Влияние гипербарической оксигенации на течение воспалительного процесса при остром гематогенном остеомиелите


Высокая вероятность перехода ОГО в хроническую форму побуждает к поиску превентивных мероприятий, направленных на предотвращение хронизации остеомиелитического процесса. Существует ряд работ, указывающих на благоприятное влияние ГБО на течение воспалительного процесса в кости и снижение хронических форм заболевания. Однако остается не вполне изученным действие ГБО на различные факторы воспалительной реакции.
В настоящей работе обобщен опыт применения ГБО в комплексном лечении детей с остеомиелитом и на основании более глубоких исследований сделана попытка сформулировать определенную концепцию действия ГБО на воспалительный процесс.
С этой целью у 30 детей с ОГО (первая группа) проведено клинико-иммунологическое обследование в динамике: а) до начала лечения; б) после 1-го сеанса ГБО; в) после курса ГБО; г) при выздоровлении. Группа сравнения (вторая группа — 30 детей) обследована аналогично в сроки, соответствующие основной группе. Дети обеих групп поступили в МОНИКИ из различных ЦРБ Московской области в тяжелом или крайне тяжелом состоянии в среднем на 5—12-е сутки от начала заболевания. Ряд больных были оперированы в ЦРБ, в первые 2 сут болезни (первая группа — 16 детей, вторая — 14 детей) или в МОНИКИ (первая группа — 14 детей, вторая — 16 детей). Им произведена операция — остеоперфорация, санация и дренирование костномозгового канала и периостальной флегмоны. Из гнойного очага детей первой группы выделен стафилококк в 86 % случаев, а во второй — в 91 %. Обе группы больных вполне сопоставимы по возрастным и клинико-лечебным критериям.
Курс ГБО начинали после стабилизации общего состояния больных, ликвидации признаков пневмонии и снижения гипертермии до субфебрильных значений, в среднем на 7—15-е сутки от поступления. Каждому больному проведено от 7 до 10 сеансов ГБО. Каких-либо осложнений, связанных с применением ГБО, в обследованных группах не наблюдалось.
Сеансы ГБО проводились в одноместных лечебных кислородных барокамерах отечественного производства типа: ОКА- МТ, БЛ, БЛКС, "ЕНИСЕЙ", "ИРТЫШ". Режим работы: основной — 1,4—2,0 ата, оптимальным режимом для данных больных является 1,6—1,7 ата.
Компрессия и декомпрессия медленная (скорость 0,06 ати в 1 мин), длительность сеанса — 40—60 мин. Курс лечения 7—12 сеансов. Повторный курс проводился через 6—8 мес.
У детей первой группы отмечена относительно низкая общая продолжительность заболевания по сравнению с больными второй группы (соответственно 43,7+3,4 и 63,6+7,3 дня; t=2,5). Продолжительность периода тяжелого состояния достоверно не различалась в обеих группах больных. У детей первой группы быстрее нормализовалась температура тела (в среднем на 4 дня) и лейкоцитарная формула крови (в среднем на 8 дней). Кроме того, у них отмечено более благоприятное течение местного воспалительного процесса: на 3—4 дня раньше прекратилось гнойное отделяемое из раны (или по дренажу), в среднем на 4 дня быстрее произошло заживление раны. Среди детей первой группы в 2,5 раза реже наблюдалась деструкция костной ткани, в 4,5 раза меньше было больных со свищами — соответственно 2 (6,7 %) и 9 (30,0 %), в 6,5 раз меньше было случаев хронизации остеомиелитического процесса — соответственно 2 (6,7 %) и 13 (43,3 %). В первой группе патологический перелом имел место в одном случае (3,3 %), в то время как в группе сравнения — в 4 (13,3%).
Таким образом, дети, которым в комплексе лечебных мероприятий применялась ГБО, имели значительное преимущество перед группой сравнения по подавляющему большинству представленных выше показателей, характеризующих клиническое течение болезни.
Следует еще раз подчеркнуть, что в данные группы вошли дети только с тяжелым течением болезни (токсическая и сеп- тикопиемическая формы), исключая локальные формы. В связи с этим указанные показатели являются относительно высокими и частота хронических форм несколько выше, чем в общей популяции больных с ОГО.
