Некоторые особенности этиологической структуры и течения воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом
Под нашим наблюдением находилось 350 детей с ОГО и его осложнениями. При клиническом анализе в зависимости от показателей в группы включены адекватные контингента, позволяющие проводить сравнения между ними, но эти группы в ряде случаев были меньше общего числа пролеченных больных. Подробный анализ проведен у 142 больных, из которых 57 % имели токсико-септическую форму заболевания и 42 % — септико-пиемическую.
Локальные формы ОГО в настоящей монографии не сравниваются и не анализируются.
Большинство детей — 102 (71,8 %) —оперировано в ЦРБ, но 54 (38 %) из них сделаны повторные операции в МОНИКИ.
Все оперативные вмешательства в МОНИКИ заключались во вскрытии, санации и дренировании флегмоны, остеоперфорации и дренировании костномозгового канала. Больным, которые были оперированы в ЦРБ, но без остеоперфорации, последняя была произведена при поступлении в МОНИКИ. Во всех случаях при такой поздней остеоперфорации из костномозгового канала был получен гной, иногда под давлением. Консервативное лечение в ДХО МОНИКИ проведено 48 детям (33,8 %), ранее эффективно оперированным в ЦРБ и не нуждавшимся в повторном оперативном вмешательстве.
При поступлении в нашу клинику состояние всех детей было тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена следующими факторами (табл. 8.1).
Как правило, перечисленные выше факторы, отягощающие течение болезни, были не изолированными, а отмечались в различных сочетаниях.
У 123 (86,6 %) детей наблюдалась гипертермия (выше 39,0 °С), а у 19 (с сепсисом) — температура тела не превышала субфеб- рильных или нормальных показателей на фоне резкого токсикоза и крайне тяжелого состояния.
Основные факторы, обусловливающие тяжесть состояния детей с ОГО
Фактор |
Количество больных |
|
абс. число |
% |
|
Токсикоз |
350 |
100 |
Пневмония септическая |
93 |
65,5 |
Пневмония двусторонняя |
16 |
11,3 |
Деструкция легких |
27 |
19,0 |
Пиопневмоторакс |
11 |
1,8 |
Пиоторакс |
9 |
6,3 |
Легочно-сердечная недостаточность |
38 |
26,8 |
Почечная недостаточность |
13 |
9Д |
Токсический миокардит |
39 |
27,5 |
Токсический гепатит |
42 |
29,6 |
Токсическая энцефалопатия |
73 |
51,4 |
Токсический шок |
5 |
3,5 |
Полиорганная недостаточность |
12 |
8,4 |
ДВС-синдром |
9 |
6,3 |
В результате микробиологических исследований установлено, что в этиологии ОГО преобладает стафилококк. Так, в начале заболевания из гнойного очага наблюдаемых больных стафилококк был идентифицирован в 81,5 % случаев. У 6,4 % больных был обнаружен стрептококк, а у 5,2 % — синегнойная палочка. В 14 % посевов микроорганизмы в аэробных условиях не обнаружены. Следует подчеркнуть, что значение стафилококка как этиологического фактора при ОГО в настоящее время не меньше, чем три десятилетия назад.
В разгар болезни микрофлора, выделенная из гнойных очагов, отличалась большей разнообразностью. Удельный вес стафилококка снизился до 56 %, в то время как число посевов с синегнойной палочкой увеличилось до 19,4 %. Доля НГОБ составила 2,8 %. В этот период болезни в гнойном очаге появились грибы рода Candida (2,8 %), более чем в 2 раза увеличилось число отрицательных посевов (33 %).
К концу заболевания отмечались дальнейшее снижение количества посевов, в которых обнаружен стафилококк (29 %), и рост высеваемости синегнойной палочки (35 %). Увеличился удельный вес других грамотрицательных микробов (НГОБ — 6 %, протей — 6 %). Число отрицательных посевов составило 35%.
Следует отметить, что в процессе заболевания наблюдается рост количества микробных ассоциаций. Так, если в начале болезни их удельный вес составил 6,9 %, в .разгар — 24,7 %, то к концу заболевания — 52,1 %.
Таким образом, лидирующим этиологическим фактором у детей с ОГО в остром периоде заболевания является стафилококк. В дальнейшем отмечается рост количества грамотрица- тельных бактерий, достигающего максимальных значений к концу болезни. Отсутствие роста аэробных микробов в гнойном очаге можно связать с эффектом санации или бактерицидным действием накапливающегося гноя. Увеличение числа отрицательных посевов с течением болезни следует считать благоприятной тенденцией, связанной с санацией гнойного очага.
Характерной особенностью остеомиелита является относительно высокая частота хронизации воспалительного процесса. Установлено, что переходу ОГО в хроническую форму в большей степени подвержены дети с тяжелой септико-пиемической формой болезни. У детей раннего возраста с локализацией гнойного очага в эпифизе хронический остеомиелит развивается редко. Отмечена высокая вероятность хронизации воспалительного процесса у больных с поздно начатым или неэффективным лечением [Pillich J. et al., 1978; Hani S., 1983]. Развитие хронического воспалительного процесса происходит в 2 раза чаще при локализации очага в нижних конечностях в связи с более замедленным там кровотоком и склонностью к стазам и флебитам. Некоторые авторы высокую частоту хронизации остеомиелита связывают с ростом значения анаэробной [Muller K.H., 1980] и грамотрицательной микрофлоры [O'Brien Т. et al., 1982]. Хронизации воспалительного процесса при ОГО способствуют устойчивость микрофлоры к антибиотикам и неэффективность антибактериальной терапии.
Одной из задач настоящей монографии явилось изучение особенностей воспалительного процесса у детей с остеомиелитом при его хронизации. С этой целью подвергнуты ретроспективному анализу две группы больных: первую группу составили дети с ОГО, перешедшим в хроническую форму; во вторую — включены больные с ОГО, у которых отмечалось полное выздоровление без хронизации воспалительного процесса.
Из всех микроорганизмов, составляющих этиологическую структуру остеомиелита у представленных больных, изучены в динамике наиболее часто встречающиеся: стафилококк и синегнойная палочка, а также посевы с отрицательными результатами (рис. 8.1).
Следует отметить, что у детей первой группы частота высе- ваемости стафилококка из гнойного очага в разгар болезни и к периоду клинической ремиссии значительно превосходила таковую у больных второй группы. Идентификация синегнойной палочки в разгар болезни у детей первой группы более чем в 3 раза больше по сравнению с контрольной группой, а к
в
Рис. 8.1. Удельный вес различных микроорганизмов в этиологической структуре острого гематогенного остеомиелита.
а — начало болезни: 1 — роста нет (12 %), 2 — синегнойная палочка (5,4 %), 3 — стрептококк (5,6 %), 4 — стафилококк (82,3 %); б — разгар болезни: 1 — роста нет (29,5 %), 2 - грибы Candida (29,5 %), 3 - НГОБ (3,1 %), 4 - синегнойная палочка (20,2 %), 5 — стафилококк (57,3 %); в — конец болезни: 1 — роста нет (36,5%), 2 - протей (6,8%), 3 - НГОБ (7,1%), 4 - синегнойная палочка (34,3 %), 5 — стафилококк (25,6 %).
концу болезни это различие становилось еще существенней (соответственно 51,2 и 9,6 %). Число отрицательных посевов у детей второй группы намного выше (соответственно 82,1 и 1Л3Д %).
У детей с хронизацией остеомиелитического процесса (первая группа) отмечалась более замедленная элиминация стафилококка и синегнойной палочки из гнойного очага. При этом для таких больных характерна относительно высокая частота вы- севаемости этих микробов в разгар заболевания и вплоть до клинической ремиссии. Соответственно у детей первой группы значительно ниже число отрицательных посевов, что обусловлено неполной санацией у них гнойного очага.
Для определения зависимости хронизации воспалительного процесса от степени деструкции костной ткани введены условные обозначения окружности поражения кости на основании анализа рентгенограмм в динамике:
- (—) — отсутствие деструктивных изменений в костной ткани после 3 нед от начала заболевания.
