильный полиэтиленовый пакет. Таким образом достигалась абсолютная стерильность всех контактирующих поверхностей. Внутренняя часть пакета смачивалась спиртом или стерильным гелем.
Кожа рассекалась скальпелем на 0,3 см. Далее под постоянным УЗ-контролем пункционная игла плавно проводилась до границы образования на фоне отключенного дыхания. Ввод иглы в полость производился штыкообразным движением, при этом пунктирующий ощущал эффект "провала" иглы.
Первоначально все гнойные полости пунктировались иглой с мандреном. После получения гноя, забора анализов для посева гнойное содержимое отсасывалось через иглу полностью. Полость промывали раствором антисептиков или изотоническим раствором хлорвда натрия до чистых вод объемами, не превышающими эвакуированных, чтобы не повредить пи- огенную капсулу. Отмывание гноя производилось через иглу, так как, изменяя угол наклона и глубину проникновения, мы получали доступ практически во все отделы полости, что особенно важно при наличии внутриполостных перегородок. Изменить же положение дренажа очень трудно. При отмывании гноя через дренаж осуществляется санация полости лишь в небольшом радиусе дренажа, не достигая периферии по всей окружности.
Все эти манипуляции производили под постоянным УЗ- контролем. Обязательным условием являлась визуализация конца иглы в каждый момент времени.
Если диаметр абсцесса не превышал 3 см, после отмывания гноя в полость вводили раствор антибиотиков широкого спектра действия из расчета на массу тела ребенка, затем иглу удаляли. Крупные, расположенные поверхностно абсцессы брюшной полости дренировали металлическим троакаром после рассечения кожи, затем в его просвет вводили силиконовый дренаж. Приводим клинический пример.
Больной Г., 9 лет, поступил в ДХО МОНИКИ 6.11.96 г. с диагнозом: состояние после удаления гангренозно-перфоративного аппендицита (22.10.96 г.), перитонита. Абсцесс брюшной полости?
При поступлении жалобы на боли в правом подреберье. Температура тела 38,3 °С. Живот вздут, болезненный при пальпации в правой половине. В клиническом анализе крови л. 23 • 10"/л, СОЭ 48 мм/ч, выражен сдвиг формулы крови влево. При УЗИ выявлено незначительное увеличение печени за счет правой доли. В VI сегменте печени и подпеченочно лоцируются 2 прилежащих друг к другу образования,
Рис. 6.11. Сканограммы. Абсцессы VI сегмента печени и подпеченоч- ный абсцесс с разделительной перегородкой у больного Г. а — до лечения; б — после пункции обоих абсцессов. Остаточная сухая по- низкой эхогенности, мелкоячеистой структуры, размерами 4,5x5,0x4,5 см и 2,5x4,5x4 см. Между ними лоцировалась соединительнотканная перегородка (рис. 6.11, а). По другим органам без патологии.
Дано заключение о наличии двух абсцессов — VI сегмента печени и подпеченочного.
В этот же день в операционной под внутривенным наркозом в положении на спине у реберной дуги произведена пункция одноразовым дренажным набором фирмы "COOK" сначала абсцесса печени, а затем из того же доступа — подпеченочного абсцесса. Под визуальным контролем перегородка, разделявшая 2 образования, была разрушена иглой. Из обеих полостей эвакуировано 60,0 мл гноя. Полость промыта до чистых вод. Установлен один дренаж типа свиной хвост. В посевах выделена культура E.coli. Осложнений не было.
При контрольном УЗИ через 4 сут лоцировалась остаточная сухая полость с включениями газа диаметром 17 мм и дренаж в ней (рис. 6.11, б). Температура тела нормализовалась через 2 сут после дренирования, а лейкоцитоз и СОЭ нормализовались к 14-му дню. На 6-е сутки полностью прекратилось отделяемое из дренажа и на 7-е сутки он был удален.
