При эхографическом исследовании внутриорганные абсцес- , сы (печени и селезенки) лоцируются в виде образований ок- ¦',lt; руглой формы с четким, неровным, как бы "рваным" внутрен-
А
¦ ‘ ч*
Рис. 4.1. Продольное сканирование через межре- берные промежутки справа. Абсцесс VII сегмента печени размером 5,5x3,5x3 см. Четкий неровный внутренний контур, анэхогенное содержимое. Зона перифокально- го воспаления повышенной эхогенности.
ним контуром, что особенно хорошо видно при увеличении масштаба (рис. 4.1).
Внутренняя структура и эхогенность содержимого во многом зависят от флоры и давности существования абсцессов.
В раннем периоде, на стадии инфильтрации, лоцируется зона без четких контуров пониженной эхогенности со смазанной внутренней структурой. В дальнейшем зона превращается в образование, четко отграничиваясь от здоровых тканей. Эхогенность понижается. Структура становится неоднородной за счет мелких жидкостных включений. Это соответствует II стадии формирования абсцесса, названной В.А.Быковским "стадией пресептических изменений" [Быковский В.А. и др., 1994]. На первых двух стадиях возможно обратное развитие процесса при адекватной общей и антибактериальной терапии.
Динамика развития абсцессов выглядит следующим образом: в стадии экссудации возникают выраженные деструктивные изменения, что проявляется еще большим снижением эхогенности, неоднородностью структуры за счет тяжистых включений средней эхогенности или зернистых — высокой эхогенности. Мелкие жидкостные анэхогенные включения проявляют тенденцию к слиянию. Степень неоднородности зависит от соотношения жидкостного компонента и тканевого детрита в полости абсцесса. По периферии очага наблюдается зона перифокального воспаления в виде ободка от 2 до 16 мм толщиной, пониженной или повышенной эхогенности.
При преобладании жидкого гноя в полости абсцесса можно проследить эффекты усиления задней стенки, краевого ослабления эхосигнала и дистального усиления, которые характерны для жидкостных образований. В случае преобладания детрита

Рис. 4.2. Косое сканирование из правого подреберья. Абсцесс VI сегмента печени размером 3,4x4x3,3 см в стадии деструктивных изменений.
анэхогенные компоненты в полости абсцесса могут не визуализироваться. В этом случае эхографическое отображение полости гнойника может напоминать структуру печеночной ткани (рис. 4.2).
Достоверных различий соотношения экссудат/тканевый детрит в зависимости от давности существования абсцесса в стадии деструктивных изменений нами отмечено не было. В некоторых случаях внутри крупных полостей формируются соединительнотканные перегородки, делающие абсцессы многокамерными (рис. 4.3).
Диагностика абсцессов паренхиматозных органов брюшной полости у детей в послеоперационном периоде сводится к обнаружению очаговых образований в печени или селезенке. В абсолютном большинстве наблюдений абсцессы сопровождаются клинической картиной воспалительного процесса в брюшной полости. Печень и селезенка при соблюдении методики исследования доступны для УЗИ во всех отделах. Для более детального осмотра поддиафрагмальных отделов используют приемы "полипозиционности". Больные укладываются на правый или левый бок, руку запрокидывают вверх с небольшим сгибанием туловища. Выдох после глубокого вдоха увеличивает обзор.
Исследование проводят секторным датчиком по межребер- ным промежуткам по подмышечным линиям. При обнаруже-
Рис. 4.3. Продольное сканирование по передней подмышечной линии. Сформированный многокамерный абсцесс VIII сегмента печени. В полости лоцируется соединительнотканная перегородка.
нии патологического образования проводят топический диагноз для дифференцирования внутриорганных абсцессов с абсцессами брюшной полости (табл. 4.1).
Таблица 4.1
Дифференциальный диагноз абсцессов печени, селезенки и поддиа- фрагмальных абсцессов

Признаки	Абсцессы печени	Поддиафрагмальные
	и селезенки	абсцессы
Увеличение органа	Отмечается всегда	Редко встречается
Размер	Вариабелен	Вариабелен
Форма	Округлая	Серповидная
Структура	Неоднородная	Более однородна
Эхогенность	Низкая или средняя	Низкая
Контур	Четкий, неровный	Четкий, ровный, ги- перэхогенный
Изменения окру	Зона перифокального	Нет зоны перифо
жающих тканей	воспаления	кального воспаления
Рентгенологичес	Только при крупных га	Присутствует почти
кая семиотика	зосодержащих абсцессах всегда

Подпеченочные абсцессы чаще всего небольшого размера, округлой или полициклической формы, неоднородной структуры. Эхогенность их снижена. Контур четкий и неровный. Хорошо выражена капсула высокой эхогенности. Подпеченочные абсцессы чаще, чем внутрипеченочные, сопровождаются выпотом в правых отделах брюшной полости.
При подозрении на абсцессы селезенки (учитывая их редкость) в сомнительных случаях необходимо принимать во внимание, что УЗ-картины абсцесса селезенки и дна желудка сходны. Для этого УЗИ выполняют в динамике через 30 мин после обильного питья. В случаях, когда наполнение желудка бывает противопоказано, в желудочный зонд вводят 20,0 мл глюкозы. Диагноз уточняют по наличию или отсутствию передвижения вводимой жидкости в образовании.
Мелкие, до 15 мм в диаметре, абсцессы печени дифференцируют с септическими очагами. Последние отличают небольшой диаметр (до 10—15 мм), правильная форма, ровные, четкие контуры, однородная структура и несколько сниженная эхогенность, а также отсутствие эхогенной капсулы и зоны перифокального воспаления. Они могут быть единичными и множественными. Но главное их отличие от абсцессов печени заключается в быстроте появления и обратного развития при адекватной антибиотикотерапии. Мы наблюдали септические очаги в печени у 4 больных • — у 2 с сепсисом и абсцессами брюшной полости и у 2 с разлитым гнойным перитонитом. Ни в одном случае трансформации в абсцесс не произошло.
Из сопутствующих изменений у больных с внутриорганны- ми абсцессами отмечено: увеличение пораженного органа; закругление нижнего края печени; диффузное повышение эхогенности паренхимы печени; реактивное утолщение и повышение эхогенности стенки желчного пузыря; реактивный выпот в плевральной полости (у больных с абсцессами VII и VIII сегментов печени). У 1 ребенка лоцировались увеличенные лимфатические узлы по ходу воротной вены.
У первично неоперированных больных проводился дифференциальный диагноз между абсцессом и гематомой. УЗ-симп- томатика этих заболеваний очень схожа. При гематомах в зависимости от срока существования эхогенность содержимого варьирует от низкой до ее полного отсутствия, структура более однородна, отсутствует зона перифокального воспаления.
Чувствительность метода для внутриорганных абсцессов, по нашим данным, составила 95,5 %, точность — 97,2 %, прогностическое значение положительного результата — 95,5 %, прогностическое значение отрицательного результата •—98,1 %, эффективность метода УЗИ равнялась 96,9 %.