Некоторые особенности этиологической структуры и течения воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом


Под нашим наблюдением находилось 350 детей с ОГО и его осложнениями. При клиническом анализе в зависимости от показателей в группы включены адекватные контингента, позволяющие проводить сравнения между ними, но эти группы в ряде случаев были меньше общего числа пролеченных больных. Подробный анализ проведен у 142 больных, из которых 57 % имели токсико-септическую форму заболевания и 42 % — септико-пиемическую.
Локальные формы ОГО в настоящей монографии не сравниваются и не анализируются.
Большинство детей — 102 (71,8 %) —оперировано в ЦРБ, но 54 (38 %) из них сделаны повторные операции в МОНИКИ.
Все оперативные вмешательства в МОНИКИ заключались во вскрытии, санации и дренировании флегмоны, остеоперфорации и дренировании костномозгового канала. Больным, которые были оперированы в ЦРБ, но без остеоперфорации, последняя была произведена при поступлении в МОНИКИ. Во всех случаях при такой поздней остеоперфорации из костномозгового канала был получен гной, иногда под давлением. Консервативное лечение в ДХО МОНИКИ проведено 48 детям (33,8 %), ранее эффективно оперированным в ЦРБ и не нуждавшимся в повторном оперативном вмешательстве.
При поступлении в нашу клинику состояние всех детей было тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена следующими факторами (табл. 8.1).
Как правило, перечисленные выше факторы, отягощающие течение болезни, были не изолированными, а отмечались в различных сочетаниях.
У 123 (86,6 %) детей наблюдалась гипертермия (выше 39,0 °С), а у 19 (с сепсисом) — температура тела не превышала субфеб- рильных или нормальных показателей на фоне резкого токсикоза и крайне тяжелого состояния.
Основные факторы, обусловливающие тяжесть состояния детей с ОГО