По Сельдингеру дренировались абсцессы печени, расположенные на небольшой глубине, а также локализовавшиеся пристеночно в брюшной полости. При этом через просвет иглы, находящейся в полости абсцесса, вводили проводник. Пункционная игла удалялась. По проводнику после последовательного расширения раневого канала вращательным движением в полость вводили дренаж, проводник удалялся и для уточнения положения дренажа под контролем УЗИ вводилось немного жидкости. Дренирование по Сельдингеру использовалось нами при отсутствии одноразовых наборов для одномоментного дренирования.
Интрапаренхиматозные абсцессы и абсцессы малого таза, прилежащие к прямой кишке, дренировались одномоментно дренажными наборами фирмы "COOK". При этом существенно сокращалось время манипуляции, уменьшалась травмати- зация паренхимы печени. После отмывания гноя через иглу в полость вводили небольшое количество антисептического раствора и игла удалялась. Дренаж фиксировался к коже в положении, при котором отток жидкости из полости был максимальным. Подключалась активная аспирация при помощи отсасывающего приспособления типа гармошки. Полость промывали ежедневно растворами антисептиков. Мы не практиковали постановки двух дренажей.
Нами разработана и внедрена методика двухступенчатого дренирования абсцессов, которая заключается в дренировании уже санированной через иглу до чистых вод гнойной полости. Метод оказался весьма эффективным. Мы считаем, что дренирование уже санированной через иглу полости абсцесса позволяет использовать дренажи меньшего диаметра, что умень
шает риск кровотечения, а также избежать постановки второго дренажа в крупные абсцессы для проточного промывания, сократить срок дренирования.
Контрольные УЗИ осуществляли через 30 мин после чрескожной пункции или дренирования для исключения кровотечения; на следующие сутки — для исключения кровотечения и подтекания жидкости в брюшную полость. В дальнейшем УЗИ проводили ежедневно до стойкой положительной динамики, перед удалением дренажа и перед выпиской.
Дренирование и антибиотикотерапия считались адекватными, если в течение 2—3 сут с момента чрескожной пункции или дренирования полость значительно сокращалась в размерах и содержала незначительное количество жидкости. В клиническом статусе отмечались улучшение состояния больного, отсутствие жалоб, нормализация температуры тела и снижение уровня лейкоцитов.
Дренаж удалялся после нормализации температуры тела, клинического анализа крови, при отсутствии отделяемого при промывании, отсутствии визуализации полости абсцесса при УЗИ.
Приводим наблюдение.
Больной Д., 9 лет, поступил в отделение детской хирургии МОНИКИ 18.08.97 г. с диагнозом: состояние после лапаротомии 15.06.97 г., абсцесс брюшной полости? Из анамнеза известно, что 08.06 мальчик перенес автодорожную травму, а через 7 сут был оперирован в областном стационаре по поводу динамической кишечной непроходимости. Операция закончена наложением подвесной энте- ростомы. В послеоперационном периоде развились септические осложнения. Больной высоко лихорадил, в клиническом анализе крови были выражены изменения воспалительного характера. При рентгенографии органов брюшной полости 15.08 (через 2 мес от начала заболевания) по месту жительства заподозрен абсцесс в поддиафраг- мальном пространстве слева. Ребенок переведен на долечивание в МОНИКИ.
При поступлении мальчик "загружен", кожные покровы землистого цвета, выражен эксикоз. Предъявляет жалобы на боли в пояснице слева тянущего характера. Температура тела 39 °С. ЧСС 104 уд/ мин. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в левой поясничной области. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. НЬ - 72 г/л, эр. - 3 • 1012/л, л. - 13,8 • 109/л, СОЭ 40 мм/ч. В посевах крови выделен Str. viridans. В биохимическом анализе крови и клиническом анализе мочи отклонений не обнаружено.
При экстренном УЗИ в отделении 18.08 отмечено увеличение селезенки — длина ее 14,5 см, эхогенность паренхимы повышена. В средних отделах селезенки лоцируется округлое образование 4,2x3,5 см с нечетким, неровным контуром. Содержимое неоднородно — гипоэхогенная центральная часть и гиперэхогенная периферия. Содержания газа в абсцессе не отмечено (рис. 6.12, а).
Заключение: спленомегалия, абсцесс селезенки. Гепатомегалия. Произведена разметка абсцесса на кожу для дренирования под кон-
Рис. 6.12. Сканограммы. Абсцесс селезенки у больного Д. а — до лечения; б — после пункции и дренирования. Полость абсцесса исчезла.
тролем УЗИ. 19.08 под наркозом выполнена чрескожная пункция образования — получен гной. Эвакуировано 35 мл густого гноя. Полость промыта до чистых вод. Абсцесс дренирован. Осложнений не было. В посевах гноя выделен Str viridans.
При контрольном исследовании 21.08 (через 2 сут после дренирования) отмечалась выраженная положительная динамика. Лоцировал- ся дренаж и небольшая зона неоднородности вокруг. Полость абсцесса не определялась (рис. 6.12, б).
При динамическом УЗ-наблюдении отмечено, что пристеночные абсцессы брюшной полости уменьшаются в размерах вплоть до полного исчезновения быстрее, чем в случаях их интрапаренхиматозной локализации, когда остаточные полости, как правило, небольшого диаметра, могут сохраняться длительно, до 1,5 мес.
Перед удалением дренажей из полостей, расположенных внутрипеченочно, в случаях появления желчи по дренажу, выполнялась фистулография для определения истинных размеров остаточной полости, исключения затекания контрастного вещества за ее пределы, а также сообщения с желчными протоками. Помимо этого, контрастное вещество оказывало склеро- зирующее действие на остаточную полость.
Отдаленные результаты были прослежены нами у 9 детей „ через 2—6 мес после чрескожного дренирования крупных абсцессов печени с целью выявить сонографические изменения печеночной ткани. У 5 из них обнаружено очаговое повышение эхогенности в месте располагавшихся ранее абсцессов, но выраженное незначительно. Из структурных изменений отмечено некоторое обеднение печеночного рисунка в зонах "интереса". Скорее всего, это связано с развитием фиброза. Каких-либо отклонений в биохимических анализах крови в отдаленные сроки не выявлено.
Анализируя собственный опыт лечения 50 паренхиматозных абсцессов у 34 детей, можно говорить об успешном применении разработанной нами методики чрескожных пункций и . дренирований абсцессов под ультразвуковым контролем. Осложнений, связанных с проведением манипуляций, не было ни в одном наблюдении. Повторных лапаротомий для санации у- абсцессов не потребовалось ни в одном случае. Повторные ! дренирования проводились в связи с неэффективностью дренирования крупного абсцесса из-за малого диаметра дренажа в 2 наблюдениях, и в 2 случаях — из-за выпадения дренажа из

1. полости при промывании.

Мы имели опыт проведения диагностической лапароскопии у 3 больных с уже дренированными абсцессами печени (V, VI,

1. VII сегментов). У 2 больных с сепсисом и множественными абсцессами печени лапароскопия проводилась с целью исклю- ' чения микроабсцедирования паренхиматозных органов брюш- "ной полости и нагноения асцитической жидкости и у одного больного — с целью обнаружить причину продолжающегося перитонита (была выявлена несостоятельность культи черве- ' образного отростка). Во время осмотра печени отмечено, что поверхность ее не изменена, несмотря на неглубокое расположение абсцессов, и выявить точную их бывшую локализацию ;;м при визуальном осмотре затруднительно. Кроме того, в месте прохождения дренажа формировались рыхлые спайки между

брюшной стенкой и капсулой печени, способствуя ограничению воспалительного процесса.
Метод дренирования абсцессов паренхиматозных органов брюшной полости при лапароскопическом контроле является более сложным и, на наш взгляд, не вполне оправданным.