На рис. 8.14 приведены результаты исследования влияния ГБО на состав лейкограммы. Полученные данные свидетельствуют о том, что ГБО практически не влияет на общее количество лейкоцитов в периферической крови и на число сегментоядерных нейтрофилов. Однако после курса ГБО у детей первой группы отмечались достоверное снижение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов и тенденция к уменьшению их процентного содержания по сравнению с больными второй группы. Это соотношение, но в еще большей степени, сохранялось до конца заболевания. Такая динамика числа палочкоядерных нейтрофилов может быть связана либо с более активным их созреванием под действием ГБО, либо с более быстрой нормализацией формулы крови у больных первой группы. Следует отметить, что у детей группы сравнения в


Рис. 8.14. Динамика некоторых показателей лейкограммы под влиянием ГБО у детей с острым гематогенным остеомиелитом.
а — динамика количества лимфоцитов; б — динамика количества моноцитов; в — динамика количества эозинофилов: I — первая группа, II — вторая группа, А—до ГБО, Б — после сеанса ГБО, В — после курса ГБО, Г — выздоровление.
течение всего заболевания (за исключением одного случая) наблюдались относительно высокие абсолютные и процентные числа базофилов в периферической крови. Известно, что ба- зофильные гранулоциты содержат в своих гранулах практически весь гистамин крови и непосредственно участвуют в аллергических реакциях. Возможно, снижение количества базофилов у детей первой группы связано с десенсибилизирующим действием ГБО. В связи с тем что выброс гистамина базофи- лами способствует формированию экссудативной фазы воспаления [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990], то снижение количества этих клеток под действием ГБО может привести к падению активности воспалительного процесса.
Следовательно, одним из показаний к применению ГБО является чрезмерно выраженная (гиперергинеская) воспалительная реакция.
Противоположный эффект оказывает ГБО на содержание эозинофилов в периферической крови. Так, у детей первой группы уже после 1-го сеанса ГБО отмечался достоверный подъем процентного содержания эозинофилов и тенденция к увеличению абсолютного их количества. Однако к концу заболевания наблюдалось, наоборот, достоверное повышение количества эозинофилов в группе сравнения. Известно, что эо- зинофилы способствуют подавлению экссудативной фазы воспаления и продуцируют ряд ферментов, участвующих в образовании веществ, ограничивающих воспалительную реакцию [Серов В.В., Пауков B.C., 1995]. Поэтому умеренное повышение числа эозинофилов при воспалительных процессах считается благоприятным фактором. Эозинофилия наблюдается и при ряде аллергических заболеваний, в частности аутоиммунных.
Следовательно, подъем эозинофилов после применения ГБО является благоприятным фактором и это согласуется с динамикой клинических критериев у таких больных. Однако рост числа эозинофилов к концу заболевания у детей второй группы нельзя объяснить более благоприятным течением болезни. Вероятно, это объясняется или запоздалой эозинофи- лией, связанной с более отсроченным ограничением воспалительного процесса (в отличие от больных первой группы, где под влиянием ГБО этот процесс ускоряется), или присоединением аллергического компонента.
Как указывалось выше, эозинофилия в конце заболевания у детей с ОГО часто свидетельствует о хронизации воспалительного процесса. Тем более у детей второй группы число больных, у которых ОГО перешел в хроническую форму, достоверно превышает таковое в первой группе детей (соответственно 6,7 и 43,3 усл.%).
Увеличение процентного и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови, более быстрая его нормализация под влиянием ГБО у детей первой группы также свидетельствуют о хорошей динамике воспалительного процесса у этих больных.
У              детей второй группы отмечено достоверное повышение процентного и абсолютного количества моноцитов относительно больных первой группы. Возможно, на среднее количество моноцитов у детей второй группы влияет относительно высокая среди них частота хронизации остеомиелитического процесса, при котором моноцитоз встречается довольно часто.
Динамика содержания эритроцитов и гемоглобина в первой группе также более благоприятная, чем у больных, не получавших ГБО. У них наблюдалась более быстрая нормализация гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.
Более выраженное снижение СОЭ под влиянием ГБО также указывает на ее благоприятное воздействие на воспалительный процесс.
Таким образом, реакция показателей периферической крови на воздействие ГБО является свидетельством модулирующего ее эффекта на воспалительный процесс. Снижение количества базофилов крови на фоне роста числа эозинофилов и лимфоцитов под влиянием ГБО, вероятно, связано с сокращением сосудисто-экссудативной фазы воспаления и интенсификации пролиферативной фазы.
Для более полной характеристики воздействия ГБО на инфекционный процесс в обеих группах детей изучены некоторые показатели системы АИР.