Фактор

Количество больных

абс. число

%

Токсикоз

350

100

Пневмония септическая

93

65,5

Пневмония двусторонняя

16

11,3

Деструкция легких

27

19,0

Пиопневмоторакс

11

1,8

Пиоторакс

9

6,3

Легочно-сердечная недостаточность

38

26,8

Почечная недостаточность

13


Токсический миокардит

39

27,5

Токсический гепатит

42

29,6

Токсическая энцефалопатия

73

51,4

Токсический шок

5

3,5

Полиорганная недостаточность

12

8,4

ДВС-синдром

9

6,3

В результате микробиологических исследований установлено, что в этиологии ОГО преобладает стафилококк. Так, в начале заболевания из гнойного очага наблюдаемых больных стафилококк был идентифицирован в 81,5 % случаев. У 6,4 % больных был обнаружен стрептококк, а у 5,2 % — синегнойная палочка. В 14 % посевов микроорганизмы в аэробных условиях не обнаружены. Следует подчеркнуть, что значение стафилококка как этиологического фактора при ОГО в настоящее время не меньше, чем три десятилетия назад.
В разгар болезни микрофлора, выделенная из гнойных очагов, отличалась большей разнообразностью. Удельный вес стафилококка снизился до 56 %, в то время как число посевов с синегнойной палочкой увеличилось до 19,4 %. Доля НГОБ составила 2,8 %. В этот период болезни в гнойном очаге появились грибы рода Candida (2,8 %), более чем в 2 раза увеличилось число отрицательных посевов (33 %).
К концу заболевания отмечались дальнейшее снижение количества посевов, в которых обнаружен стафилококк (29 %), и рост высеваемости синегнойной палочки (35 %). Увеличился удельный вес других грамотрицательных микробов (НГОБ — 6 %, протей — 6 %). Число отрицательных посевов составило 35%.
Следует отметить, что в процессе заболевания наблюдается рост количества микробных ассоциаций. Так, если в начале болезни их удельный вес составил 6,9 %, в .разгар — 24,7 %, то к концу заболевания — 52,1 %.
Таким образом, лидирующим этиологическим фактором у детей с ОГО в остром периоде заболевания является стафилококк. В дальнейшем отмечается рост количества грамотрица- тельных бактерий, достигающего максимальных значений к концу болезни. Отсутствие роста аэробных микробов в гнойном очаге можно связать с эффектом санации или бактерицидным действием накапливающегося гноя. Увеличение числа отрицательных посевов с течением болезни следует считать благоприятной тенденцией, связанной с санацией гнойного очага.
Характерной особенностью остеомиелита является относительно высокая частота хронизации воспалительного процесса. Установлено, что переходу ОГО в хроническую форму в большей степени подвержены дети с тяжелой септико-пиемической формой болезни. У детей раннего возраста с локализацией гнойного очага в эпифизе хронический остеомиелит развивается редко. Отмечена высокая вероятность хронизации воспалительного процесса у больных с поздно начатым или неэффективным лечением [Pillich J. et al., 1978; Hani S., 1983]. Развитие хронического воспалительного процесса происходит в 2 раза чаще при локализации очага в нижних конечностях в связи с более замедленным там кровотоком и склонностью к стазам и флебитам. Некоторые авторы высокую частоту хронизации остеомиелита связывают с ростом значения анаэробной [Muller K.H., 1980] и грамотрицательной микрофлоры [O'Brien Т. et al., 1982]. Хронизации воспалительного процесса при ОГО способствуют устойчивость микрофлоры к антибиотикам и неэффективность антибактериальной терапии.
Одной из задач настоящей монографии явилось изучение особенностей воспалительного процесса у детей с остеомиелитом при его хронизации. С этой целью подвергнуты ретроспективному анализу две группы больных: первую группу составили дети с ОГО, перешедшим в хроническую форму; во вторую — включены больные с ОГО, у которых отмечалось полное выздоровление без хронизации воспалительного процесса.
Из всех микроорганизмов, составляющих этиологическую структуру остеомиелита у представленных больных, изучены в динамике наиболее часто встречающиеся: стафилококк и синегнойная палочка, а также посевы с отрицательными результатами (рис. 8.1).
Следует отметить, что у детей первой группы частота высе- ваемости стафилококка из гнойного очага в разгар болезни и к периоду клинической ремиссии значительно превосходила таковую у больных второй группы. Идентификация синегнойной палочки в разгар болезни у детей первой группы более чем в 3 раза больше по сравнению с контрольной группой, а к
Рис. 8.1. Удельный вес различных микроорганизмов в этиологической структуре острого гематогенного остеомиелита.
в
Рис. 8.1. Удельный вес различных микроорганизмов в этиологической структуре острого гематогенного остеомиелита.
а — начало болезни: 1 — роста нет (12 %), 2 — синегнойная палочка (5,4 %), 3 — стрептококк (5,6 %), 4 — стафилококк (82,3 %); б — разгар болезни: 1 — роста нет (29,5 %), 2 - грибы Candida (29,5 %), 3 - НГОБ (3,1 %), 4 - синегнойная палочка (20,2 %), 5 — стафилококк (57,3 %); в — конец болезни: 1 — роста нет (36,5%), 2 - протей (6,8%), 3 - НГОБ (7,1%), 4 - синегнойная палочка (34,3 %), 5 — стафилококк (25,6 %).
концу болезни это различие становилось еще существенней (соответственно 51,2 и 9,6 %). Число отрицательных посевов у детей второй группы намного выше (соответственно 82,1 и 1Л3Д %).
У детей с хронизацией остеомиелитического процесса (первая группа) отмечалась более замедленная элиминация стафилококка и синегнойной палочки из гнойного очага. При этом для таких больных характерна относительно высокая частота вы- севаемости этих микробов в разгар заболевания и вплоть до клинической ремиссии. Соответственно у детей первой группы значительно ниже число отрицательных посевов, что обусловлено неполной санацией у них гнойного очага.
Для определения зависимости хронизации воспалительного процесса от степени деструкции костной ткани введены условные обозначения окружности поражения кости на основании анализа рентгенограмм в динамике:
  1. (—) — отсутствие деструктивных изменений в костной ткани после 3 нед от начала заболевания.
  2. (+) — поражено не более % окружности кости.
  3. (++) — поражено не более Уг окружности кости.
  4. (+ + +) — поражено 2/з кости и более.