- (+) — поражено не более % окружности кости.
- (++) — поражено не более Уг окружности кости.
- (+ + +) — поражено 2/з кости и более.
Так, среди больных первой группы (с хронизацией ОГО) у всех была деструкция костной ткани, в то время как во второй группе таких больных было 62 %. Число детей с небольшим поражением кости (не более !Д объема) у больных второй группы составило 32 %, а в первой — таких больных не было. Иная ситуация складывается при значительных поражениях костной ткани. При окружности деструкции около V2 кости в 38 % случаев отмечался переход остеомиелита в хроническую форму и только в 7 % наступало полное выздоровление. При более массивном поражении кости развитие хронического остеомиелита наблюдалось в 62 % случаев.
Следовательно, имеется прямая зависимость вероятности развития хронизации остеомиелитического процесса от степени деструкции костной ткани.
В табл. 8.2 представлена сравнительная характеристика некоторых клинических показателей течения болезни в обеих группах больных.
У детей с хронизацией воспалительного процесса (первая группа) отмечались более длительные периоды тяжелого и лихорадочного состояния и значительно позднее наступала нормализация формулы крови. Следует подчеркнуть, что у больных первой группы, несмотря на ликвидацию лихорадочного периода (22,0+1,21 дней), наблюдались отдельные нестабильные повышения температуры тела до субфебрильных цифр в течение 7—14 дней без каких-либо местных и общих клинических проявлений. В ряде случаев такой фебрилитет держался до появления признаков обострения (открытие свища, появление абсцесса).
Таблица 8.2
Некоторые клинические критерии течения заболевания у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса ( М ± т)
Группа больных |
Число боль ных |
Период тяжелого состояния, дни |
Период лихорадочного состояния, дни |
Срок нормализации формулы крови, дни |
Первая |
43 |
20,1+1,18 |
21,7+1,21 |
27,3+1,2 |
Вторая |
65 |
12,9+0,78 |
16,2+1,0 |
19,8+1,2 |
Достоверность различий (t) |
|
3,0 |
2,5 |
2,3 |
Для сравнительной характеристики воспалительного процесса в обеих группах исследована в динамике лейкоцитарная формула крови. Результаты отражены на рис. 8.2.
При анализе полученных данных выявлено, что хронизация остеомиелитического процесса сопровождается как качествен-
ными, так и количественными особенностями в составе лейкограммы. Так, если у детей с благоприятным течением болезни (вторая группа) лейкоцитоз имел постоянную тенденцию к снижению и нормализации к концу заболевания, то у больных с хронизацией воспалительного процесса отмечался относительный рост количества лейкоцитов (соответственно 6,4±0,3 х х 109/л и 8,4±0,2 • 109/л; t=4,0).
В динамике количества сегментоядерных нейтрофилов различия между обеими группами не отмечено. Но у детей первой группы наблюдалось достоверно более высокое количество палочкоядерных нейтрофилов в начале и конце болезни. При этом у них практически отсутствовали в периферической крови юные формы лейкоцитов. Вероятно, это связано с выбросом в циркулирующую кровь "резервных гранулоцитов" под действием бактериальных токсинов на фоне низкой активности миелоидного гемопоэза.
При хронизации остеомиелита в начале заболевания и при ремиссии имеются достоверное снижение процентного содержания базофилов и тенденция к снижению их абсолютного количества. Вероятно, это связано с более выраженной их дегрануляцией, которая может быть обусловлена особенностя
ми иммунологических реакций, хронической стрессовой ситуацией и др.
Процентное содержание эозинофилов у детей первой группы в начале заболевания меньше, чем в группе сравнения. Но в период ремиссии в первой группе больных количество эозинофилов (процентное и абсолютное) значительно выше (соответственно 5,0±0,3 и 3,6±0,4%; t=2,l; 0,3309±0,0303 ¦ 109/л и
- 2298±0,0167109/л; t=2,l). Прирост эозинофилов в процессе хронизации остеомиелита может быть связан с аутоиммунным компонентом воспалительной реакции, который обусловлен специфическим действием на эозинофилы антигенстимулиро- ванных лимфоцитов.
