Издавна для уменьшения концентрации ядовитых веществ в крови применялось кровопускание, представляющее как метод детоксикации лишь исторический интерес. В дальнейшем идея удаления токсинов вместе с кровью больного была осуществлена в виде заменного переливания крови, ставшего ближайшим предшественником гравитационной хирургии крови.
Заменные гемотрансфузии применяют при отравлении различными ядами, гемолитических состояниях, для борьбы с холемической интоксикацией в детской практике с целью уменьшения титра аутоагрессивных антител и снижения концентрации билирубина при гемолитической болезни новорожденных.
Несмотря на опасность развития гемотрансфузионных осложнений, возможность заражения сывороточным гепатитом и другими заболеваниями, сдерживающие применение данного метода, имеются сообщения об успешном использовании заменного переливания крови при тяжелой ожоговой токсемии, разлитом гнойном перитоните, сепсисе. У взрослых больных более перспективной оказалась возможность удаления токсичных веществ с лимфой. Еще в 1922 и 1924 гг. W.A.Costain дважды в клинике применил наружное отведение лимфы при перитоните с хорошим клиническим эффектом. Этот метод широко применяется при тяжелых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Однако наружное отведение лимфы в течение длительного времени приводит к снижению общего белка, дисбалансу электролитов, нарушению иммунобиологического равновесия в организме. Устранение этих изменений достаточно сложно.
Более эффективным методом детоксикации оказалась лим- фосорбция [Панченков Р.Т. и др., 1980]. Однако дренирование грудного протока — это операция, чреватая осложнениями, такими как повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при собирании ее во флакон. У детей дренирование грудного протока затруднено из-за незрелости тканей и органов. Внутренняя оболочка стенки грудного протока у детей в несколько раз тоньше, чем у взрослых, и составляет 6—8 мкм, канюляция возможна только тонкими катетерами, что приводит к быстрому тромбозу катетера и малой скорости лимфо- оттока. Исследования А.А. Трошкова (1984) доказали высокую сложность дренирования грудного протока у детей, особенно раннего возраста.
В редких сообщениях о применении лимфосорбции у детей с ГСЗ отмечено, что эффект детоксикации наступает медленно, не раньше 36—48 ч от начала сеанса.
Новым интенсивно разрабатываемым и наиболее изученным является метод экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция. Способность удалять из крови токсичные вещества и метаболиты различного спектра гемосорбентами сделала гемосорбцию одним из широко применяемых методов детоксикации. Теоретически возможно адсорбировать вещества с любой молекулярной массой, белковые и белково-липидные комплексы, корпускулярные вещества микробной или иной природы. Однако многообразие токсинов при ГСЗ, сложность изготовления гемосорбентов целенаправленного действия значительно снижают эффективность гемосорбции.
Первая гемосорбция в условиях клиники применена в 1958 г. Е.А. Schechter. Большой вклад в разработку метода внес один из пионеров применения гемосорбции в СССР академик АМН СССР Ю.М. Лопухин (1977). В педиатрии гемосорбция впервые применена и разработана академической группой Ю.Ф. Исакова (1982). В настоящее время накоплен большой опыт применения гемосорбции при острых неинфекционных токсикозах экзо- и эндогенного происхождения.
При генерализованных формах ГСЗ гемосорбция разработана как в эксперименте, так и в клинике. Отмечен положительный детоксикационный эффект у взрослых и детей при перитоните, остром гематогенном остеомиелите, гнойных заболеваниях легких и плевры, гнойно-септических заболеваниях, септическом шоке, ожоговой токсемии.
Лечебный эффект гемосорбции при ГСЗ исследователи связывают с многофакторным воздействием на основное звено патогенеза интоксикации. Наибольший эффект гемосорбции получен в лечении ГСЗ, вызванных грамположительной микрофлорой и прежде всего стафилококками. При грамотрица- тельной микрофлоре необходимы сорбенты селективного действия [Исаков Ю.Ф. и др., 1982]. Неспособность адсорбировать все токсичные вещества существенно снижает потенциальные возможности гемосорбции. Для усиления сорбционного эффекта разрабатываются различные виды сорбентов.
Наряду с положительными качествами гемосорбции присущи и ряд побочных действий и осложнений. Это прежде всего травматизация форменных элементов крови и возможная эм- болизация внутренних органов частицами сорбента. Для Уменьшения повреждающего действия гемосорбции на форменные элементы крови в настоящее время применяют покрытие сорбентов полупроницаемыми мембранами, сложные покрытия, "аутопокрытие" собственной кровью больного, аль- буминизацию карбосорбента синтетическими материалами. Несмотря на эти меры, травма форменных элементов при гемосорбции сохраняется.
Повреждение тромбоцитов и элиминация многих факторов плазменного компонента гомеостаза ведет к нарушению свертывающей системы крови. Покрытие сорбентов различными веществами хотя и уменьшает геморрагии, но полностью их не предотвращает. Это усугубляется и тотальной гепаринизацией организма, которая сама по себе может способствовать развитию тромбоцитопении и других нарушений гомеостаза. При гемосорбции, помимо токсинов, удаляются белки, гормоны, витамины, электролиты и другие вещества.
Некоторые авторы показали, что удаление белковых фракций при гемосорбции вызывает угнетение неспецифической гуморальной защиты организма в ближайшем постгемосорбци- онном периоде [Маневич В.Л. и др., 1984]. Сорбция прессорных аминов и ряда гормонов ведет к развитию гипотензионного синдрома. Более 20 % гемосорбции сопровождается ознобами. Одной из причин ознобов является возникающая гипокальцие- мия [Мазур Л.И. и др., 1983]. По данным Э.К. Цыбулькина и соавт. (1983), артериальная гипотензия отмечена у 30 детей, снижение гемоглобина достигало 50 %, общего белка крови — до 10,6 %, калия плазмы — до 26 % от исходного уровня, даже при применении "гемосовместимого" альбуминизированного карбосорбента. По мнению ряда исследователей, гипотония и нарушения гомеостаза серьезно сдерживают расширение сферы применения гемосорбции в терапии острых токсикозов различного генеза у детей.
Для усиления детоксикационного действия гемосорбции некоторые исследователи осуществляют стимуляцию лимфоот- тока и забор крови для сорбции из -вены в области впадения грудного протока. Этот метод получил название "гемолимфо- сорбция" [Трошков А.А., 1984].
Несмотря на достигнутые определенные успехи афферентной медицины, продолжает возрастать количество методов, основанных на элиминации токсичных и балластных веществ эндогенной и экзогенной природы. Поиск новых методов детоксикации организма обусловлен тем, что до сих пор нет универсального и высокоэффективного метода, который бы наряду с детоксикационным действием не обладал побочными эффектами.
Некоторые авторы [Сафаров СЮ. и др., 1984] для борьбы с интоксикацией используют экстракорпоральное подключение донорской селезенки, что приводит к элиминации возбу- ", дителей из крови, повышению фагоцитарной активности ней- трофилов, улучшению состояния больных. j Все более широкое применение в лечении ГСЗ находит !! УФО крови [Сченцов В.П. и др., 1984], чередование УФО ¦, крови и гемосорбции, облучение крови лазером [Воронина ВА Я и др., 1985], электрохимическое окисление крови, сочетанное применение УФО крови, гемосорбции и плазмафереза [Лоба- ков А.И. и др., 1987].