Результаты исследования динамики иммуноглобулинов свидетельствуют о стимулирующем эффекте ГБО на синтез IgG, который проявляется уже после 1-го сеанса. После курса ГБО сохранялся достоверно более высокий уровень IgG у детей первой группы по сравнению с больными контрольной группы. И только к концу заболевания уровни IgG достоверно не различались по группам.
Синтез IgM также был значительно выше у детей первой группы, но в конце болезни это различие практически исчезло. Какого-либо влияния ГБО на продукцию IgA не обнаружено (рис. 8.15).
После курса ГБО отмечено значительное повышение концентрации гемолитического комплемента по сравнению с контрольной группой больных (соответственно 48,0+1,3 и 39,1+2,0; t=3,7).
Обращает на себя внимание значительный рост ФА и ФИ нейтрофилов после 1-го же сеанса ГБО, сохраняющийся на протяжении всего курса лечения.
Количество Т-РОК в исходном состоянии имело тенденцию к более высоким показателям у детей группы сравнения (29,8+
+ 1,0 и 35,1+2,7 %; t=l,8). Однако после 1-го сеанса ГБО число Т-РОК значительно возросло (51,1 + 2,7%), в то время как у детей второй группы, наоборот, их количество снизилось до 25,3+1,5 %. После курса ГБО количество Т-РОК оставалось достоверно выше, чем в группе сравнения (соответственно 46,6+3,2 и 35,6+2,6 %; t=2,7). При этом у детей второй группы число Т-РОК было практически на исходном уровне.
Кроме того, у больных первой группы имел место более выраженный прирост количества Т-активных лимфоцитов, причем достоверное различие этих показателей по группам обнаружено сразу после 1-го сеанса ГБО. Вместе с тем стимулирующего влияния ГБО на количество В-РОК не отмечено. Наоборот, в конце курса лечения количество В-РОК у детей первой группы было несколько меньше, чем в группе сравнения, — соответственно 18,8+2,1 и 25,1 + 3,4% (рис. 8.16).
Под влиянием ГБО у детей первой группы наблюдались
более высокие уровни лизоцима в сыворотке крови, сохраняющиеся до конца лечения.
Известно, что лизоцим, являясь важным компонентом системы АИР, помимо бактерицидного и бактериостатического действия, стимулирует нейтрофильный и макрофагальный фагоцитоз, синтез антител, а также повышает адгезивные свойства клеток, участвующих в различных реакциях [Бухарин О. В., Васильев И.В., 1974; Сохнин А.А., Черненко Е.Ф., 1984]. Следовательно, адекватное повышение уровня сывороточного лизоцима следует считать одним из благоприятных факторов воздействия ГБО на систему АИР.
Таким образом, полученные результаты исследований влияния ГБО на течение воспалительного процесса у детей с ОГО свидетельствуют о высокой ее эффективности. При этом значительно сокращается общая продолжительность заболевания, происходит более быстрое заживление местного гнойного очага. Раннее применение ГБО является превентивным мероприятием, направленным на снижение вероятности хронизации воспалительного процесса в костях.
. Исследование действия ГБО на показатели периферической крови и некоторые факторы системы АИР позволяет высказать
Рис. 8.16. Влияние ГБО на некоторые показатели системы АИР у детей с острым гематогенным остеомиелитом.
Рис. 8.16. Влияние ГБО на некоторые показатели системы АИР у детей с острым гематогенным остеомиелитом.
а — динамика Т-РОК; б — динамика ТРОК-акт.; в —динамика В-РОК; г —динамика лизоцима: I — первая группа, II — вторая группа, А — до ГБО, Б — после сеанса ГБО, В — после курса ГБО.
мнение о модулирующем влиянии ее на течение воспалительного процесса. Вероятно, это связано с сокращением сосудисто-экссудативной фазы воспаления, определяющей альтера- тивные и деструктивные процессы в очаге, и стимуляцией пролиферативной фазы, характеризующейся преобладанием репаративных реакций.
Следует подчеркнуть, что получен весьма отчетливый эффект стимуляции ГБО нейтрофильного фагоцитоза и Т-систе- мы иммунитета, являющихся основными звеньями иммуногенеза гнойно-деструктивных процессов в костях. Не менее важно и активирующее влияние ГБО на гуморальное звено иммунитета, особенно на синтез IgG.
Следовательно, ГБО можно применять в качестве иммуномодулирующего фактора, особенно при дефицитах Т-системы иммунитета и нейтрофильного фагоцитоза.

Источник: Цуман В.Г., Машков А.Е., «Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей.» 2005

А так же в разделе «Влияние гипербарической оксигенации на течение воспалительного процесса при остром гематогенном остеомиелите »