Так, среди больных первой группы (с хронизацией ОГО) у всех была деструкция костной ткани, в то время как во второй группе таких больных было 62 %. Число детей с небольшим поражением кости (не более !Д объема) у больных второй группы составило 32 %, а в первой — таких больных не было. Иная ситуация складывается при значительных поражениях костной ткани. При окружности деструкции около V2 кости в 38 % случаев отмечался переход остеомиелита в хроническую форму и только в 7 % наступало полное выздоровление. При более массивном поражении кости развитие хронического остеомиелита наблюдалось в 62 % случаев.
Следовательно, имеется прямая зависимость вероятности развития хронизации остеомиелитического процесса от степени деструкции костной ткани.
В табл. 8.2 представлена сравнительная характеристика некоторых клинических показателей течения болезни в обеих группах больных.
У детей с хронизацией воспалительного процесса (первая группа) отмечались более длительные периоды тяжелого и лихорадочного состояния и значительно позднее наступала нормализация формулы крови. Следует подчеркнуть, что у больных первой группы, несмотря на ликвидацию лихорадочного периода (22,0+1,21 дней), наблюдались отдельные нестабильные повышения температуры тела до субфебрильных цифр в течение 7—14 дней без каких-либо местных и общих клинических проявлений. В ряде случаев такой фебрилитет держался до появления признаков обострения (открытие свища, появление абсцесса).
Таблица 8.2
Некоторые клинические критерии течения заболевания у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса ( М ± т)

Группа больных

Число
боль
ных

Период тяжелого состояния, дни

Период лихорадочного состояния, дни

Срок нормализации формулы крови, дни

Первая

43

20,1+1,18

21,7+1,21

27,3+1,2

Вторая

65

12,9+0,78

16,2+1,0

19,8+1,2

Достоверность различий (t)


3,0

2,5

2,3

Для сравнительной характеристики воспалительного процесса в обеих группах исследована в динамике лейкоцитарная формула крови. Результаты отражены на рис. 8.2.
При анализе полученных данных выявлено, что хронизация остеомиелитического процесса сопровождается как качествен-
ными, так и количественными особенностями в составе лейкограммы. Так, если у детей с благоприятным течением болезни (вторая группа) лейкоцитоз имел постоянную тенденцию к снижению и нормализации к концу заболевания, то у больных с хронизацией воспалительного процесса отмечался относительный рост количества лейкоцитов (соответственно 6,4±0,3 х х 109/л и 8,4±0,2 • 109/л; t=4,0).
В динамике количества сегментоядерных нейтрофилов различия между обеими группами не отмечено. Но у детей первой группы наблюдалось достоверно более высокое количество палочкоядерных нейтрофилов в начале и конце болезни. При этом у них практически отсутствовали в периферической крови юные формы лейкоцитов. Вероятно, это связано с выбросом в циркулирующую кровь "резервных гранулоцитов" под действием бактериальных токсинов на фоне низкой активности миелоидного гемопоэза.
При хронизации остеомиелита в начале заболевания и при ремиссии имеются достоверное снижение процентного содержания базофилов и тенденция к снижению их абсолютного количества. Вероятно, это связано с более выраженной их дегрануляцией, которая может быть обусловлена особенностя
ми иммунологических реакций, хронической стрессовой ситуацией и др.
Процентное содержание эозинофилов у детей первой группы в начале заболевания меньше, чем в группе сравнения. Но в период ремиссии в первой группе больных количество эозинофилов (процентное и абсолютное) значительно выше (соответственно 5,0±0,3 и 3,6±0,4%; t=2,l; 0,3309±0,0303 ¦ 109/л и
  1. 2298±0,0167109/л; t=2,l). Прирост эозинофилов в процессе хронизации остеомиелита может быть связан с аутоиммунным компонентом воспалительной реакции, который обусловлен специфическим действием на эозинофилы антигенстимулиро- ванных лимфоцитов.

