Общие принципы лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом


Антибактериальная терапия. Общие принципы антибактериальной терапии, изложенные в предыдущих главах, вполне приемлемы и для детей с ОГО. Однако необходимо учитывать, что в этиологии ОГО преобладает стафилококк (81,5 % случаев в начале заболевания), и назначать антибактериальные препараты следует соответствующего спектра чувствительности. Смена антибиотиков должна производиться на основании ан- тибиотикограммы. При отсутствии таковой необходимо иметь в виду, что в процессе заболевания увеличивается удельный вес грам отрицательной микрофлоры на фоне снижения частоты идентификации стафилококка из гнойного очага. Следует отметить, что, по данным других авторов, доминирующей микрофлорой при остеомиелите чаще являются грамотрицатель- ные микроорганизмы.
Другой особенностью ОГО, которую следует учитывать при планировании антибактериальной терапии, как показали наши исследования, является более замедленная элиминация этиологического фактора из гнойного очага по сравнению с другими формами ГСЗ. Поэтому антибактериальная терапия у таких больных должна быть более продолжительной, строго соответствовать результатам микробиологических исследований и сочетаться с местным введением антибиотиков (через дренаж, путем электрофореза, фонофореза). Адекватная антибактериальная терапия, способствующая полной элиминации инфекционного агента, является превентивным фактором, снижающим вероятность хронизации остеомиелитического процесса. Это обстоятельство находит подтверждение в исследованиях других авторов [Walter A.M., HeilmeyerL., 1969].
Учитывая, что у 71,9 % больных с ОГО значительно угнетен антителогенез к этиологическому фактору (причем в 52,6 % случаев у них снижена продукция иммуноглобулинов), то значение антибактериальной терапии у таких больных чрезвычайно велико.
Составляя программу этиотропной терапии, мы всегда предполагаем наличие анаэробной микрофлоры в гнойном очаге и включаем в комплекс лечения соответствующие антибактериальные препараты.
Иммунотерапия также имеет некоторые особенности. Для больных с ОГО характерны более глубокие нарушения системы АИР организма, с чем связана у них более высокая вероятность генерализации воспалительного процесса и перехода его в хроническую форму. Поэтому от качества и своевременности иммунокоррекции во многом зависит прогноз заболевания. Идеальным вариантом для определения показаний к назначению тех или иных иммунопрепаратов является ориентация на результаты иммунологических исследований. Однако ряд выявленных нами закономерностей в иммунопатогенезе ОГО позволяет определить основные принципы иммунотерапии, предоставляющие возможность проводить целенаправленное лечение этих больных без иммунологического обследования.
Большое значение в иммунопатогенезе ОГО имеют дефекты гуморального звена иммунитета, поэтому объем заместительной терапии гипериммунными препаратами (специфическими плазмами, иммуноглобулинами, у-глобулинами) должен быть более значительным, чем у детей с другими формами ГСЗ. Мы рекомендуем вводить гипериммунные препараты из расчета 5—7 раз на курс лечения в возрастных дозах. Точнее потребность в заместительной иммунотерапии определяем на основании результатов иммунологических исследований. В связи с тем что у подавляющего большинства детей с ОГО наблюдаются низкие титры антител к этиологическому фактору, более целесообразно применение специфических иммунопрепаратов. Однако заместительная терапия неспецифическими гипериммунными препаратами также имеет определенную эффективность.
В программе иммунотерапии детей с ОГО обязательно предусматривается устранение дефектов нейтрофильного фагоцитоза — одного из постоянных признаков практически всех тяжелых форм ГСЗ. Важным компонентом иммунотерапии является компенсация дефицита таких факторов неспецифической резистентности организма, как гемолитический комплемент, лизоцим.
В патогенезе ОГО большое значение имеют дефекты Т-сис- темы иммунитета (снижение Т-РОК и Т-РОК-акт.), устранение которых является одной из важнейших лечебных мероприятий.

Рис. 8.13. Динамика некоторых показателей эндотоксикоза под влиянием дискретного плазмафереза у детей с острым гематогенным остеомиелитом.
Рис. 8.13. Динамика некоторых показателей эндотоксикоза под влиянием дискретного плазмафереза у детей с острым гематогенным остеомиелитом.
Детоксикационная терапия. Проводят ее по тем же основным принципам, что и при других формах ГСЗ. Важнейшим методом борьбы с эндотоксикозом является ДПА.
Эффективность ДПА исследована на примере 34 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с тяжелыми формами ОГО. У 17 из них имел место сепсис.
Показаниями к ДПА у детей с ОГО являются: 1) резко выраженный синдром эндогенного токсикоза; 2) генерализация гнойно-воспалительного процесса; 3) неэффективность ранее проводимого лечения; 4) высокая резистентность этиологического фактора к антибактериальным препаратам.
Перед проведением ДПА состояние наблюдаемых нами 15 детей было очень тяжелым, а 5 — тяжелым. Практически у всех детей отмечались признаки токсической энцефалопатии. Один ребенок находился в состоянии токсической мозговой комы. Динамика некоторых лабораторных показателей у детей с ОГО под влиянием ДПА и у больных группы сравнения представлены на рис. 8.13. Группу сравнения составили 30 больных, аналогичных по возрасту, тяжести состояния и проводимому лечению.
После ДПА отмечена более быстрая нормализация температуры тела и уменьшение лейкоцитоза. У этих больных наблюдалось относительно быстрое снижение ЛИИ. Под влиянием ДПА сразу после 1-го сеанса у больных основной группы имело место резкое понижение токсичности плазмы (с 38,3+1,8 до 26,3+1,9 усл.ед.). У них отмечено уменьшение ЧСС на 21 %, повышение артериального давления до 97,6+1,6% от возрастной нормы, повышение ЦВД до 78,1+3,0 мм водн.ст., снижение частоты дыхания в 1 мин на 18 %.
Таким образом, ДПА является высокоэффективным способом борьбы с эндотоксикозом у детей с ОГО, способствующим быстрому выходу их из тяжелого состояния. Применять этот метод следует в количестве 1—2 сеансов при поступлении. При возобновлении эндотоксикоза показан повторный сеанс ДПА через 2—3 дня. При крайне выраженном синдроме интоксикации целесообразно применение ДПА в качестве предоперационной подготовки.
Благодаря применению ДПА у детей с тяжелыми формами ОГО нам удалось сократить сроки детоксикационной терапии с 10,8+1,3 до 7,4+0,8 дня, антибактериальной терапии — с 26,5+ + 1,3 до 22,1+1,6 дня, стационарного лечения — с 50,9+6,2 до 39,0+7,4 дня.
lt;4
а — динамика количества лейкоцитов; б — динамика токсичности плазмы; в — динамика ЛИИ; г — динамика температуры тела: I — первая группа, II — вто-
?
ая группа, А — до ДПА, Б — через сутки, В — на 3—5-е сутки, Г — 7-е сутки,
' — перед выпиской.

Источник: Цуман В.Г., Машков А.Е., «Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей.» 2005

А так же в разделе «Общие принципы лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом »