Для успешного лечения ОГДП необходима экстренная, комплексная терапия, основанная на рациональном сочетании общих и местных лечебных мероприятий.
Основными задачами общей комплексной терапии являются борьба с возбудителями инфекционного процесса и коррекция нарушенной системы гомеостаза.
Значение этиотропной (антибактериальной) терапии в лечении ОГДП трудно переоценить. Однако применение антибактериальных препаратов связано с рядом серьезных осложнений, таких как угнетение иммунобиологической реактивности организма, токсическое влияние на органы, реакции аллергического характера, развитие дисбиоза и суперинфекции. Общеизвестно влияние антибиотиков на селекцию антибиотикорезистентных микроорганизмов и рост числа хронических и латентных форм инфекции. Вероятность возникновения перечисленных осложнений пропорциональна длительности антибактериальной терапии. .
Многолетний опыт лечения детей с ОГДП убедил нас в возможности значительного снижения побочных действий антибактериальной терапии при ее рациональном и строго обоснованном применении. В идеальном варианте назначение антибиотиков должно соответствовать результатам микробиологических исследований, что не всегда возможно в широкой клинической практике, особенно в первые дни госпитализации. До получения результатов микробиологического контроля считаем целесообразным назначать сочетание антибиотиков аминогликозидного ряда (гентамицин, сизомицин, тобрами- цин, бруламицин, амикацин и др.) с полусинтетическими пе- нициллинами (ампициллин, ампиокс, карбенициллин и др.) или антибиотиками группы цефалоспоринов (цепорин, кеф- зол, цефалотин, цепорекс, кетоцеф, клафоран, лонгацеф, ке- фадим и др.). Такие комбинации антибиотиков имеют довольно широкий спектр действия и перекрывают чувствительность большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, имеющих основное значение в развитии гнойно-деструктивных процессов в легких у детей. Результаты бактериологических исследований впоследствии, как правило, подтверждали адекватность такой антибактериальной терапии.
В дальнейшем смена антибиотиков производилась под контролем микробиологических исследований не реже 1 раза в неделю.
Нами установлено, что течение ОГДП у подавляющего большинства больных сопровождается сменой этиологического фактора (суперинфекцией). Чрезвычайно важно не упустить момент суперинфекции, клинико-лабораторные критерии которой нами детально разработаны, и своевременно произвести смену антибактериальных препаратов. При подборе антибиотиков следует учитывать, что инициатором суперинфекции при ОГДП чаще всего является грамотрицательная микрофлора. Более точное назначение антибиотиков производится после получения бактериологических анализов.
Следует подчеркнуть, что игнорирование признаков суперинфекции (температурная реакция, нарастание или возобновление проявлений токсикоза, отрицательная рентгенологическая динамика, более или менее выраженное усиление легочносердечной недостаточности, изменение характера отделяемого из плевральной полости, значительное повышение уровня IgM, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови, снижение прироста эозинофилов, снижение количества моноцитов) и соответствующей коррекции антибактериальной терапии повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания и часто приводит к затяжному или хроническому течению ОГДП.
Очень важным является вопрос об оптимальной продолжительности антибактериальной терапии. Наши исследования свидетельствуют, что неоправданно длительная антибактериальная терапия неблагоприятно влияет на иммунный ответ организма, угнетая фазу продукции IgG и IgA, что способствует тенденции к затяжному течению болезни. Установлено, что продолжительность антибактериальной терапии в наиболее оптимальном варианте не должна превышать период тяжелого состояния больного не более чем на 3—4 дня. Иными словами, антибиотики следует отменить вскоре после выхода больного из тяжелого состояния, не дожидаясь полной нормализации лабораторных показателей. В качестве критерия эффективности терапии может служить повышение уровня IgA в первые 2 нед заболевания. Продолжительность антибактериальной терапии при условии полного ее соответствия микробиологическим данным составляет 7—16 дней. В тех случаях, когда лечение антибиотиками вынужденно затягивается (длительный период тяжелого состояния), следует обратить особое внимание на систему АИР и усилить или скорригировать иммунотерапию.
Иммунотерапия детей с ОГДП строится исходя из состояния системы АИР. Наши исследования свидетельствуют о том, что у большинства детей с ОГДП грубых дефектов в системе гуморального иммунного ответа не наблюдается. Поэтому заместительная терапия гипериммунными препаратами требует осторожности. Как было показано нами ранее, чрезмерное увеличение объема пассивной иммунотерапии (более чем 5- кратное введение гипериммунных препаратов) приводит к более длительному течению заболевания, нарастанию периода тяжелого состояния. Это связано с угнетением синтеза собственных IgG, причем угнетение фазы продукции IgG пропорционально объему вводимых гипериммунных препаратов.
Исходя из этих обстоятельств, считаем целесообразным применение гипериммунных препаратов (гипериммунные плазмы, иммуноглобулины) только в остром периоде заболевания. Оптимальным объемом пассивной иммунотерапии следует считать не более чем 3—5-кратное введение гипериммунных препаратов в возрастных дозах. Для более точного проведения иммунокоррекции необходимы иммунологические исследования.
В связи с тем что у 75,8 % детей с ОГДП обнаружено снижение синтеза антител к этиологическому фактору (причем у 59,7 % из них отмечалась адекватная продукция иммуноглобулинов), всегда предпочтительнее применение специфических гипериммунных препаратов.
При выраженном угнетении синтеза иммуноглобулинов, подтвержденном лабораторными исследованиями, применяют гамма-глобулины и иммуноглобулины для внутривенного введения. Селективные (изолированные) дефекты гуморального иммунитета устраняют с помощью специальных препаратов иммуноглобулинов в зависимости от дефицита определенного класса иммуноглобулина. Для коррекции гуморального звена иммунитета применяют также В-активин — пептидный препарат, продуцируемый клетками костного мозга. 'Особенно В- активин эффективен при снижении синтеза антител.
Устранение нарушений фагоцитоза, имеющих ведущее значение в иммунопатогенезе ОГДП, осуществляется применением левамизола, диуцифона, пирогенала, продигиозана, пенток- сила, метилурацила, нуклеината натрия, дибазола, интерферона, лейкогена, аскорбиновой кислоты, витамина Е, переливанием свежей крови, лейкоцитной массы. Значительным эффектом стимуляции нейтрофильного фагоцитоза обладает известный тимомиметик тактивин.
Дефекты Т-системы иммунитета устраняют с помощью так называемых тимических факторов (тимозин, тималин, тимо- поэтин, тактивин и др.).
Стимуляцию неспецифической резистентное™ организма осуществляют дибазолом, зимозаном, препаратами интерферона, лизоцимом, переливанием нативной плазмы и свежей крови, облученной ультрафиолетовым излучением.