Содержание лимфоцитов в периферической крови у детей первой группы достоверно ниже в разгар болезни и при ремиссии относительно группы сравнения (соответственно 26,4±1,8 и 37,8±2,5%; t=3,3; 2,0477±0,130Ф109/л и 3,2906±0,323109/л; t=3,4), причем если у детей второй группы отмечалось постепенное повышение количества лимфоцитов в процессе заболевания, то в первой группе, наоборот, в разгар болезни число их заметно падало с последующим ростом к ремиссии, но не достигало значений, характерных для детей второй группы.
Лимфоцит, являясь центральной иммунокомпетентной клеткой, участвует практически во всем многообразии иммунологических реакций. Поэтому количественная и качественная характеристика лимфоцитов периферической крови может дать первичную информацию о состоянии иммунобиологической защиты организма [Козинец Г.И., 1995].
У детей первой группы имело место значительное повышение процентного содержания моноцитов относительно второй группы (6,9±0,5 и 5,0±0,4 %; t=2,6). В период ремиссии процентное и абсолютное количество моноцитов оставалось у этих больных достоверно выше (соответственно 6,8±0,5 и 5,0±0,3 %; t=2,l; 0,4787±0,0436-109/л и 0,3365±0,0267-109/Л). По количеству моноцитов в периферической крови можно не только иметь общее представление о защитных реакциях организма, связанных с этими клетками, но и судить о вероятности развития хронического воспалительного процесса.
Исследование СОЭ в динамике выявило повышение ее у детей с хронизацией остеомиелита в период ремиссии (19,6±2,8 мм/ч), в то время как в группе сравнения к этому времени СОЭ нормализовалась (9,6±1,5 мм/ч; t=2,3). Показатель СОЭ как высокочувствительный (неспецифический) тест дает представление об активности воспалительного процесса.
Изменение ЩФ в сыворотке крови, как известно, нередко наблюдается при различной костной патологии у детей: при гиперостозах, различных остеопорозов, оститах, остеомаляции, дисплазии, остеорегенерации и др. [Давыдовский И.В., 1960].
Но ни в одной из изученных нами работ нет указаний на возможность использовать этот показатель в качестве критерия хронизации остеомиелитического процесса. Для определения диагностической информативности в качестве раннего критерия хронизации остеомиелита мы исследовали уровни щелочной фосфатазы в сыворотке крови детей в данных группах. Полученные результаты представлены в табл. 8.3.
Таблица 8.3
Динамика уровней щелочной фосфатазы в сыворотке крови у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса (М +ш)

Группа больных

Число
больных

Уровни щелочной фосфатазы, ед/л


начало
болезни

разгар
болезни

выздоровление или ремиссия

Первая

30

465,0+31,2

526,8+36,0

405,2+29,1

Вторая

36

396,9+21,0

412,5+42,5

268,4+25,8

Достоверность различий (t)


1,8

2,05

3,5

У детей первой группы уже в начале и в разгар болезни показатели ЩФ превышали таковые у больных второй группы. В период ремиссии уровни ЩФ у детей первой группы оставались достоверно выше.
Таким образом, высокие уровни ЩФ во второй половине заболеванияможно использовать как дополнительный, ранний критерий хронизации остеомиелита, когда еще отсутствуют клинико-рентгенологические признаки хронической формы болезни.
Параллельно с описанными выше клинико-лабораторными исследованиями в обеих группах были изучены в динамике некоторые факторы системы АИР (рис. 8.3—8.6).
У детей первой группы отмечалось значительное повышение уровней IgG, IgM, IgA к периоду ремиссии, в то время как во второй группе больных уровни этих иммуноглобулинов приближались к нормальным значениям. Следует отметить, что перекреста синтеза IgM и IgG, характерного для адекватного иммунного ответа, практически не происходит и концентрации этих иммуноглобулинов продолжают параллельно расти вплоть до периода ремиссии. Во второй группе больных прослеживалась обратная динамика, т.е. с ростом синтеза IgG уровень IgM снижался. Содержание IgA в сыворотке больных первой группы на протяжении всего заболевания достоверно выше.
Рис. 8.3. Динамика сывороточных IgG, IgM, IgA у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
Рис. 8.3. Динамика сывороточных IgG, IgM, IgA у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а —динамика IgG; б —динамика IgM; в —динамика IgA: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
Обращает на себя внимание снижение числа Т-РОК в середине болезни в первой группе больных, сохраняющееся и при ремиссии. Такая же, но более выраженная тенденция наблюдалась и с Т-активными лимфоцитами. Количество В-РОК, наоборот, достоверно выше у детей первой группы во второй половине заболевания.
У больных с переходом остеомиелита в хроническую форму (первая группа) обнаружены значительное угнетение ФА ней-
Рис. 8.4. Динамика Т-РОК, Т-РОК-акт. и В-РОК у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
Рис. 8.4. Динамика Т-РОК, Т-РОК-акт. и В-РОК у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а —динамика Т-РОК; б—динамика Т-РОК-акт.; в—динамика В-РОК: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
Рис. 8.5. Показатели нейтрофильного фагоцитоза у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
Рис. 8.5. Показатели нейтрофильного фагоцитоза у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а — фагоцитарная активность нейтрофилов; б — фагоцитарный индекс: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
трофилов и относительно низкий ФИ на протяжении всего заболевания без тенденции к нормализации.
Уровень гемолитического комплемента (СН50) У детей первой группы также достоверно ниже, чем в группе сравнения. Кроме того, в этой группе отмечены достоверно более низкие показатели лизоцима в сыворотке крови как относительно исходных данных, так и по сравнению с таковыми во второй
Рис. 8.6. Некоторые показатели гуморальных факторов защиты у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
Рис. 8.6. Некоторые показатели гуморальных факторов защиты у детей с острым гематогенным остеомиелитом и хронизацией остеомиелитического процесса.
а — гемолитический комплемент; б — лизоцим; в — антитела к стафилококковому а-токсину: I — первая группа, II — вторая группа, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление (ремиссия).
группе. При этом низкое содержание лизоцима сохранялось и во время ремиссии.
На протяжении всего заболевания у детей первой группы наблюдались низкие уровни антител к стафилококковому сс-ток- сину. Если в остром периоде болезни содержание антител у больных второй группы закономерно повышалось, то в первой группе такой динамики не отмечено.
Таким образом, полученные результаты иммунологических исследований позволяют констатировать, что у детей с хронизацией остеомиелитического процесса в разгар болезни и к состоянию ремиссии имеет место активизация В-системы иммунитета (увеличение количества В-РОК, значительное повышение иммуноглобулинов всех классов) на фоне угнетения клеточного звена иммунитета (снижение количества Т-РОК и Т-РОК-акт.). Несколько парадоксальным при этом является факт угнетения антителогенеза к стафилококковому сс-токси- ну. Вероятно, повышенный синтез иммуноглобулинов у этих больных более связан с продукцией антител к другим антигенным детерминантам. Нельзя исключить наличие частичной иммунологической толерантности.              .
Снижение уровня гемолитического комплемента у детей с хронизацией воспалительного процесса можно объяснить усиленным его потреблением на фоне активизации гуморальных реакций иммунитета и образованием И К.
Важнейшим патогенетическим фактором в начальном периоде хронизации остеомиелита является снижение активности нейтрофильного фагоцитоза. Довольно постоянным критерием хронизации воспалительного процесса является падение концентрации лизоцима в сыворотке крови.
Реакция со стороны лейкограммы (увеличение лейкоцитоза вместе с ростом числа эозинофилов и моноцитов на фоне повышения количества лимфоцитов) свидетельствуют о некоторой активизации воспалительного процесса при пока еще отсутствующих клинических проявлениях. Важным прогностическим критерием служит повышение СОЭ в состоянии полной клинической ремиссии.
Такие клинические показатели, как длительный период тяжелого состояния (более 14—15 сут), продолжительный феб- рилитет (более 15—16 сут), поздние сроки нормализации формулы крови (более 21 сут), должны настораживать в отношении возможной хронизации остеомиелитического процесса.
Большую помощь в распознавании формирующегося хронического очага в костях может оказать факт постепенного роста ЩФ к периоду клинической ремиссии.
Таким образом, анализ результатов вышеизложенных исследований позволяет определить клинико-лабораторные критерии, свидетельствующие о высокой вероятности развития хронизации воспалительного процесса в костной ткани. Следует подчеркнуть, что особая ценность этих критериев заключается в том, что они позволяют прогнозировать течение остеомиелита задолго до появления признаков хронического остеомиелита (за 1—2 мес). О высокой вероятности развития хронического процесса в костях свидетельствуют следующие критерии.
  1. Период тяжелого состояния больного, затянувшийся более 14—15 сут.
  2. Отсутствие тенденции к нормализации температуры тела после 15—17 сут от начала заболевания.
  3. Сохраняющаяся высокая СОЭ при клинической картине выздоровления или ремиссии.
  4. Тенденция к нарастанию количества эозинофилов в периферической крови к концу заболевания (ремиссии) выше 6-8% или 0,35- 109/л.
  5. Низкое количество лимфоцитов в периферической крови в разгар болезни и при ремиссии (менее 20,0 1 09/л).
  6. Повышение количества моноцитов к периоду ремиссии (более 7-8 % или 0,5-109/л).
  7. Резкое повышение уровней IgG (более 23—25 г/л), IgM (более 2,2 г/л) и IgA (более 2,5 г/л) к периоду ремиссии.
  8. Значительное снижение Т-РОК (ниже 25 %) и Т-РОК- акт. (ниже 19 %) в разгар болезни и в период ремиссии.
  9. Нарастание В-РОК к периоду ремиссии более 20 %.
  10. Чрезвычайно низкие показатели нейтрофильного фагоцитоза (ФА lt; 10—13 %, ФИ lt; 3,0) в течение всего заболевания.
  11. Низкие уровни гемолитического комплемента в течение всего заболевания (менее 36 %).
  12. Низкие уровни лизоцима в сыворотке крови во второй половине заболевания (менее 10 ед.).
  13. Высокие показатели ЩФ в сыворотке в разгар болезни (более 550 ед/л) и при ремиссии (более 450 ед/л).
  14. Суперинфекция грамотрицательных микроорганизмов (синегнойной палочки) во второй половине заболевания.
  15. Обширная деструкция костной ткани, превышающая Уг окружности кости.

