Местное лечение детей с острой гнойной деструктивной пневмонией


В научно-практической литературе последних десятилетий можно проследить некоторую непоследовательность в эволюции методов хирургического лечения ОГДП. Крайний консерватизм 50—60-х годов XX в. (пункционный метод) сменился широким радикализмом 70—80-х годов XX в. с последующим возвратом к методам "малой хирургии".
Некоторые авторы при ограниченном пиотораксе не исключают применение пункционного метода. М.Ф. Рокицкий (1988) считает возможным лечение пункциями и при тотальном пиопневмотораксе. И только при отсутствии эффекта он использует дренирование плевральной полости.
Однако операцией выбора в настоящее время является дренирование плевральной полости с санацией различными антисептическими растворами и протеолитическими ферментами в сочетании с активной аспирацией [Буркин И.А., 1997].
Дренирование плевральной полости позволяет применять такие методы лечения, как торакоскопия, внутриплевральное облучение лазером или низкочастотным ультразвуком, что привело к улучшению результатов лечения детей с ОГДП.
При ОГДП и ее осложнениях с успехом используют бронхоскопическую санацию, во время которой можно провести и катетеризацию полости абсцесса.
Наша клиника все эти годы являлась сторонником методов дренирования плевральной полости и полостей абсцессов. Дренирование плевральной полости при пиотораксе и пиопневмотораксе в типичных случаях производят в седьмом— восьмом межреберье по средней подмышечной линии. При осумкованных внутриплевральных полостях, абсцессах легких или буллах место дренирования определяется по принципу наименьшего расстояния до гнойного очага в точке предварительной пункции. Для дренирования плевральной полости мы использовали S-образные дренажи, модифицированный катетер Пеццера, а в настоящее время применяем специальные одноразовые дренажи-троакары.
После дренирования гнойной полости устанавливают, как правило, режим активной аспирации при помощи микрокомпрессора с отрицательным давлением от 5 до 40 см водн.ст. Пассивную аспирацию применяют только при больших бронхиальных свищах, так как отрицательное давление в этих случаях увеличивает сброс воздуха через свищ, способствуя увеличению ее диаметра. При уменьшении или исчезновении бронхиального свища дренажную систему переводят на режим активной аспирации.
Важным компонентом местного лечения ОГДП является санация плевральной полости, которая осуществляется ее промыванием (проточным или фракционным). В качестве растворов для санации гнойных полостей применяют: ОД % раствор хлоргексидина, растворы эктерицида, диоксидина, гипохлорида натрия или растворы ферментов и различных антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора содержимого плевральной полости.
Для более эффективной санации плевральной полости при эмпиеме плевры без бронхоплеврального свища нами был предложен метод, при котором проводилось полное заполнение полости эмпиемы антисептическими или фибринолизирующими растворами. Для этой цели в верхний отдел полости эмпиемы вводят дренаж небольшого диаметра, а в нижний — дренаж большего диаметра. Полость заполняют через нижний дренаж при открытом верхнем до истечения из него лечебного раствора, который после пережатия обоих дренажей оставляют в плевральной полости любое необходимое время. Предварительно антисептический раствор подогревают до температуры тела.
Перед удалением жидкости из плевральной полости производят переменное введение этого же раствора через нижний дренаж при открытом верхнем, а затем наоборот — через верхний при открытом нижнем. Такое попеременное введение создает не ламинарный поток жидкости в плевральной полости, что наблюдается при обычном ее промывании, а турбулентный, при котором легче отмываются плевральные наложения (авт. сввд. № 489506, 1975 г.).
Практика показала, что при таком методе промывания полости при эмпиеме легкое расправляется значительно быстрее на фоне создания в нем отрицательного давления при помощи отсосов (рис. 7.8).
Трудной задачей является лечение эмпиемы плевры при наличии больших бронхиальных свищей. Для решения этой задачи используют следующие способы.
  1. Постепенное наращивание отрицательного давления в дренажной системе до такого уровня, когда легкое расправляется и происходит слипание стенок бронхиального свища (обычно до 40—50 см водн.ст.) с последующим удержанием этого режима аспирации в течение некоторого времени (6— 12 ч) и постепенным снижением ее до 5—10 см водн.ст. Этот метод эффективен обычно при свежих бронхиальных свищах, когда стенки его еще достаточно мягкие, эластичны и не ригидны.
  2. Метод спонтанного дыхания под постоянным повышенным давлением — СДППД (авт. свид. № 908339, 1981 г.). Эф-

Рис. 7.8. Санация плевральной полости.
Рис. 7.8. Санация плевральной полости.1 — капельница; 2 — верхний дренаж; 3 — нижний дренаж;
4 — система активной аспирации; 5 — плевральная полость.
фект расправления легкого, лежащий в основе этого способа, приводит к снижению внутриле- гочного шунтирования и спадению бронхиальных свищей. Расправление легкого в результате СДППД усиливается дозированной активной аспирацией при помощи дренажной системы в плевральной полости. Положительное давление, создаваемое в дыхательных путях, подбирают индивидуально в пределах 2—10 см вода. ст. Длительность сеанса СДППД продолжается 1—2 ч, затем сеансы повторяют через 3—5 ч. При применении СДППД расправление легкого происходит на 5—9 дней раньше, чем у детей контрольной группы. Кроме того, СДППД является мощным методом оксигенотерапии, лишенном токсического влияния кислорода на легочную ткань. Он поддерживает экспираторную проходимость дыхательных путей, компенсирует сниженный уровень сурфактанта, препятствует гиповентиляции легкого. Следует отметить, что наилучший эффект СДППД проявляется при наличии множественных бронхиальных свищей.
  1. Внутриплевральное облучение гелий-неоновым лазером (о чем говорится ниже). Этот метод приводит к постепенному уменьшению и закрытию бронхиальных свищей вследствие стимуляции репаративных процессов в легочной ткани и плевре. Закрытие бронхиальных свищей происходит на 5—7 дней раньше, чем у больных группы сравнения.
  2. Метод окклюзии бронхиальных свищей позволяет немедленно устранить сброс воздуха через свищ с быстрым расправлением легкого. Этот способ применяется нами после безус
    пешного лечения вышеуказанными методами [Гераськин В.И., 1982]. К сожалению, радикальность этого способа сочетается с рядом негативных сторон: выключение значительного объема легкого из дыхания (особенно у маленьких детей) с развитием длительно существующих ателектазов и участков гиповентиляции, опасность миграции пломбы, сложность технического выполнения. Описаны осложнения и в более отдаленном периоде.

Выбор того или иного метода лечения бронхиальных свищей производят по принципу индивидуального подхода, учитывая общее состояние больного, его возраст, величину легочно-плеврального сброса воздуха.
Физиотерапевтическое лечение при эмпиеме плевры. После дренирования плевральной полости и ее санации с первых же дней применяют УВЧ-терапию. Детям до 5 лет проводят сеанс по 7 мин ежедневно при мощности 15 Вт 6—8 раз, а детям старшего возраста — по 10 мин 6—8 раз при мощности 30 Вт. Перед началом внутриполостного лазерного облучения при эмпиеме плевры применение УВЧ-терапии ограничивается тремя процедурами.
После уменьшения гнойного отделяемого проводят электрофорез лидазы аппаратом "Поток-Г\ Сила тока от 1,5 до 2 мА детям младшей возрастной группы и от 2 до 4—6 мА более старшим детям. Процедуры проводят ежедневно, на курс 10 процедур.
При осложненных формах деструктивной пневмонии значительную помощь в лечебном процессе оказывают трахео- бронхоскопия и торакоскопия. Возможности трахеобронхоско- пии сводятся к санации дыхательных путей — удалению гнойного содержимого с определением микрофлоры, промыванию бронхиального дерева, введению антибиотиков. При возможности проводят катетеризацию полостей, расположенных в верхней доле правого легкого. Применяемые в настоящее время гибкие бронхоскопы значительно облегчают эту манипуляцию. Оральный конец зонда, введенного через бронхоскоп, выводят наружу через носовой ход. В дальнейшем полость промывают растворами трипсина, химопсина или аналогичными препаратами, растворяющими фибринозные наложения, с последующим введением антибиотиков. Эта манипуляция весьма положительно влияет на течение нагноительного процесса в плевре, особенно при наличии бронхиального свища.
Если не удается катетеризировать полость деструкции в верхних сегментах или средних отделах легкого, то, проводя промывание бронхов в постуральном положении больного (на боку в положении Тренделенбурга), можно санировать бронхи этих сегментов.
Начиная с 70-х годов XX в. в практику многих детских хирургических отделений внедрен метод эндобронхиальной окклюзии бронхов при бронхоплевральных свищах и эмпиеме.
Метод был предложен R. Rafinski (1986) в 60-х годах XX в. Катетеризацию бронхов и тем более их окклюзию у детей следует проводить под наркозом. Мы при этой манипуляции в сложных случаях применяем и миорелаксанты. Методика, предложенная R. Rafinski, в нашей стране была усовершенствована В.И. Гераськиным, и, вместо введения в сегментарный бронх каких-либо паст или губчатой пробки на нитке, вводят пломбу из поролона, пропитанную йодолиполом. Предварительно проводят поиск дренирующего бронха путем последовательной временной окклюзии бронхов различных долей легкого с одновременной вентиляцией дыхательных путей через бронхоскоп. Все манипуляции проводят при помощи жесткого бронхоскопа Фриделя. Поиски сегмента или доли со свищом осуществляется последовательной окклюзией бронхов. Прекращение продувания через дренаж указывает на пораженный бронх, который обтурируют.
В своей практике мы также вводим в бронх пробку из поролона, превышающую диаметр бронха в 2 раза. Предварительно поролон смачивается йодолиполом. Поиски бронхоплеврального свища начинаем целенаправленно с той доли легкого, в которой локализовалась деструкция, что практически всегда удавалось определить по рентгеновским снимкам и по картине эндобронхита. Поиски бронхоплевральных свищей облегчаются введением в бронх слабого раствора индигокар- мина, разбавленного 0,25 % раствором новокаина в 10 раз и более до бледно-синего цвета. Выделение этого раствора из дренажа подтверждает локализацию свища, после чего бронхи этой доли пломбируются на 7—8 дней.
Удаление пломбы осуществляется при повторной бронхоскопии щипцами. Миграции пломбы мы не отметили ни разу.
Комбинированное одновременное применение бронхоскопии и торакоскопии позволяет точно локализовать место бронхоплеврального свища по признакам продувания или по выделению окрашенного раствора. Место свища коагулируется, либо ушивается скрепками, либо прижигается 10 % раствором нитрата серебра.
При торакоскопии проводят не только ушивание бронхиального свища, но и санацию плевральной полости, пневмолиз, спайки рассекают ножницами, а фибринозные наложения удаляют тампонами и смывают растворами антисептиков или антибиотиков. Все это помогает расправлению легкого и ликвидации полости эмпиемы.
Для санации плевральной полости применяют УЗ-кавита- цию. Для этих целей используют бронхоскопы Фриделя и терапевтические УЗ-аппараты, генерирующие ультразвук частотой 20—30 кГц и с амплитудой колебаний 40—60 мкм. Лечебный процесс проводится дискретно, облучение длится в течение 20 с с перерывами. Длительность сеанса 8—10 мин.

Источник: Цуман В.Г., Машков А.Е., «Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей.» 2005

А так же в разделе «Местное лечение детей с острой гнойной деструктивной пневмонией »