Содержание лимфоцитов в периферической крови у детей первой группы достоверно ниже в разгар болезни и при ремиссии относительно группы сравнения (соответственно 26,4±1,8 и 37,8±2,5%; t=3,3; 2,0477±0,130Ф109/л и 3,2906±0,323109/л; t=3,4), причем если у детей второй группы отмечалось постепенное повышение количества лимфоцитов в процессе заболевания, то в первой группе, наоборот, в разгар болезни число их заметно падало с последующим ростом к ремиссии, но не достигало значений, характерных для детей второй группы.
Лимфоцит, являясь центральной иммунокомпетентной клеткой, участвует практически во всем многообразии иммунологических реакций. Поэтому количественная и качественная характеристика лимфоцитов периферической крови может дать первичную информацию о состоянии иммунобиологической защиты организма [Козинец Г.И., 1995].
У детей первой группы имело место значительное повышение процентного содержания моноцитов относительно второй группы (6,9±0,5 и 5,0±0,4 %; t=2,6). В период ремиссии процентное и абсолютное количество моноцитов оставалось у этих больных достоверно выше (соответственно 6,8±0,5 и 5,0±0,3 %; t=2,l; 0,4787±0,0436-109/л и 0,3365±0,0267-109/Л). По количеству моноцитов в периферической крови можно не только иметь общее представление о защитных реакциях организма, связанных с этими клетками, но и судить о вероятности развития хронического воспалительного процесса.
Исследование СОЭ в динамике выявило повышение ее у детей с хронизацией остеомиелита в период ремиссии (19,6±2,8 мм/ч), в то время как в группе сравнения к этому времени СОЭ нормализовалась (9,6±1,5 мм/ч; t=2,3). Показатель СОЭ как высокочувствительный (неспецифический) тест дает представление об активности воспалительного процесса.
Изменение ЩФ в сыворотке крови, как известно, нередко наблюдается при различной костной патологии у детей: при гиперостозах, различных остеопорозов, оститах, остеомаляции, дисплазии, остеорегенерации и др. [Давыдовский И.В., 1960].
Но ни в одной из изученных нами работ нет указаний на возможность использовать этот показатель в качестве критерия хронизации остеомиелитического процесса. Для определения диагностической информативности в качестве раннего критерия хронизации остеомиелита мы исследовали уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови детей в данных группах. Полученные результаты представлены в табл. 8.3.
Таблица 8.3
Динамика уровней щелочной фосфатазы в сыворотке крови у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса (М +ш)
Группа больных |
Число больных |
Уровни щелочной фосфатазы, ед/л |
||
|
начало болезни |
разгар болезни |
выздоровление или ремиссия |
|
Первая |
30 |
465,0+31,2 |
526,8+36,0 |
405,2+29,1 |
Вторая |
36 |
396,9+21,0 |
412,5+42,5 |
268,4+25,8 |
Достоверность различий (t) |
|
1,8 |
2,05 |
3,5 |
У детей первой группы уже в начале и в разгар болезни показатели ЩФ превышали таковые у больных второй группы. В период ремиссии уровни ЩФ у детей первой группы оставались достоверно выше.
Таким образом, высокие уровни ЩФ во второй половине заболеванияможно использовать как дополнительный, ранний критерий хронизации остеомиелита, когда еще отсутствуют клинико-рентгенологические признаки хронической формы болезни.
Параллельно с описанными выше клинико-лабораторными исследованиями в обеих группах были изучены в динамике некоторые факторы системы АИР (рис. 8.3—8.6).
У детей первой группы отмечалось значительное повышение уровней IgG, IgM, IgA к периоду ремиссии, в то время как во второй группе больных уровни этих иммуноглобулинов приближались к нормальным значениям. Следует отметить, что перекреста синтеза IgM и IgG, характерного для адекватного иммунного ответа, практически не происходит и концентрации этих иммуноглобулинов продолжают параллельно расти вплоть до периода ремиссии. Во второй группе больных прослеживалась обратная динамика, т.е. с ростом синтеза IgG уровень IgM снижался. Содержание IgA в сыворотке больных первой группы на протяжении всего заболевания достоверно выше.
Рис. 8.3. Динамика сывороточных IgG, IgM, IgA у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а —динамика IgG; б —динамика IgM; в —динамика IgA: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
Обращает на себя внимание снижение числа Т-РОК в середине болезни в первой группе больных, сохраняющееся и при ремиссии. Такая же, но более выраженная тенденция наблюдалась и с Т-активными лимфоцитами. Количество В-РОК, наоборот, достоверно выше у детей первой группы во второй половине заболевания.
У больных с переходом остеомиелита в хроническую форму (первая группа) обнаружены значительное угнетение ФА ней-
Рис. 8.4. Динамика Т-РОК, Т-РОК-акт. и В-РОК у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а —динамика Т-РОК; б—динамика Т-РОК-акт.; в—динамика В-РОК: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
Рис. 8.5. Показатели нейтрофильного фагоцитоза у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а — фагоцитарная активность нейтрофилов; б — фагоцитарный индекс: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
трофилов и относительно низкий ФИ на протяжении всего заболевания без тенденции к нормализации.
Уровень гемолитического комплемента (СН50) У детей первой группы также достоверно ниже, чем в группе сравнения. Кроме того, в этой группе отмечены достоверно более низкие показатели лизоцима в сыворотке крови как относительно исходных данных, так и по сравнению с таковыми во второй
Рис. 8.6. Некоторые показатели гуморальных факторов защиты у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а — гемолитический комплемент; б — лизоцим; в — антитела к стафилококковому а-токсину: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
группе. При этом низкое содержание лизоцима сохранялось и во время ремиссии.
На протяжении всего заболевания у детей первой группы наблюдались низкие уровни антител к стафилококковому сс-ток- сину. Если в остром периоде болезни содержание антител у больных второй группы закономерно повышалось, то в первой группе такой динамики не отмечено.
Таким образом, полученные результаты иммунологических исследований позволяют констатировать, что у детей с хронизацией остеомиелитического процесса в разгар болезни и к состоянию ремиссии имеет место активизация В-системы иммунитета (увеличение количества В-РОК, значительное повышение иммуноглобулинов всех классов) на фоне угнетения клеточного звена иммунитета (снижение количества Т-РОК и Т-РОК-акт.). Несколько парадоксальным при этом является факт угнетения антителогенеза к стафилококковому сс-токси- ну. Вероятно, повышенный синтез иммуноглобулинов у этих больных более связан с продукцией антител к другим антигенным детерминантам. Нельзя исключить наличие частичной иммунологической толерантности. .
Снижение уровня гемолитического комплемента у детей с хронизацией воспалительного процесса можно объяснить усиленным его потреблением на фоне активизации гуморальных реакций иммунитета и образованием И К.
Важнейшим патогенетическим фактором в начальном периоде хронизации остеомиелита является снижение активности нейтрофильного фагоцитоза. Довольно постоянным критерием хронизации воспалительного процесса является падение концентрации лизоцима в сыворотке крови.
Реакция со стороны лейкограммы (увеличение лейкоцитоза вместе с ростом числа эозинофилов и моноцитов на фоне повышения количества лимфоцитов) свидетельствуют о некоторой активизации воспалительного процесса при пока еще отсутствующих клинических проявлениях. Важным прогностическим критерием служит повышение СОЭ в состоянии полной клинической ремиссии.
Такие клинические показатели, как длительный период тяжелого состояния (более 14—15 сут), продолжительный феб- рилитет (более 15—16 сут), поздние сроки нормализации формулы крови (более 21 сут), должны настораживать в отношении возможной хронизации остеомиелитического процесса.
Большую помощь в распознавании формирующегося хронического очага в костях может оказать факт постепенного роста ЩФ к периоду клинической ремиссии.
Таким образом, анализ результатов вышеизложенных исследований позволяет определить клинико-лабораторные критерии, свидетельствующие о высокой вероятности развития хронизации воспалительного процесса в костной ткани. Следует подчеркнуть, что особая ценность этих критериев заключается в том, что они позволяют прогнозировать течение остеомиелита задолго до появления признаков хронического остеомиелита (за 1—2 мес). О высокой вероятности развития хронического процесса в костях свидетельствуют следующие критерии.
- Период тяжелого состояния больного, затянувшийся более 14—15 сут.
- Отсутствие тенденции к нормализации температуры тела после 15—17 сут от начала заболевания.
- Сохраняющаяся высокая СОЭ при клинической картине выздоровления или ремиссии.
- Тенденция к нарастанию количества эозинофилов в периферической крови к концу заболевания (ремиссии) выше 6-8% или 0,35- 109/л.
- Низкое количество лимфоцитов в периферической крови в разгар болезни и при ремиссии (менее 20,0 1 09/л).
- Повышение количества моноцитов к периоду ремиссии (более 7-8 % или 0,5-109/л).
- Резкое повышение уровней IgG (более 23—25 г/л), IgM (более 2,2 г/л) и IgA (более 2,5 г/л) к периоду ремиссии.
- Значительное снижение Т-РОК (ниже 25 %) и Т-РОК- акт. (ниже 19 %) в разгар болезни и в период ремиссии.
- Нарастание В-РОК к периоду ремиссии более 20 %.
- Чрезвычайно низкие показатели нейтрофильного фагоцитоза (ФА lt; 10—13 %, ФИ lt; 3,0) в течение всего заболевания.
- Низкие уровни гемолитического комплемента в течение всего заболевания (менее 36 %).
- Низкие уровни лизоцима в сыворотке крови во второй половине заболевания (менее 10 ед.).
- Высокие показатели ЩФ в сыворотке в разгар болезни (более 550 ед/л) и при ремиссии (более 450 ед/л).
- Суперинфекция грамотрицательных микроорганизмов (синегнойной палочки) во второй половине заболевания.
- Обширная деструкция костной ткани, превышающая Уг окружности кости.
Следует отметить, что прогностическая вероятность критериев увеличивается пропорционально их количеству. Если каждый из критериев оценить в 1 балл, то сумма критериев в
- баллов означает 50 % вероятность перехода ОГО в хроническую форму; а 10 баллов и выше — 100 % вероятность.
Описанные критерии убедительно показывают, что хрони- зация остеомиелита начинается уже в острой его стадии. Поэтому превентивные мероприятия должны начинаться именно в остром периоде заболевания.
Основными принципами профилактики развития хронического воспаления в костной ткани являются:
- Адекватная антибактериальная терапия под контролем микробиологических исследований со своевременной сменой антибиотиков.
- Профилактика и борьба с суперинфекцией, лучшей реализацией которых являются адекватные антибактериальная терапия и иммунокоррекция.
- Дифференцированная иммунокоррекция: а) постоянное устранение дефектов Т-системы иммунитета и фагоцитоза;
б) осторожный, взвешенный подход к заместительной терапии гипериммунными препаратами, которая должна ограничиться острым периодом болезни и контролироваться иммунологическими исследованиями.
- Плазмаферез в комплексе с иммунокоррекцией.
- Назначение ГБО, которая не только повышает репара- тивные возможности тканей, улучшает кровообращение и снижает тканевую гипоксию, но и является мощным стимулятором Т-системы иммунитета.
- Назначение лазерной терапии, повышающей энергетический потенциал клеток.
А так же в разделе «Некоторые особенности этиологической структуры и течения воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом »
- Состояние гуморального иммунитета у детей с острым гематогенным остеомиелитом
- Генерализация воспалительного процесса. Сепсис
- Общие принципы лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом
- Применение тактивина в комплексном лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом
- Влияние гипербарической оксигенации на течение воспалительного процесса при остром гематогенном остеомиелите
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