Следует отметить, что прогностическая вероятность критериев увеличивается пропорционально их количеству. Если каждый из критериев оценить в 1 балл, то сумма критериев в
  1. баллов означает 50 % вероятность перехода ОГО в хроническую форму; а 10 баллов и выше — 100 % вероятность.

Описанные критерии убедительно показывают, что хрони- зация остеомиелита начинается уже в острой его стадии. Поэтому превентивные мероприятия должны начинаться именно в остром периоде заболевания.
Основными принципами профилактики развития хронического воспаления в костной ткани являются:
  1. Адекватная антибактериальная терапия под контролем микробиологических исследований со своевременной сменой антибиотиков.
  2. Профилактика и борьба с суперинфекцией, лучшей реализацией которых являются адекватные антибактериальная терапия и иммунокоррекция.
  3. Дифференцированная иммунокоррекция: а) постоянное устранение дефектов Т-системы иммунитета и фагоцитоза;

б)              осторожный, взвешенный подход к заместительной терапии гипериммунными препаратами, которая должна ограничиться острым периодом болезни и контролироваться иммунологическими исследованиями.
  1. Плазмаферез в комплексе с иммунокоррекцией.
  2. Назначение ГБО, которая не только повышает репара- тивные возможности тканей, улучшает кровообращение и снижает тканевую гипоксию, но и является мощным стимулятором Т-системы иммунитета.
  3. Назначение лазерной терапии, повышающей энергетический потенциал клеток.

Источник: Цуман В.Г., Машков А.Е., «Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей.» 2005

А так же в разделе «Некоторые особенности этиологической структуры и течения воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом »